焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)精神分裂癥緩解期患者治療依從性、生活質(zhì)量的影響

鄧少玲　江妙玲　謝翠芬

【摘要】 目的：探討焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)聯(lián)合認(rèn)知行為療法（CBT）對(duì)精神分裂癥緩解期患者治療依從性和生活質(zhì)量的影響。方法：選取2016年1月-2017年1月于本院精神科接受治療的104例精神分裂癥緩解期患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組52例。對(duì)照組給予CBT，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)。比較兩組干預(yù)前后精神癥狀、認(rèn)知功能、社會(huì)功能損害程度、生活質(zhì)量、治療依從性及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：干預(yù)后，兩組陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評(píng)分及陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）總分均低于干預(yù)前，且研究組陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀評(píng)分及PANSS總分均低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，兩組自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷（ITAQ）評(píng)分均高于干預(yù)前，而社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）評(píng)分均低于干預(yù)前（P<0.05）。干預(yù)后，研究組ITAQ評(píng)分高于對(duì)照組，而SDSS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，兩組心理社會(huì)、精力/動(dòng)機(jī)、癥狀/不良反應(yīng)評(píng)分和精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（SQLS）總分均低于干預(yù)前，且研究組心理社會(huì)、精力/動(dòng)機(jī)、癥狀/不良反應(yīng)評(píng)分和SQLS總分均低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，研究組治療依從性優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組復(fù)發(fā)率為28.85%明顯高于研究組的9.62%（P<0.05）。結(jié)論：焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)聯(lián)合CBT可顯著提高精神分裂癥緩解期患者依從性和生活質(zhì)量，緩解病情，改善患者認(rèn)知功能和社會(huì)損害功能，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 精神分裂癥 緩解期 焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo) 認(rèn)知行為療法

[Abstract] Objective： To explore the effects of focus solution health guidance combined with cognitive behavioral therapy （CBT） on treatment compliance and quality of life in patients with schizophrenia in remission period. Method： A total of 104 patients with schizophrenia in remission period treated in the department of psychiatry of our hospital from January 2016 to January 2017 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and research group， 52 cases in each group. The control group was given CBT， and the research group was given focus solution health guidance based on the control group. Mental symptoms， cognitive function， degree of impairment of social function， quality of life， treatment compliance and recurrence were compared between the two groups before and after intervention. Result： After intervention， positive symptoms， negative symptoms， general psychopathological score and the total score of positive and negative symptoms scale （PANSS） in the two groups were lower than those before intervention， and the scores of positive symptoms， negative symptoms and the total score of PANSS in the research group were lower than those in the control group （P<0.05）. After intervention， insight and treatment attitude questionnaire （ITAQ） scores in both groups were higher than those before intervention， and social disability screening schedule （SDSS） scores in both groups were lower than those before intervention （P<0.05）. After intervention， the ITAQ score of the research group was higher than that of the control group， while the SDSS score was lower than that of the control group （P<0.05）. After intervention， scores of psychosocial， energy/motivation， symptoms/adverse reactions and the total score of schizophrenia quality of life scale （SQLS） in the two groups were lower than those before intervention， and scores of psychosocial， energy/motivation， symptoms/adverse reactions and the total score of SQLS in the research group were lower than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the treatment compliance of the research group was better than that of the control group （P<0.05）. The recurrence rate in the control group was 28.85% significantly higher than 9.62% in the research group （P<0.05）. Conclusion： The focus solution health guidance combined with CBT can significantly improve the compliance and quality of life of patients with schizophrenics in remission period， alleviate the disease， improve the cognitive function and social damage function of patients， and reduce the risk of recurrence.

[Key words] Schizophrenia Remission period Focus solution health guidance Cognitive behavioral therapy

First-authors address： Guangzhou Huiai Hospital （Affiliated Brain Hospital of Guangzhou Medical University）， Guangzhou 510370， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.020

精神分裂癥是近年來(lái)在青壯年中發(fā)病率較高的一種重性精神疾病，具有慢性、持續(xù)性等顯著特征。發(fā)病時(shí)雖未造成明顯智力障礙，但病情的反復(fù)發(fā)作對(duì)患者身心健康形成重創(chuàng)，也對(duì)家庭和社會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響[1]。目前，精神分裂癥的臨床治療仍以藥物為主，大部分經(jīng)有效治療進(jìn)入緩解期的患者出院后的維持治療仍然較為關(guān)鍵。緩解期作為精神分裂癥患者病情恢復(fù)的重要階段，有效的康復(fù)干預(yù)有利于降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。且較長(zhǎng)的服藥期難以保證患者依從性，從而出現(xiàn)病情反復(fù)。研究指出，精神分裂癥療效改善的同時(shí)，認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的提高程度應(yīng)被重視[2-3]。認(rèn)知行為療法（CBT）是一種綜合心理治療技術(shù)，其將認(rèn)知療法和行為療法進(jìn)行整合，被廣泛應(yīng)用于抑郁、焦慮等類似譜系疾病的臨床治療中。焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)是一種國(guó)外研究學(xué)者提出的一種積極心理咨詢模式。本研究對(duì)本院精神分裂癥緩解期患者實(shí)施CBT和焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)聯(lián)合干預(yù)，分析對(duì)患者治療依從性和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年1月于本院精神科接受治療的104例精神分裂癥緩解期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];年齡18～55歲;簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）評(píng)分>35分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾病者;認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組52例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用CBT。（1）與患者建立信任關(guān)系，對(duì)患者生活興趣愛(ài)好表現(xiàn)出強(qiáng)烈認(rèn)同感，積極同患者進(jìn)行交流，并通過(guò)認(rèn)知重建等措施進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)。（2）強(qiáng)化教育，改善認(rèn)知，增加患者活動(dòng)能力，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，緩解壓力。為患者制定生活計(jì)劃表，提高患者生活常識(shí)認(rèn)知度。通過(guò)向患者講解用藥說(shuō)明，提高患者藥物治療理性認(rèn)識(shí)。（3）行為干預(yù)。通過(guò)正確的形式引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)自身癥狀，提高治療依從性。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)，（1）組建由醫(yī)師、護(hù)理人員和社區(qū)工作人員共同組成的健康指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。（2）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)院通知患者所在社區(qū)，為出院后病情穩(wěn)定的患者建立健康檔案，并客觀評(píng)估患者情況。了解患者及家庭對(duì)社區(qū)生活的日后需求，通過(guò)對(duì)話形式聚焦患者問(wèn)題、內(nèi)心感受和情緒。（3）為疾病治療構(gòu)建目標(biāo)，通過(guò)交流，了解患者及家屬對(duì)疾病的期望。通過(guò)預(yù)設(shè)的形式，讓患者思考并建立合理而具體的目標(biāo)。（4）例外探查，協(xié)助患者解決干擾病情恢復(fù)問(wèn)題。（5）利用健康指導(dǎo)鼓勵(lì)患者正向思考，協(xié)助患者識(shí)別和放大有益行為。對(duì)患者出現(xiàn)的正向變化給予正向反饋，認(rèn)同和贊美近期出現(xiàn)的有益改變。（6）數(shù)據(jù)化評(píng)價(jià)患者階段性的表現(xiàn)，通過(guò)量化數(shù)值描述患者問(wèn)題解決程度。完成評(píng)分后，對(duì)評(píng)定結(jié)果給予鼓勵(lì)為主，肯定患者近期進(jìn)步、行為改善和良好的維持狀態(tài)。對(duì)于評(píng)分過(guò)低的患者，要與患者及家屬共同商討原因和解決方案。尋找負(fù)面因素，更新焦點(diǎn)目標(biāo)，避免惡性循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組精神癥狀。干預(yù)前后采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)估兩組精神癥狀，該量表包含陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理三個(gè)量表，共30個(gè)項(xiàng)目，采用1～7分級(jí)評(píng)分，總分210分，分值越高代表精神癥狀越嚴(yán)重。（2）比較兩組認(rèn)知功能。干預(yù)前后采用自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷（ITAQ）評(píng)價(jià)兩組對(duì)疾病的認(rèn)知和用藥態(tài)度，該問(wèn)卷包括11個(gè)項(xiàng)目，0分：沒(méi)有認(rèn)識(shí)，1分：部分認(rèn)識(shí)，2分：完全認(rèn)識(shí)，總分22分，分值越高認(rèn)知功能越高。（3）比較兩組社會(huì)功能損害程度。采用社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）評(píng)價(jià)兩組社會(huì)功能損害程度，該量表包括職業(yè)和工作、父母職能、婚姻職能、家庭職能、社會(huì)性退縮、家庭內(nèi)活動(dòng)過(guò)少、家庭外的社會(huì)活動(dòng)、個(gè)人生活自理、對(duì)外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計(jì)劃性共10個(gè)項(xiàng)目，采用0～2分評(píng)分，總分20分，分值越高社會(huì)功能損害程度越嚴(yán)重。（4）比較兩組生活質(zhì)量。干預(yù)前后采用精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（SQLS）評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，該量表包括心理社會(huì)、精力/動(dòng)機(jī)、癥狀/不良反應(yīng)三個(gè)分量表，按照0～5分評(píng)分，總分100分，分值越低生活質(zhì)量越高。（5）比較兩組治療依從性。干預(yù)前后應(yīng)用Morisky服藥依從性調(diào)查量表評(píng)價(jià)兩組治療依從性，該量表共包括8個(gè)問(wèn)題，總分8分，依從性較低：<6分;依從性中等：6～7分;依從性較好：8分。（6）比較兩組復(fù)發(fā)情況。隨訪1年，出院3個(gè)月后再次出現(xiàn)精神病樣癥狀，且BPRS評(píng)分>36分判定為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后精神癥狀比較 干預(yù)前，兩組陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評(píng)分及PANSS總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評(píng)分及PANSS總分均低于干預(yù)前，且研究組陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀評(píng)分及PANSS總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能和社會(huì)功能損害程度比較 干預(yù)前，兩組ITAQ與SDSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組ITAQ評(píng)分均高于干預(yù)前，而SDSS評(píng)分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，研究組ITAQ評(píng)分高于對(duì)照組，而SDSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組心理社會(huì)、精力/動(dòng)機(jī)、癥狀/不良反應(yīng)評(píng)分和SQLS總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組心理社會(huì)、精力/動(dòng)機(jī)、癥狀/不良反應(yīng)評(píng)分和SQLS總分均低于干預(yù)前，且研究組心理社會(huì)、精力/動(dòng)機(jī)、癥狀/不良反應(yīng)評(píng)分和SQLS總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

見(jiàn)表4。

2.5 兩組干預(yù)前后治療依從性比較 干預(yù)前，兩組治療依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，研究組治療依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組復(fù)發(fā)情況比較 對(duì)照組復(fù)發(fā)率為28.85%（15/52）明顯高于研究組的9.62%（5/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.191，P<0.05）。

3 討論

世界流行病學(xué)調(diào)查表明，精神分裂癥具有高患病率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率三大特點(diǎn)[5-6]。其中，自知力缺乏、用藥依從性差是導(dǎo)致該疾病較高復(fù)發(fā)和致殘率的兩個(gè)重要因素。多項(xiàng)研究顯示，抗精神病藥物雖能有助于緩解精神分裂癥患者臨床癥狀，但心理功能改善不全[7-9]。CBT是20世紀(jì)引入國(guó)內(nèi)的心理學(xué)主要流派之一，時(shí)效性和干擾性較強(qiáng)。CBT理論認(rèn)為，行為產(chǎn)生和認(rèn)知過(guò)程是相互改變的關(guān)系。通過(guò)CBT治療，不僅改變患者認(rèn)知，而且通過(guò)行動(dòng)實(shí)現(xiàn)對(duì)認(rèn)知的體會(huì)和修正。與患者建立信任關(guān)系，深入了解患者問(wèn)題，并針對(duì)患者的癥狀進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，使患者對(duì)自身疾病有正確的認(rèn)識(shí)，從而配合治療[10-11]。

本研究采用PANSS評(píng)估患者的病情，結(jié)果顯示，聯(lián)合干預(yù)的患者陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀評(píng)分和PANSS總分顯著降低。通過(guò)焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)和CBT聯(lián)合干預(yù)患者的病情得到有效控制。焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)患者參與的重要性，患者始終圍繞在積極治療氛圍中，有利于促進(jìn)患者病情的緩解。

ITAQ是臨床常用的評(píng)價(jià)重性精神疾病治療效果和判斷疾病恢復(fù)程度的重要指征[12]。精神分裂癥緩解期患者自知力恢復(fù)良好，但心理變化多樣，社會(huì)歧視、長(zhǎng)期服藥及復(fù)發(fā)等問(wèn)題造成心理負(fù)擔(dān)較大[13]。本研究中，聯(lián)合干預(yù)患者ITAQ評(píng)分均升高，SDSS評(píng)分均下降。說(shuō)明實(shí)施聯(lián)合干預(yù)后，患者的認(rèn)知功能和社會(huì)損害功能改善。焦點(diǎn)解決模式健康指導(dǎo)關(guān)鍵在于，認(rèn)同和尊重患者具備解決自身問(wèn)題的能力，通過(guò)相關(guān)專業(yè)人員的指導(dǎo)，利用周圍相關(guān)資源，實(shí)現(xiàn)設(shè)定目標(biāo)[14-15]。本研究中，焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)聯(lián)合CBT干預(yù)的患者心理社會(huì)、精力/動(dòng)機(jī)、癥狀/不良反應(yīng)三個(gè)分量表評(píng)分和SQLS總分均明顯下降，即患者干預(yù)后的生活質(zhì)量得到顯著提升。

大多數(shù)精神分裂癥患者自制力缺乏，受精神癥狀及用藥副作用的影響，及缺乏有效監(jiān)督，治療依從性不足[16]。而依從性表現(xiàn)在患者行為與醫(yī)囑的一致性，服藥依從性是精神分裂癥患者治療有效性的基礎(chǔ)。本研究中，聯(lián)合干預(yù)的患者治療依從性明顯優(yōu)于單純CBT治療患者。通過(guò)尋找負(fù)面因素，更新焦點(diǎn)目標(biāo)，避免惡性循環(huán)，降低了疾病復(fù)發(fā)率，聯(lián)合干預(yù)患者出院后1年復(fù)發(fā)率僅為9.62%，符合臨床實(shí)踐調(diào)查數(shù)據(jù)[17-18]。焦點(diǎn)解決模式健康指導(dǎo)高度關(guān)注患者“人”的屬性，干預(yù)過(guò)程中，患者能充分感受到平等和尊重，加強(qiáng)了患者回歸社會(huì)的動(dòng)力，因此康復(fù)效果顯著[19-20]。

綜上所述，精神分裂癥緩解期患者實(shí)施焦點(diǎn)解決式健康指導(dǎo)聯(lián)合CBT干預(yù)后，治療依從性和生活質(zhì)量明顯提升，病情得到有效緩解，認(rèn)知功能和社會(huì)損害功能顯著改善，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低。

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（收稿日期：2019-11-12） （本文編輯：田婧）