肘部穿支靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)體會(huì)

邵榮國

【摘要】近年來，由于血透技術(shù)的不斷發(fā)展，終末期腎病患者的生存率越來越高，但并發(fā)癥也越來越受關(guān)注，其中對(duì)血管通路的要求也相應(yīng)提高，而且隨著血液透析的時(shí)間延長，往往前臂血管條件就會(huì)不同程度的變差，還有糖尿病、高血壓患者血管內(nèi)壁增生等患者日趨增多，均可導(dǎo)致前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功。通過臨床17例肘部高位瘺，即穿支靜脈與肱動(dòng)脈吻合自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，經(jīng)術(shù)后觀察，其并發(fā)癥少，通暢成功率高，流量好的優(yōu)點(diǎn)，為血管通路的再建立提供了可靠的選擇。

【關(guān)鍵詞】肘部穿支靜脈;自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.13..02

首先，什么是穿支靜脈呢？通俗講，是肘部淺部靜脈血管網(wǎng)與深靜脈的交通支。（如圖1所示）

按照KDOQI指南，通常肘部高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，是指肘上肱動(dòng)脈與頭靜脈或貴要靜脈的吻合等等，而穿支靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是肘部穿支靜脈與肱動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈起始段的肘部高位動(dòng)靜脈吻合。穿支靜脈在正常狀況下沒有太大的臨床意義，但解剖位置相對(duì)恒定，可以在不破壞淺靜脈系統(tǒng)正常結(jié)構(gòu)的前提下，建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。自2015年12月以來，我院選擇性的開展了17例，其中男10例，女7例，年齡最小26歲，最大72歲，平均54.7歲，通過近3年的臨床觀察，平均28個(gè)月，通暢率值得肯定，并發(fā)竊血綜合征1例，經(jīng)指導(dǎo)鍛煉6個(gè)月好轉(zhuǎn)，1例因心梗死亡，1例并發(fā)腦溢血死亡，都因患者原有合并癥。15例至今情況良好，維持性血液透析流量好，未出現(xiàn)明顯狹窄、瘺失功等并發(fā)癥。符合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺“6S”原則[1]，成功率100%，優(yōu)良率94.1%。

1 具體方法

1.1 術(shù)前評(píng)估

包括全身狀況評(píng)估、心功能評(píng)估（內(nèi)瘺手術(shù)后，特別是高位內(nèi)瘺，距離心臟位置較近，動(dòng)脈血直接短路到靜脈內(nèi)，造成部分心排血量成為“無效勞動(dòng)”。換句話說，內(nèi)瘺手術(shù)后，心臟在正常排血量的同時(shí)要額外多輸出內(nèi)瘺的血流量。隨著內(nèi)瘺的成熟，內(nèi)瘺不斷受血流的沖擊，血管越來越粗，可能達(dá)到心排血量的40%。因此，造成心臟的高排血量負(fù)荷增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，有可能使原有的心力衰竭加重或者造成心力衰竭[2]。所以，心臟功能評(píng)估至關(guān)重要，直接影響手術(shù)效果和透析的成敗。），血管評(píng)估，詳細(xì)詢問患者既往病史，以往接受透析方式等等。

1.2 術(shù)前常規(guī)檢查

心、肺功能的測定、血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、傳染病檢測等等。要求肘部血管彩超常規(guī)探查，確定動(dòng)靜脈大致位置及方向，因?yàn)榇╈o脈位置相對(duì)較深，具有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能夠發(fā)現(xiàn)，并做好標(biāo)記。必要時(shí)可以采用血管造影，詳細(xì)了解血管的分布及走向、直徑，術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)方案。

1.3 熟練掌握肘部局部解剖知識(shí)

特別是肘前方肘窩處。了解可能出現(xiàn)的局部血管的變異。手術(shù)可能涉及的動(dòng)脈，深、淺靜脈，血管之間的常見連接，主要神經(jīng)及其走向，毗鄰關(guān)系，相關(guān)的肌肉及肌腱，筋膜等等。只有對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)解剖知識(shí)的全方位的了解，在手術(shù)過程中面對(duì)各種突發(fā)的情況，處理起來才可能游刃有余。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備，包括手術(shù)器械，血管吻合線等等

和患者及其家屬詳細(xì)溝通，告知手術(shù)方案，注意事項(xiàng)，讓其對(duì)手術(shù)具有充分的了解，征取患者的極力配合，具體到每一個(gè)細(xì)節(jié)，同時(shí)讓患者消除或減輕對(duì)手術(shù)的恐懼，心情放松至關(guān)重要。

1.5 患者取平臥位，手術(shù)側(cè)肢體外展

常規(guī)消毒，采用1%利多卡因，一般采取局部浸潤麻醉，必要時(shí)可以采用臂叢麻醉，不常規(guī)使用止血帶。

1.6 手術(shù)方法

通常我們?nèi)≈獠壳罢星锌诨蛘摺癝”切口，約6 cm，依次切開皮膚，皮下組織，保護(hù)好皮神經(jīng)，鉗夾、電凝或結(jié)扎出血點(diǎn)，顯露肘部淺筋膜上各條靜脈及肱二頭肌腱膜及其擴(kuò)張部，解剖游離淺靜脈，將頭靜脈，貴要靜脈，前臂正中靜脈周圍松解，并向前下尋找穿支靜脈，顯露與深靜脈匯合處，小心解剖松解并妥善保護(hù)，確定長度，切勿傷及，穿引絲線標(biāo)記。觸摸肱動(dòng)脈，切開肱二頭肌腱擴(kuò)張部，并做最大程度松解，以防術(shù)后卡壓。分離肱動(dòng)脈直至尺、橈動(dòng)脈起始部，近遠(yuǎn)端各穿引橡皮筋牽引，在穿支靜脈與深靜脈匯合處，距離深靜脈約3 mm處，離斷穿支靜脈，根據(jù)穿支靜脈的長度，保證無張力，無扭轉(zhuǎn)，端側(cè)吻合與肱動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈起始段，動(dòng)脈吻合口約4～6 mm，7號(hào)無損傷不可吸收絲線連續(xù)外翻縫合。檢查吻合效果，通暢性，并觸摸震顫及血管搏動(dòng)。檢查淺靜脈流出道有無卡壓，狹窄，必要時(shí)行擴(kuò)張，松解，全層縫合皮下組織及皮膚，置引流條，無菌敷料輕松包扎。如圖2：

2 術(shù)后處理

（1）囑患者平臥位，肢體抬高，避免繃帶或衣物過緊而限制肢體活動(dòng)，注意休息，積極處理原發(fā)病，不常規(guī)使用抗生素。

（2）手術(shù)側(cè)肢體手部輕微活動(dòng)，勿屈曲肘關(guān)節(jié)。入睡時(shí)不可偏向造瘺側(cè)，不可壓迫造瘺側(cè)，避免新瘺內(nèi)血液淤滯發(fā)生栓塞。嚴(yán)密觀察傷口敷料及肢體腫脹情況，定期檢查血管通暢情況，傷口隔日換藥，拔出引流條，禁止在該側(cè)做輸液、輸血和測量血壓等。

（3）三天后在?？漆t(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，行功能鍛煉。傷口2周拆線，逐步加強(qiáng)?？棋憻?，據(jù)臨床觀察，靜脈動(dòng)脈化時(shí)間約6-8周。

3 體 會(huì)

目前由于前臂血管條件差，糖尿病，高血壓血管內(nèi)壁增生等患者日趨增多，原前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功現(xiàn)象屢見不鮮，按照KDOQI指南通常選擇肘部高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，即肘上肱動(dòng)脈與頭靜脈或貴要靜脈的吻合。

我院開展的肘部穿支靜脈高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有以下特點(diǎn)：

（1）手術(shù)創(chuàng)傷較小，不影響正常的淺、深靜脈系統(tǒng)，利用較為恒定的穿支靜脈建立內(nèi)瘺，據(jù)3年臨床觀察，未出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤和心力衰竭等，一例出現(xiàn)竊血綜合征，表現(xiàn)為手指麻木，輕微疼痛，經(jīng)?？浦笇?dǎo)，6個(gè)月后緩解，現(xiàn)運(yùn)用良好。

（2）手術(shù)成功率、通暢率高，透析流量理想，完全滿足臨床需要，靜脈動(dòng)脈化時(shí)間較短，平均6周，最短的4周;

（3）用于血透穿刺的靜脈路徑更長，如果血管充盈良好，頭靜脈，貴要靜脈，前臂正中靜脈都可以作為穿刺點(diǎn)，給血透治療更多穿刺部位選擇。

（4）若吻合口發(fā)生閉塞，則還可以行肘部其他血管高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和肘部人造血管內(nèi)瘺，為將來血管通路手術(shù)保留更多血管資源。

4 結(jié) 論

綜上所述，肘部穿支靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在原前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的情況下，作為血液維持性透析血管通路的建立上是不錯(cuò)的選擇。目前認(rèn)為具有血流量好，通暢率高，使用時(shí)間長，穿刺選擇性大，并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 透析用血管通路建立手冊，郁正亞等主編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.7，ISBN 978-7-15811-4，25.

[2] 臨床血液凈化學(xué)理論與實(shí)踐/劉子棟主編.-北京：人民軍醫(yī)出版社，2017.1，ISBN，978-5091-8808-8.