改良跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板對Sanders Ⅱ~Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效探究

王曉桐　朱康

【摘要】 目的：探討改良跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效。方法：選擇2017年7月-2018年7月在本院就診的72例患者，對照組36例采用傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)治療，觀察組36例采用改良跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板治療。治療后隨訪6個月，記錄手術(shù)時間、住院時間、傷口愈合時間、并發(fā)癥（皮質(zhì)壞死，關(guān)節(jié)僵硬，切口感染）發(fā)生率，并根據(jù)最終的踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評分率和VAS判斷患者的術(shù)后改善情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義[（81.35±7.75）min vs （82.87±10.79）min，P>0.05]。觀察組患者住院時間（7.53±2.72）d，骨折愈合時間（80.13±9.35）d均短于對照組（10.65±3.33）d、（95.93±14.17）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組中切口感染、關(guān)節(jié)僵硬和皮質(zhì)壞死發(fā)生率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪6個月后，觀察組的AOFAS評分（87.29±12.73）分顯著高于對照組（71.53±10.19）分，VAS評分（1.53±0.88）分低于對照組（2.82±1.16）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：改良跗骨竇入路結(jié)合微型鋼線入路遠優(yōu)于傳統(tǒng)骨入路，該療法具有顯著效果并且并發(fā)癥的可能性很小。值得臨床應用。

【關(guān)鍵詞】 Sanders分型 跟骨骨折 跗骨竇入路 微型鋼板

[Abstract] Objective： To discuss the clinical effect of modified sacral sinus approach combined with mini-plate on Sanders Ⅱ-Ⅲ type calcaneal fractures. Method： Seventy-two patients who were treated in our hospital from July 2017 to July 2018 were selected，the control group of 36 patients were treated with traditional sacral sinus approach， the observation group of 36 patients were used modified sacrum Sinus approach combined with miniplate therapy. Follow-up for 6 months after treatment， the operation time， hospitalization time， wound healing time， complications （cortical necrosis， joint stiffness， incision infection）， and judge the patients postoperative improvement based on the final ankle function AOFAS score rate and VAS score of two groups were recorded. Result： There was no significant difference in the operation time between the two groups [（81.35±7.75）min vs （82.87±10.79）min，?P>0.05]. The hospitalization time and fracture healing time in observation group were shorter than those the control group [（7.53±2.72）d vs （10.65±3.33） d， （80.13±9.35） vs （95.93±14.17） d]， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the observation group， the number of concurrent incision infections， joint stiffness， and cortical necrosis were less than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the AOFAS score of the observation group （87.29±12.73） score was significantly higher than the control group （71.53±10.19） score， the VAS score （1.53±0.88） score was lower than the control group （2.82±1.16）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The modified sacral sinus approach combined with the mini-steel approach is far superior to the traditional sacral sinus approach. The treatment has a significant effect and a small probability of complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Sanders typing Calcaneal fracture Sacral sinus approach Mini steel plate

First-authors address： Traditional Chinese Medicine Hospital of Changping District， Beijing 102200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.017

跟骨骨折是日常生活中較為常見的一類骨折，跟骨骨折常會造成關(guān)節(jié)面損傷或是根骨移位，嚴重者可能會出現(xiàn)跟骨關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性跟骨關(guān)節(jié)炎等較為嚴重的并發(fā)癥，給患者帶來身體和心理的健康危害[1-2]。臨床上常通過骨折處移位程度和骨折線數(shù)目將患者進行Sanders分型[3]。對于出現(xiàn)根骨移位的SandersⅡ～Ⅲ型患者，臨床上常用跗骨竇入路術(shù)進行治療。但這種傳統(tǒng)的手術(shù)方法有一定的弊端：根骨無法充分暴露，視野狹窄，手術(shù)中有損傷腓腸神經(jīng)的風險[4-6]。因此，對于傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)的改進和新方法的研發(fā)一直是骨科研究的熱點之一[7]。為改進這種手術(shù)方法，減少患者的手術(shù)風險，本院擬對方法進行改良，通過將傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)與微型鋼板結(jié)合運用，通過使用微型鋼板對患者骨折處進行固定，以減少螺釘對機體的刺激以及神經(jīng)損傷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月-2018年7月在本院就診的患者72例，其中36例患者作為對照組采用傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)進行治療，另外36例患者作為觀察組采用跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板法治療。納入標準：（1）醫(yī)學影像檢測出跟骨骨折SandersⅡ～Ⅲ型患者;（2）無其他根骨及其周圍損傷者;（3）治療后隨訪時間滿6個月的患者。排除標準：（1）跟骨骨折Sanders I型患者;（2）根骨及其周圍有其他疾病的患者;（3）不配合治療的患者。該項研究已通過醫(yī)學論理學會審批并告知所有研究對象及其家屬，所有研究對象及家屬都已簽訂同意書。

1.2 方法 （1）對照組采用傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)進行治療，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，從腓骨尖下方約1 cm處開始，在跗骨竇的平面作一約4 cm斜切口。尋找腓骨長肌和腓骨短肌，趾伸肌，并分別往跖骨和足背方向拉開。而后由內(nèi)向外掀開外側(cè)壁，顯露距下關(guān)節(jié)面。用克氏針將復位的跟骨臨時固定，糾正根骨畸形，經(jīng)小切口置入合適鋼板于外側(cè)壁，透視鋼板位置滿意后經(jīng)皮置入全螺紋螺釘。（2）觀察組采用跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板法治療，同樣進行腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，暴露損傷處以及距骨復位手法與傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)一致，最后經(jīng)小切口按照骨折處紋理通過5～10個微型鋼板于外側(cè)壁，滿意后置入微型螺釘。所有手術(shù)由同一醫(yī)生隊伍完成，術(shù)后兩組患者用短腿石膏進行固定，在切口處放置引流管引流。術(shù)后72 h開始趾屈伸鍛煉;3周后拆去短腿石膏，并進行主動鍛煉，待影像學檢查患處以愈合，則開始負重訓練。術(shù)后隨訪6個月，比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、愈合時間、并發(fā)癥（皮緣壞死、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染）發(fā)生情況、AOFAS評分和VAS評分。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 AOFAS評分標準 疼痛（40分）：無40分;輕度，偶見30分;中度，常見20分;重度0分。動能（50分）：（1）活動受限，支撐需求。無活動受限，無須支撐10分;日常活動不受限，娛樂活動受限，無須支撐7分;日?；顒?，娛樂活動受限，扶手杖4分;日?；顒?，娛樂活動嚴重受限，需助行器、扶拐、輪椅或支架0分[8-9]。（2）最大步行距離（街區(qū)）。大于6個5分;4～6個4分;1～3個2分;小于1個0分。（3）地面步行。任何地面無困難5分;走不平地面、樓梯、斜坡，爬梯時有困難3分;走不平地面、樓梯、斜坡，爬梯時很困難0分[10]。（4）步態(tài)異常。無，輕微8分;明顯4分;顯著0分。（5）前足活動（屈/伸）。正?；蜉p度受限（≥30°）8分;中度受限（15°～29°）4分;重度受限（<15°）2分[11]。（6）后足活動（內(nèi)翻加外翻）。正常或輕度受限（正常的75%～100%）6分;中度受限（正常的25%～74%）3分;重度受限（<正常的25%）0分。（7）踝-后足穩(wěn)定性（前后、內(nèi)翻-外翻）：穩(wěn)定8分，明顯不穩(wěn)定0分。足部對線（10分）：優(yōu)10分為跖屈足、踝-足排列整齊;良5分為跖屈足、踝-足明顯排列成角，無癥狀;差0分為非跖屈足，踝-足嚴重對線不齊，有癥狀[12-13]。

1.3.2 VAS評分標準 0分：無痛;3分以下：有輕微的疼痛，能忍受;4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組年齡39～55歲，平均（45.62±4.76）歲;B?hler角（13.2±3.9）°，Gissane角（88.1±13.7）°。觀察組年齡37～58歲，平均（44.28±5.01）歲;B?hler角（13.4±4.3）°，Gissane角（87.3±11.5）°。兩組年齡、性別、B?hler角等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標對比 兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組患者在并發(fā)切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、皮緣壞死例數(shù)均少于對照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=9.961，P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者6個月后骨折恢復情況對比 6個月后，觀察組AOFAS評分明顯高于對照組，VAS評分則低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

跟骨形態(tài)不規(guī)則，與周圍解剖關(guān)系極為復雜，是最主要的發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的部位，占關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的75%[14]。其具體的損傷機制為受到垂直沖擊（如高處墜落）時產(chǎn)生的縱向壓力，導致距骨沖擊根骨造成跟骨骨折。跟骨骨折的治療在臨床上常用跗骨竇入路術(shù)進行復位，但是這種手術(shù)難度較大，其復雜解剖關(guān)系和不規(guī)則外形使后方的根骨不易暴露，且有著很大的周圍軟組織壞死的風險[15-17]。另一方面，該處的周圍緊貼著腓腸神經(jīng)等重要神經(jīng)，若過度牽拉切口，很容易造成這些神經(jīng)的撕裂損傷[18-19]。由于該部位的復雜性，手術(shù)中僅能使用一整塊鋼板進行骨折處的固定，術(shù)后常有患者會出現(xiàn)因螺釘刺激肌腱造成的疼痛，或者是腓腸神經(jīng)的損傷[11]。可見傳統(tǒng)的跗骨竇入路術(shù)治療方法療效并不十分理想，傳統(tǒng)手段急需改良調(diào)整。而近來微型鋼板在臨床上的推廣，無疑帶來了一種新的治療思路。因此，本院嘗試將微型鋼板替換傳統(tǒng)手術(shù)的大塊鋼板，將傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)與微型鋼板結(jié)合運用對患者跟骨骨折進行治療。

選取2017年7月-2018年7月在本院就診為跟骨骨折的患者72例，所選患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。對照組采用傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)進行治療，觀察組采用跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板法治療。隨訪6個月后，兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，且觀察組患者切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、皮緣壞死的并發(fā)癥發(fā)生率均也低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪6個月后，觀察組AOFAS評分明顯高于對照組，VAS評分則低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明觀察組患者的恢復情況要明顯優(yōu)于對照組患者。微型鋼板相對于傳統(tǒng)手術(shù)使用的鋼板，在擁有相同的固定強度下，其有著更小的面積和厚度，且固定微型鋼板所使用的的螺釘也小于傳統(tǒng)的固定螺釘，因此在手術(shù)中對患者所做的手術(shù)切口更小，手術(shù)中需要牽拉的范圍較小，大大降低了損傷周圍組織的風險。且微型鋼板有著更好的柔韌性，加上輕小的特點，能夠大幅減少對周圍組織的擠壓和刺激[20]。兩大優(yōu)勢相互結(jié)合，能極大程度降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者的恢復速度。

綜上所述，跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板法治療跟骨骨折相比于傳統(tǒng)跗骨竇入路術(shù)具有創(chuàng)口小、骨折固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復速度快等優(yōu)點，且跗骨竇入路結(jié)合微型鋼板的方法在手術(shù)中風險更低，對于患者在術(shù)中和術(shù)后的身體安全有著更好的保障，有著很高的應用價值，值得在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2019-07-11） （本文編輯：周亞杰）