南通市長期護理保險制度的現(xiàn)實困境與優(yōu)化路徑

倪培凡

摘要：隨著全球人口老齡化趨勢進(jìn)一步深化，老齡化開始向高齡化演變，失能、失智群體的長期護理需求也將不斷提升。文章立足于我國長期護理保險制度政策背景下，列舉出南通市在長期護理保險構(gòu)建過程中有關(guān)護理與醫(yī)療服務(wù)銜接、失能人員護理服務(wù)預(yù)防化以及評判標(biāo)準(zhǔn)各方面存在的現(xiàn)實困境，吸取日本有關(guān)經(jīng)驗，最終提出南通應(yīng)盡快加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合銜接力度、提高失能人員護理服務(wù)預(yù)防化意識等措施，進(jìn)而推動南通長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展進(jìn)程。

Abstract： With the further deepening of the global population aging trend， aging has begun to evolve towards aging of the aged， and the long-term care needs of disabled and demented groups will continue to increase. Based on the policy background of China's long-term care insurance system， the article lists the practical dilemmas in the connection between nursing and medical services， the prevention of nursing services for disabled persons and the evaluation criteria in the construction of long-term care insurance in Nantong City. Based on experience， it is finally proposed that Nantong should strengthen the integration of medical and nursing care as soon as possible， and increase the awareness of the prevention of nursing services for disabled people， and then promote the sustainable development of Nantong's long-term care insurance system.

關(guān)鍵詞：長期護理保險;護理服務(wù)預(yù)防化;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合銜接

Key words： long-term care insurance;prevention of nursing services;integration of medical and nursing care

中圖分類號：C913.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-4311（2020）19-0253-03

0 ?引言

據(jù)統(tǒng)計預(yù)計2050年，60歲以上老人將達(dá)到4.83億，占總?cè)丝诘?4.1%，對于高齡老人而言，失能率至少達(dá)到30%以上。從20世紀(jì)90年代末開始，我國養(yǎng)老保險體系和醫(yī)療保險體系建設(shè)逐步完善，但長期護理保險體系的建設(shè)始終未受到足夠重視。隨著19世紀(jì)70年代計劃生育政策的限制，我國家庭規(guī)模呈逐漸縮小態(tài)勢，傳統(tǒng)家庭式養(yǎng)老和護理模式都難以延續(xù)下去。江蘇省南通市作為首批長期護理保險制度試點城市之一，試點運行中由于現(xiàn)實困境導(dǎo)致發(fā)展尚不完善，因此可基于日本長期護理保險中的具體制度經(jīng)驗供南通市加以運用，從而推動該市長期護理保險制度的推廣。

近年來，我國多名學(xué)者基于試點先行背景下對長期護理保險制度進(jìn)行多方探討。戴衛(wèi)東（2017）對試點城市的籌資主體、保險覆蓋對象等具體內(nèi)容進(jìn)行剖析，提出需探索屬于“中國方案”的長期護理保險[1]。王群、湯未（2018）專門針對在長期護理保險制度運行過程中的具體問題：服務(wù)項目清單進(jìn)行研究，提出具體優(yōu)化路徑，從而促進(jìn)服務(wù)項目清單的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化[2]。崔立君、李洋（2018）以多國長期護理保險制度為切入點，系統(tǒng)梳理相關(guān)經(jīng)驗，進(jìn)而總結(jié)該制度可持續(xù)性發(fā)展的政策建議[3]。李運華、劉亞南（2019）采用CLHLS2014經(jīng)驗證據(jù)對城鎮(zhèn)失能老人子女照料的影響因素進(jìn)行二元Logistic定量分析，總結(jié)緩解我國老人失能化現(xiàn)象的具體對策[4]。

通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，雖然我國諸多學(xué)者對長期護理保險制度有所研究，但尚不全面。當(dāng)前鮮有專門借鑒國外長期護理保險制度設(shè)計特點，對某特定試點城市長期護理保險發(fā)展問題進(jìn)行研究借鑒。因此，在剖析南通市長期護理保險運行中的現(xiàn)實困境之后，通過總結(jié)日本長期護理保險的經(jīng)驗優(yōu)勢，進(jìn)而為本國下一步全面推廣長期護理保險制度提出政策建議。

1 ?南通市長期護理保險的現(xiàn)實困境

1.1 制度介紹

南通市由于深度老齡化和勞動力凈流出等問題突顯，使得當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老問題尤其是失能老人的長期照護問題更為棘手。鑒于此，南通市率先開展試點工作于2016年1月1日起，在崇川區(qū)、港匣區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)正式推行基本照護保險制度。此外，該市首創(chuàng)的四家保險機構(gòu)共保模式和居家上門服務(wù)也成為其他試點城市學(xué)習(xí)的典范。

1.1.1 保險對象及保費繳納

南通市參保對象主要包括醫(yī)療保險中原有參保人員，遵循重度失能人員優(yōu)先享受，中度及以下人員逐步納入原則。保費繳納方面，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，保費繳納只需從個人醫(yī)療賬戶中自行劃轉(zhuǎn)，而參加居民基本醫(yī)療保險的人員，保費繳納需與居民基本醫(yī)療保險費用一同交付，企業(yè)無需再繳。對于特殊人群（未成年人、貧困人員及社會弱勢群體等）符合條件者保費均由政府全額補助，個人無需繳納[6]。

1.1.2 資金籌集

南通市長期護理保險的融資方式并不獨自依附于醫(yī)療保險，而是采取個人負(fù)擔(dān)、醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)、財政補貼等多方融資方式。每年繳納100元，個人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別繳納30元，政府繳納40元，并且接受來自社會福利公益金與慈善捐款。開創(chuàng)了除傳統(tǒng)養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五項保險之外不可或缺的“第六險種”形式[7]。總體籌集趨勢為逐步加大個人繳費與財政補貼占比，相應(yīng)減少從醫(yī)?；鹬械膿芸畋壤?。

1.1.3 護理服務(wù)內(nèi)容以及護理方案選擇

“南通模式”采用基本照護保險方式，照護內(nèi)容主要包括養(yǎng)老機構(gòu)、機構(gòu)定點照護服務(wù)和居家上門照護等。在待遇報銷方面，該比例不設(shè)起付線，符合條件人群除享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇之外，照護基金還可報銷費用的60%。為擴大居家照護服務(wù)范圍，南通市人社局增設(shè)租賃和購買失能人員輔助器具服務(wù)，并規(guī)定對重度失能人員及中度失能人員分別采取日限額20元和17元的補助。在護理方案選擇上，采取多種套餐式服務(wù)，失能人員可以根據(jù)自身需要，相應(yīng)的進(jìn)行自主選擇套餐內(nèi)服務(wù)內(nèi)容。

1.2 現(xiàn)實困境

1.2.1 護理與醫(yī)療服務(wù)銜接不緊密

南通市在長期護理保險制度發(fā)展階段雖努力加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合銜接力度，但養(yǎng)老機構(gòu)由于護理人員數(shù)量不足、專業(yè)醫(yī)療知識和經(jīng)費有限等困境，針對老年人群的護理服務(wù)仍以日常生活照料為主?，F(xiàn)階段，所存在的護理狀況是護工人員年齡較大，年齡多集中于45歲至55歲的城鎮(zhèn)退休人員或農(nóng)村人員，這類人員對于專業(yè)醫(yī)療知識的掌握大多不夠全面，薪酬較低致使青年人對該領(lǐng)域就業(yè)積極性不高，因而造成醫(yī)療與護理服務(wù)契合程度不夠的現(xiàn)象依舊存在。

1.2.2 失能人員護理服務(wù)的預(yù)防化意識薄弱

首先，2016年南通市作為長期護理保險的試點城市之一，開始實施的時間不長，對護理預(yù)防的認(rèn)識多停留于表面。其次，對心理層面的救治力度不夠，未對失能人員的身體及心理進(jìn)行等級劃分進(jìn)而采取分類精準(zhǔn)救治，并且國家和地方對于心理層面的救治多處于宣傳引導(dǎo)階段。再次，相應(yīng)配套設(shè)施尚不齊全，對重度失能人員及中度失能人員等特殊人群的救助也多停留于護理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

1.2.3 評判長期護理保險的等級標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

南通市對于失能人員的認(rèn)定主要是借鑒國際認(rèn)證的“Barthel指數(shù)評定量表”，但在評分區(qū)間上南通市與國際慣例又存在差異，南通市對于評分低于40分的人員視為“重度失能”，評分區(qū)間在40-50分的人員被認(rèn)定為“中度失能”。但按國際標(biāo)準(zhǔn)評分，區(qū)間在40-70分的人員才應(yīng)被評為“中度失能”。之所以出現(xiàn)這種狀況，是因為南通市長期護理保險試點時間不長、失能評估機制尚未完善且缺少全國統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，加之南通市設(shè)置的參保對象目前僅限于市內(nèi)已參加醫(yī)療保險的人員，更不利于長期護理保險等級認(rèn)定。

2 ?日本長期護理保險制度的經(jīng)驗介紹

2.1 制度介紹

2.1.1 保險對象及保費繳納

日本長期護理保險采取強制模式，年滿40周歲及以上人群必須全部參保。其中65歲周歲以上人群被稱為“第一號被保險人”，40-64周歲人群被稱為“第二號被保險人”。如被保險人要享受護理保障，則需通過“申請—訪問調(diào)查—看護認(rèn)定審查會兩次判定—制定看護計劃”五個嚴(yán)格環(huán)節(jié)。在保費繳納方面，依據(jù)收入情況將“第一號被保險者”再細(xì)分為一到五個等級，每個等級在人員比例和保險費用設(shè)定上均有所不同。

2.1.2 資金籌集

日本長期護理保險體系的資金籌集來源于稅收繳費和保險金，采用現(xiàn)收現(xiàn)付制模式。稅收費用的分擔(dān)是由日本不同級別的行政單位：中央政府、都道府縣和市町村實行共同負(fù)擔(dān)方式。在機構(gòu)護理服務(wù)領(lǐng)域，稅收繳費比重分別為中央政府20%、都道府縣17.5%以及市町村12.5%。在機構(gòu)護理服務(wù)之外，稅收繳費比重采取中央政府擔(dān)負(fù)25%、都道府縣擔(dān)負(fù)12.5%和市町村擔(dān)負(fù)12.5%的模式。在保險金方面，第一號被保險人負(fù)擔(dān)比例為22%，保險繳費金額從養(yǎng)老金中直接扣除，第二號被保險人負(fù)擔(dān)比例為28%，保險繳費金額與醫(yī)療保險基金一同繳納。

2.1.3 護理服務(wù)內(nèi)容以及護理方案選擇

日本長期護理保險制度護理服務(wù)內(nèi)容涵蓋面較為廣泛，主要由三個部分組成：設(shè)施（或機構(gòu)）服務(wù)和居家服務(wù)等。在護理方案選擇上，日本為滿足不同層次人群的護理服務(wù)需求，護理機構(gòu)通過介護福祉士等國家級考試選拔專業(yè)護理經(jīng)理，護理經(jīng)理根據(jù)病患及家屬的需要，提供最佳護理服務(wù)方案。同時，病患和家屬也可對護理經(jīng)理業(yè)務(wù)能力進(jìn)行考量，當(dāng)服務(wù)不滿意時可不受時限限制提出更換要求。

2.2 優(yōu)勢借鑒

日本的諸多城市與我國南通市均屬于深度老齡化的典型地區(qū)，家庭小型化和空巢化現(xiàn)象嚴(yán)重，削弱了家庭護理能力。其次，文化背景與社會結(jié)構(gòu)相似。日本與我國都尊崇儒家文化并多以居家養(yǎng)老觀念為主。再次，經(jīng)濟基礎(chǔ)雄厚。日本2018年全年經(jīng)濟增長率為0.7%，自2012年以來連續(xù)7年實現(xiàn)穩(wěn)定增長，按照匯率計算，預(yù)計截止至2019年年底，GDP總量有望打破5萬億美元。2019年南通市統(tǒng)計核算生產(chǎn)總值達(dá)9383.5億元，同比去年上漲6.2%;人均GDP為12.83萬元，超出全省平均水平。由于日本諸多城市與南通市有許多相似之處，因此南通市在發(fā)展長期護理保險過程中可借鑒日本在該制度中的經(jīng)驗優(yōu)勢，具體如下：

2.2.1 有效的社區(qū)綜合護理服務(wù)體系建設(shè)

日本長期護理保險在改革過程中不斷強調(diào)要加強社區(qū)綜合護理服務(wù)體系建設(shè)。在都道府縣的大力支持下，市町村將護理機構(gòu)與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立起緊密互助關(guān)系，進(jìn)而有效銜接居家護理與醫(yī)療服務(wù)的一體化建設(shè)。通過二者的高度銜接，不僅增加了各地方社區(qū)的護理服務(wù)供給，而且在醫(yī)療技術(shù)的利用上也有所進(jìn)步。

2.2.2 完善的護理服務(wù)預(yù)防化措施

日本早在2005年的改革中就提出了“護理服務(wù)預(yù)防化”理念。強調(diào)在實行長期護理保險過程中，一是要注重老年人各種護理服務(wù)內(nèi)容的融資問題，保證其資金的可持續(xù)性;二是更加需要兼顧老年人心理和身體方面的健康自立，從而延長其健康狀態(tài);三是針對潛在可能轉(zhuǎn)化為被護理人員的老人，需將其設(shè)定為“需要支援”的服務(wù)層級，對符合該層級的老人予以護理預(yù)防，積極引導(dǎo)該層面的老人調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、適當(dāng)增強體育鍛煉和加強老年人自立健康意識等。

2.2.3 規(guī)范的長期護理保險評判標(biāo)準(zhǔn)

日本長期護理保險的等級判定較為明確且申請流程也更加精細(xì)化。日本政府以年齡劃分為依據(jù)，對符合參保條件的人員，在被審核具備長期護理保險待遇資格后，要求其必須參保。65周歲及以上的“第一號保險人”與40-64周歲的“第二號保險人”，將根據(jù)被保險人等級，支付不同數(shù)目的金額。當(dāng)被保險人提出要享有護理服務(wù)意愿時，被保險人要向有關(guān)部門提出申請，由專業(yè)人員對被保險人所要求的護理服務(wù)進(jìn)行等級判定，其中護理服務(wù)共有七個具體的判定等級標(biāo)準(zhǔn)，同時又對應(yīng)著七種不同級別的服務(wù)內(nèi)容和費用。

3 ?南通市長期護理保險的優(yōu)化路徑

3.1 加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合銜接力度

鑒于南通市專業(yè)照護人員不足和現(xiàn)有護理人員在醫(yī)學(xué)知識方面的欠缺，在借鑒日本社區(qū)綜合護理服務(wù)模式基礎(chǔ)上，加強醫(yī)療服務(wù)與護理服務(wù)的銜接力度。鼓勵增設(shè)社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)點，除對老年人進(jìn)行日常護理之外，增強護理人員的醫(yī)療服務(wù)知識，對該群體中的失能人員制定具有針對性的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)方案。想要最大限度的滿足多方需求，就更需制定高質(zhì)量、廣覆蓋、長效性、低成本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方案，并在服務(wù)模式、服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容上大膽創(chuàng)新，以此加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的銜接力度。

3.2 提高失能人員護理服務(wù)預(yù)防化意識

黨的十九大報告中明確提出將“健康中國”作為國家戰(zhàn)略任務(wù)，該理念也為南通市長期護理保險預(yù)防化指明道路，推動長期護理保險從“保失能”向“保健康”理念轉(zhuǎn)變。在資金上，需加強各方籌資機制，從而保障資金可持續(xù)發(fā)展;在制度上，可借鑒日本介護保險制度中所設(shè)立的照護經(jīng)理一職，探索設(shè)立南通市本土的社區(qū)照護服務(wù)經(jīng)理，進(jìn)一步提升照護服務(wù)經(jīng)理的經(jīng)辦能力。同時各社區(qū)照護經(jīng)理需負(fù)責(zé)本街道該類人群自立健康意識的宣傳工作，多組織戶外鍛煉和普及相關(guān)健康知識，可對參保人實行健身打卡，佩戴智能手環(huán)等方式監(jiān)測和預(yù)防該類人群的疾病狀況。

3.3 進(jìn)一步細(xì)化長期護理保險評判等級與審核

由于南通市運用“Barthel指數(shù)評定量表”對中度失能人員的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與國際標(biāo)準(zhǔn)不一致，因此如何合理評估、有效篩選失能人員等級將是經(jīng)辦機構(gòu)面臨的最大挑戰(zhàn)。國家要盡快統(tǒng)一各市“Barthel指數(shù)評定量表”判定標(biāo)準(zhǔn)，將失能人員等級評定進(jìn)一步細(xì)化。我國在借鑒日本先進(jìn)的老年人群護理評估體系和護理服務(wù)分級的同時，要將該國經(jīng)驗與我國實際情況相結(jié)合，建立全國統(tǒng)一規(guī)范的失能人員護理服務(wù)評估體系。同時，盡快健全第三方等級評定與監(jiān)督機構(gòu)，通過資深專家對評定等級、資格審核的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，進(jìn)而防止審核過程中不公行為的發(fā)生，最終確保參保人可切實享受到基本照護服務(wù)險待遇。

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