兩種不同腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤患者的效果對比

楊曦　劉建家　賴香茂

【摘要】 目的：探究腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放腎部分切除術(shù)在復(fù)雜性腎腫瘤中應(yīng)用效果和安全性。方法：選擇2017年1月-2019年12月于本院泌尿外科住院治療的復(fù)雜性腎腫瘤患者60例，利用隨機數(shù)字表法將其分為研究組（30例）和對照組（30例）。對照組采用開放腎部分切除術(shù)，研究組采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腎動脈阻斷時間、引流時間、開始進食時間、腸道恢復(fù)時間、住院天數(shù)、腎功能指標以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），兩組的腎動脈阻斷時間和手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組引流時間、開始進食時間、腸道恢復(fù)時間、住院天數(shù)均短于對照組（P<0.05），研究組術(shù)后2、8、12 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05），同時研究組鎮(zhèn)痛藥物用量少于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后的Scr、Cys C、β2-MG水平均低于對照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對照組為6.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：與開放腎部分切除術(shù)相比，腹腔鏡腎部分切除術(shù)能夠縮短引流時間和胃腸功能恢復(fù)時間，改善術(shù)后疼痛和腎功能下降，且不增加并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡腎部分切除術(shù) 開放腎部分切除術(shù) 復(fù)雜性腎腫瘤

[Abstract] Objective： To investigate the effect and safety of laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy in complex renal tumors. Method： A total of sixty patients with complex renal tumors hospitalized in the department of urology from January 2017 to December 2019 were selected. They were divided into study group （n=30） and control group （n=30） by random number table method. The control group used partial open nephrectomy， and the study group used laparoscopic partial nephrectomy. The operation time， intraoperative blood loss， renal artery occlusion time， drainage time， food intake time， intestinal recovery time， length of hospital stay， renal function index and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group （P<0.05）， and there was no statistical differences in the renal artery occlusion time and the operation time between the two groups （P>0.05）. The drainage time， food intake time， intestinal recovery time， and length of hospital stay in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）， VAS scores at 2， 8 and 12 h after surgery in the study group were all lower than those in the control group （P<0.05）， at the same time， the amount of analgesic drugs in the study group was less than that in the control group （P<0.05）. The postoperative Scr， Cys C， and β2-MG levels of the study group were all lower than those of the control group （P<0.05）. The incidence of complications was 10.00% in the study group and 6.67% in the control group， the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Compared with open partial nephrectomy， laparoscopic partial nephrectomy can shorten the drainage time and the recovery time of gastrointestinal function， improve postoperative pain and decline in renal function without increasing complications.

[Key words] Laparoscopic partial nephrectomy Open partial nephrectomy Complex renal tumor

First-authors address： Qingyuan Peoples Hospital， Qingyuan 511518， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.005

全世界腎腫瘤年發(fā)病超過20萬例，約以每年2%的速度遞增，其中R.E.N.A.L.評分≥7分、解剖性或功能性孤立腎，且無局部或遠處轉(zhuǎn)移等臨床和生物學特征的局限性腎腫瘤被稱為復(fù)雜性腎腫瘤[1-2]。隨著保留腎單位手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴大，手術(shù)技術(shù)的完善和器械的發(fā)展，對于復(fù)雜性腎腫瘤實行保留腎單位成為可能。復(fù)雜性腎腫瘤被腎實質(zhì)包繞較深，位置分布靠近腎冠狀面中線，比較靠近腎集合系統(tǒng)，采用開放腎部分切除術(shù)操作空間大，解剖標志明確，保留腎單位的效果通常理想，但其創(chuàng)傷大、住院時間長，給患者造成較為劇烈的疼痛，不利于恢復(fù)[3]。經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡手術(shù)在治療腎腫瘤方面取得一定效果，尤其是對于T1期的局限性腎腫瘤，在保留部分腎功能的同時減輕術(shù)后疼痛，但應(yīng)用于復(fù)雜性腎腫瘤的效果暫無統(tǒng)一定論[4]。為探究腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤患者的效果進行本研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年12月于本院泌尿外科住院治療的復(fù)雜性腎腫瘤患者60例。（1）納入標準：①根據(jù)臨床癥狀、輔助檢查等確診為腎腫瘤;②R.E.N.A.L.評分≥7分，且臨床分期T1a～T1b[5];③無腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放腎部分切除術(shù)的手術(shù)禁忌證。（2）排除標準：①合并其他系統(tǒng)腫瘤或嚴重心、腦等器官功能障礙;②合并凝血功能障礙;③合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移;④意識障礙或合并精神疾病不能配合治療。利用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組30例。本研究已通過本院倫理委員會審核批準，符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》，所有研究對象均簽署研究知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均于治療前完善相關(guān)檢查檢驗，明確手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，由本院經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)師行保留腎單位手術(shù)。

1.2.1 對照組 采用開放腎部分切除術(shù)，常規(guī)全身麻醉后，患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，抬高腰橋。常規(guī)碘伏消毒后，鋪無菌洞巾，取12肋緣下作為手術(shù)入路，逐層分開皮下組織，充分暴露并分離腎周筋膜、腎周脂肪，游離腎血管和腎臟，暴露腎臟腫瘤，保留腎周脂肪組織。分離腎蒂后阻斷腎動脈，距離腫瘤0.5 cm處切開腎實質(zhì)，冷剪刀切除腎腫瘤與腎周脂肪。完整切除后仔細觀察大體標本，準確掌握切緣情況，V-lock倒刺可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面，對于缺損較大患者采用分層縫合并填塞止血紗布，后開放腎動脈血流。術(shù)野止血后，常規(guī)放置腎周引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 研究組 采用經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)，術(shù)前處理同對照組。沿12肋緣下行2.5 cm的縱向切口，鈍性分離腰背筋膜，置入充入800 mL空氣的可視氣囊擴張腹膜后間隙。10 mm穿刺套管置入腋后線肋緣下、5 mm穿刺套管置入腋前線肋緣下作為操作通道，10 mm穿刺套管（內(nèi)置腹腔鏡）放置于腋中線髂嵴上1 cm處，向后腹腔充入CO2，后腹腔壓力設(shè)置為12～15 mm Hg。參照術(shù)前檢查，逐層游離腎周筋膜和脂肪囊，充分暴露腫瘤，并保留腎腫瘤脂肪組織。游離腎動脈后阻斷血流，采用腹腔鏡冷剪刀距離腫瘤0.5 cm處切除腎腫瘤，并采用雙極電凝進行止血。采用腔內(nèi)縫合技術(shù)妥善處理并填壓紗布，開放腎動脈后觀察是否出現(xiàn)活動性出血，確定無活動性出血，去除標本后常規(guī)引流并關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標 （1）術(shù)中指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腎動脈阻斷時間。（2）術(shù)后指標：包括引流時間、開始進食時間、腸道恢復(fù)時間、住院天數(shù)，術(shù)后2、8、12 h疼痛視覺模擬評分（VAS），止痛藥的使用量。（3）腎功能相關(guān)指標：于術(shù)前和術(shù)后7 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，檢測肌酐（Scr）（正常范圍：苦味酸法40～133 μmol/L）、胱抑素-C（Cys C）（正常范圍：0.51～1.09 mg/L）、尿素氮（UREA）（正常范圍：3.57～7.14 mmol/L）、β2-微球蛋白（β2-MG）（正常范圍：2.4～2.7 mg/dL）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組中，男25例，女5例;年齡46～68歲，平均（55.48±5.74）歲;左腎腫瘤18例，右腎腫瘤12例;臨床分期：T1a期23例，T1b期7例;平均瘤體直徑（3.14±1.47）cm。

對照組中，男23例，女7例;年齡47～69歲，平均（55.56±5.84）歲;左腎腫瘤16例，右腎腫瘤14例;臨床分期：T1a期25例，T1b期5例;平均瘤體直徑（3.22±1.37）cm。兩組的性別、年齡、腫瘤位置、臨床分期、瘤體直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中相關(guān)指標比較 研究組術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），兩組的腎動脈阻斷時間和手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)指標比較 研究組引流時間、開始進食時間、腸道恢復(fù)時間、住院天數(shù)均短于對照組（P<0.05），研究組術(shù)后2、8、12 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05），研究組鎮(zhèn)痛藥物使用量少于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組腎功能相關(guān)指標比較 術(shù)后，研究組的Scr、Cys C、β2-MG水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組術(shù)后UREA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)1例腎臟活動性出血，1例尿漏，1例腎周少量出血，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（3/30）;對照組出現(xiàn)2例腎周少量出血，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.218，P>0.05）。

3 討論

腎癌是原發(fā)于腎臟的最常見惡性腫瘤，占腎腫瘤的80%～85%，占全身惡性腫瘤的2%～3%，手術(shù)切除是治療的主要方式[6-7]。伴隨技術(shù)和器械的進步，復(fù)雜性腎腫瘤手術(shù)向著更加微創(chuàng)的方向發(fā)展。開放腎部分切除術(shù)在腎癌中應(yīng)用廣泛，但是開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，同時有研究發(fā)現(xiàn)開放腎部分切除術(shù)后護理不當感染發(fā)生率高[8-9]。

經(jīng)后腹膜入路的保留腎單位手術(shù)是對于局限性腎腫瘤效果較好，能夠充分治療病灶，保留腎單元，避免術(shù)后長期透析，且微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥優(yōu)于開放性手術(shù)。有研究認為，腹腔鏡手術(shù)通過縮小手術(shù)切口與解剖范圍，減少對其他臟器的干擾，抑制機體產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激造成免疫失衡，有潛在的降低腫瘤復(fù)發(fā)和感染的可能[10-12]。

在本研究中，研究組術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），兩組的腎動脈阻斷時間和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明了經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)可減少術(shù)中出血，同時經(jīng)驗豐富的術(shù)者操作腹腔鏡并不延長手術(shù)時間和腎動脈阻斷時間。腹腔鏡是微創(chuàng)手術(shù)的一種，能夠減少患者不必要的創(chuàng)傷，而開放性手術(shù)為保證手術(shù)視野充分暴露，所需要的切口長度遠遠高于腹腔鏡手術(shù)，因此所造成的出血會增加。經(jīng)驗豐富的術(shù)者能夠熟練操作，因此不增加手術(shù)時間。趙行兵等[13]研究顯示，采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)能夠減少手術(shù)出血量，與開放性手術(shù)相比，出血減少約50 mL，而手術(shù)時間并不增加，與本研究相似。

本研究結(jié)果顯示，研究組引流時間、開始進食時間、腸道恢復(fù)時間、住院天數(shù)均短于對照組（P<0.05），研究組術(shù)后2、8、12 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05），同時研究組鎮(zhèn)痛藥物使用量少于對照組（P<0.05），說明了經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)利于復(fù)雜性腎腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)，降低住院時間，同時減少創(chuàng)傷帶來的術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛藥物的使用，主要在于腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，利于術(shù)后盡快恢復(fù)。相關(guān)研究認為經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡保留腎單位手術(shù)能夠在保證控瘤效果基礎(chǔ)上最大化降低患者機體損傷，加快恢復(fù)進程[14]。馬良等[15]研究發(fā)現(xiàn)，不同的手術(shù)方式中，開放性手術(shù)住院時間最長，術(shù)后引流量和引流時間較腹腔鏡腎部分切除術(shù)增加，與本研究具有一致性。

Scr、Cys C、UREA、β2-MG是反映腎臟功能的重要指標。其中Cys C能夠通過腎小球自由濾過，并于近曲小管重吸收，而腎臟是唯一能夠?qū)ρh(huán)系統(tǒng)中的Cys C進行清除的器官，因此Cys C升高代表腎臟功能下降，對于早期腎功能減退有重要預(yù)測作用[16-17]。本研究中，研究組術(shù)后的Scr、Cys C、β2-MG水平均低于對照組（P<0.05），兩組術(shù)后UREA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明了經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)保留腎功能的效果優(yōu)于開放性手術(shù)。腎部分切除后，機體接收到腎臟受損的信號，釋放大量中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白和Cys C，其水平與腎臟功能受損的程度呈正相關(guān)[18]，因此腹腔鏡腎部分切除術(shù)對于腎臟功能損傷的程度小，Cys C低于開放手術(shù)。唐超來[19]研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療孤立腎腫瘤，有利于患者術(shù)后腎功能的恢復(fù)，腎功能相關(guān)指標顯著低于開放性手術(shù)組。

本研究顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明了經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，其安全性能夠得到保障。張少杰等[20]研究認為，經(jīng)腹膜入路的腹腔鏡腎部分切除術(shù)后漏尿、血腫、切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），因此腹腔鏡腎部分切除術(shù)在腎腫瘤中應(yīng)用是安全的。

綜上所述，與開放腎部分切除術(shù)相比，腹腔鏡腎部分切除術(shù)能夠顯著改善復(fù)雜性腎腫瘤患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標，保留腎功能效果更好且不增加并發(fā)癥。

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（收稿日期：2020-04-09） （本文編輯：張爽）