結(jié)核性與非特異性縮窄性心包炎53例臨床特征分析

李 彪， 陳范才， 賀 丹， 曹理言， 嚴(yán)新光， 曾唐怡， 謝和賓

縮窄性心包炎是臨床常見的慢性心包疾病，可出現(xiàn)發(fā)熱、活動(dòng)后心悸、氣促、下肢浮腫、胸水、腹水等臨床表現(xiàn)，影響生活質(zhì)量。由于心包活檢受到限制，術(shù)前常難以明確病因診斷，指導(dǎo)治療。本研究回顧性分析南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院2012年11月－2019年5月行心包切除術(shù)的縮窄性心包炎患者的臨床資料，探討結(jié)核性與非特異性縮窄性心包炎的臨床特征，以提高臨床診斷水 平。

1 材料與方法

1.1 一般資料及臨床檢查結(jié)果

1.1.1 研究對(duì)象 2012年11月－2019年5月本院行心包切除術(shù)的縮窄性心包炎患者53例，其中男36例、女17例，年齡16～73歲，平均（51.5±13.1）歲，病程1個(gè)月～12年（中位數(shù)3個(gè)月）。依據(jù)心包病理檢查結(jié)果分為：結(jié)核性縮窄性心包炎組42例，同時(shí)合并肺結(jié)核29例，該42例患者術(shù)前臨床診斷考慮心包結(jié)核感染，術(shù)后病理診斷均符合心包結(jié)核改變；非特異性縮窄性心包炎組11例，同時(shí)合并肺結(jié)核3例，該11例患者術(shù)前臨床診斷考慮心包結(jié)核感染8例、病毒感染3例，術(shù)后病理診斷均為非特異性心包炎癥改變，故更正臨床診斷為非特異性縮窄性心包炎?；颊吲R床表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促41例，咳嗽22例，浮腫21例，腹脹3例，胸水49例，腹水20例，胸腹水并存20例。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 縮窄性心包炎診斷依據(jù)文獻(xiàn) [1]，有慢性體循環(huán)淤血和低心排表現(xiàn)，并伴有以下特征中的2條：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)和病理證實(shí)心包縮窄；②影像學(xué)檢查有明確心包增厚或鈣化。

結(jié)核性心包炎診斷依據(jù)文獻(xiàn) [2]，具備心包炎的臨床表現(xiàn)，且具備手術(shù)后病理診斷證實(shí)為心包結(jié)核。非特異性心包炎診斷依據(jù)：具有心包炎的臨床表現(xiàn)，臨床檢驗(yàn)無明確病原體感染依據(jù)，且手術(shù)后病理診斷為非特異性心包炎癥改變。病理檢查結(jié)核性心包炎特征表現(xiàn)有：結(jié)核增殖性肉芽腫形成或干酪樣改變、上皮樣肉芽腫、單核巨細(xì)胞等病理特征[3]。非特異性心包炎病理改變有慢性炎癥、纖維結(jié)締組織增生、玻璃樣改變、小血管增生、纖維素滲出或沉積、淋巴細(xì)胞或白細(xì)胞浸潤(rùn)等病理特征。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組病例診斷符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并尿毒癥、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織疾病、惡性心包疾病、免疫功能低下或缺陷患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方法

結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)，采用PPD注射液（北京祥瑞生物制品公司），皮內(nèi)注射 2 U，48～72 h以后觀察皮膚硬結(jié)大小，以3～5 mm作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，10～14 mm為中度陽性，≥15 mm或局部水泡為強(qiáng)陽性。結(jié)核抗體試劑盒購自濰坊市康華生物技術(shù)有限公司，結(jié)核抗體IgM采用酶聯(lián)免疫法，采用聚苯乙烯反應(yīng)板條固相吸附結(jié)核分枝桿菌抗原，形成抗原-抗體復(fù)合物，再與酶標(biāo)記的二抗形成抗原-抗體-抗抗體復(fù)合物，并結(jié)合在微孔壁表面，通過底物作用顯色；結(jié)核抗體IgG采用膠體金法，該試劑盒原理是以結(jié)核分枝桿菌特異性外膜成分脂阿拉伯甘露糖-B（LAM）為標(biāo)記抗原，點(diǎn)樣并固化在硝酸纖維素膜上，膜上的標(biāo)記抗原捕獲人血清中的結(jié)核分枝桿菌抗體，被捕獲的結(jié)核IgG抗體可特異性結(jié)合葡萄球菌A蛋白膠體金綴合物標(biāo)記呈色，形成紅色斑點(diǎn)。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)試劑盒為英國(guó)原裝進(jìn)口試劑（OXFORD Immunotec，UK），是應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)測(cè)定產(chǎn)生腫瘤壞死因子（INF）-γ的T細(xì)胞個(gè)數(shù)，實(shí)驗(yàn)操作過程及結(jié)果判讀均按照結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行，準(zhǔn)確記錄每個(gè)檢測(cè)樣本檢測(cè)試驗(yàn)結(jié)果中EAST-6抗原孔、CFP-10抗原孔的具體斑點(diǎn)數(shù)值；根據(jù)抗原EAST-6和/或抗原CFP-10孔的反應(yīng)判斷結(jié)果，陽性結(jié)果參照以下兩條標(biāo)準(zhǔn)中的任意一條：①空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)時(shí)，（抗原EAST-6或抗原CFP-10孔的斑點(diǎn)數(shù)）-（空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）≥6；②空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為6～10個(gè)時(shí)，（抗原EAST-6或抗原CFP-10孔的斑點(diǎn)數(shù)）≥2×（空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）。

1.3 特殊檢查方法

患者均行X線胸片、胸部CT、心臟彩超檢查，其中X線胸片報(bào)告：心影增大51例；胸部CT報(bào)告：心包增厚53例[平均（9.45±8.60）mm]、心包積液53例，并根據(jù)肺部病變影像學(xué)特征，診斷繼發(fā)性肺結(jié)核活動(dòng)期或穩(wěn)定期；心臟彩超報(bào)告：心包增厚53例[平均（7.53±4.96）mm]，并根據(jù)多普勒超聲檢測(cè)心室舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥峰）及心室舒張晚期最大血流速度（A峰），以E/A比值＜1作為心室舒張功能不全指標(biāo)。

1.4 治療

患者行心包剝離術(shù)前給予適當(dāng)強(qiáng)心、利尿、支持治療，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)心包增厚，術(shù)中心包剝離范圍上至主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈根部，下至膈面，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)，術(shù)后常規(guī)使用強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物、維持水和電解質(zhì)平衡，嚴(yán)格控制輸液量，術(shù)后1周復(fù)查心臟彩超。確診為結(jié)核病患者，抗結(jié)核治療9～12 個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核性與非特異性縮窄性心包炎臨床資料比 較

結(jié)核性縮窄性心包炎的患者多為男性、年齡較大、病程較短、病程中發(fā)熱常見、并且可能伴有結(jié)核中毒癥狀、合并肺/其他部位結(jié)核活動(dòng)，與非特異性縮窄性心包炎比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而合并多漿膜腔積液兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 結(jié)核性縮窄性心包炎組與非特異性縮窄性心包炎組臨床資料比較Table 1 Clinical data with constrictive pericarditis in tuberculosis and nonspecific clinical data

2.2 結(jié)核性與非特異性縮窄性心包炎有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果比較

PPD皮試陽性、結(jié)核抗體IgG陽性、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽性、心包積液腺苷脫氨酶（ADA）＞40 U/L、心臟超聲E/A比值＜1，在結(jié)核性縮窄性心包炎組更常見，與非特異性縮窄性心包炎組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而結(jié)核抗體IgM陽性、紅細(xì)胞沉降率＞15 mm/1 h、C 反應(yīng)蛋白＞8.0 mg/L，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 結(jié)核性縮窄性心包炎組與非特異性縮窄性心包炎組結(jié)核有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果比較Table 2 Laboratory test results in patients with tuberculous or nonspecific constrictive pericarditis

2.3 結(jié)核性與非特異性縮窄性心包炎臨床療效比較

兩組病例術(shù)后癥狀改善共46例（86.8%，46/53），其中結(jié)核性縮窄性心包炎組36例（85.7%，36/42），非特異性縮窄性心包炎組10例（90.9%，10/11）；術(shù)后死亡7例（13.2%，7/53），其中結(jié)核性縮窄性心包炎組6例（14.3%，6/42），非特異性縮窄性心包炎組1例（9.1%，1/11）。死亡原因：結(jié)核性縮窄性心包炎組1例因術(shù)中松解下腔靜脈縮窄環(huán)時(shí)致下腔靜脈入口撕裂大出血，出血性休克，5例因術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排綜合征、肺部感染，均經(jīng)搶救無效而死亡；非特異性縮窄性心包炎組1例因術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排綜合征、肺部感染，經(jīng)搶救無效死亡，兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 結(jié)核性縮窄性心包炎組與非特異性縮窄性心包炎組臨床療效比較Table 3 Patient outcomes of tuberculous and nonspecific constrictive pericarditis

3 討論

縮窄性心包炎在我國(guó)心臟住院患者中并不少見，結(jié)核分枝桿菌感染仍然是最常見原因[3]，在西方國(guó)家，放射和心臟術(shù)后是其主要因素[4]。本研究53例縮窄性心包炎中，結(jié)核性占79.25%，非特異性占20.75%，說明本院近6年縮窄性心包炎病因構(gòu)成以結(jié)核分枝桿菌感染為主。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性縮窄性心包炎的臨床和檢驗(yàn)特點(diǎn)包括：男性患者、均值年齡約53歲、病程中有發(fā)熱史、有結(jié)核中毒癥狀、合并肺/其他部位結(jié)核活動(dòng)、PPD皮試陽性、結(jié)核抗體IgG陽性、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽性、心包積液ADA＞40 U/L，具備這些特征應(yīng)首先考慮結(jié)核感染所致；非特異性縮窄性心包炎的臨床和檢驗(yàn)特征包括：女性患者、均值年齡約44歲、心室舒張功能不全（心臟超聲E/A比值＜1）、無結(jié)核中毒癥狀、心包積液ADA≤40 U/L、無其他結(jié)核相關(guān)臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)結(jié)果陽性率低，這些患者應(yīng)首先考慮非特異性感染所致。其中發(fā)熱史、PPD皮試陽性、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽性、心包積液ADA＞40 U/ L四項(xiàng)（P＜0.01），對(duì)診斷結(jié)核性縮窄性心包炎的意義更大。

結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)項(xiàng)目是2005年以后FDA批準(zhǔn)的輔助診斷潛伏期結(jié)核分枝桿菌感染和活動(dòng)性結(jié)核病的檢驗(yàn)方法[5]，采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)檢測(cè)EAST-6和CFP-10兩個(gè)抗原刺激INF-γ的釋放。本研究42例結(jié)核性縮窄性心包炎患者中，23例結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果均為陽性，據(jù)此，建議對(duì)病因未明確的縮窄性心包炎患者，需要完善結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)，協(xié)助診斷心包結(jié)核感染。另一項(xiàng)心室舒張功能不全（心臟超聲E/A比值＜1），在縮窄性心包炎病變時(shí)可以出現(xiàn)，兩組比較結(jié)果提示，非特異性縮窄性心包炎患者出現(xiàn)這種改變更多，對(duì)此結(jié)果本病例資料有限，需要以后有更多的臨床病例資料進(jìn)一步證實(shí)。

根據(jù)表3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，結(jié)核性與非特異性縮窄性心包炎患者行心包剝離手術(shù)治療以后，46例患者（86.8%）的心功能和臨床癥狀得到改善，或可表明心包剝離手術(shù)是目前臨床有效的縮窄性心包炎治療方法；兩組病例手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡7例，死亡率13.2%，與其他報(bào)道5.6%～19%死亡率相似[6]。

總之，縮窄性心包炎病因常難以明確，結(jié)核性心包感染應(yīng)予首先考慮。臨床醫(yī)師應(yīng)重視發(fā)熱史、結(jié)核中毒癥狀等病史采集，同時(shí)更應(yīng)重視完善PPD皮試、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、心包積液ADA等結(jié)核相關(guān)檢查項(xiàng)目，以提高臨床診治水平。