ICU慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素探討

劉瑞云

【摘要】 目的：探究ICU慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者并發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素及探討防治策略。方法：回顧性分析2018年3月-2019年3月本院ICU收治的217例COPD患者的臨床資料，按照是否并發(fā)真菌感染分為真菌感染組（n=48）和未并發(fā)真菌感染組（n=169）。分析ICU COPD患者并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：兩組性別、年齡、BMI、COPD分級(jí)及是否合并高血壓及右心衰竭比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組是否合并高血糖、抗菌藥物使用時(shí)間及是否合并使用糖皮質(zhì)激素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。合并糖尿病、抗菌藥物使用時(shí)間≥10 d及合并使用糖皮質(zhì)激素為ICU COPD患者并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：合并糖尿病、長(zhǎng)期使用抗菌藥物及合并使用糖皮質(zhì)激素為ICU COPD患者并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格控制COPD患者基礎(chǔ)疾病，減少并控制廣譜抗菌類和糖皮質(zhì)激素類藥物的使用和療程，可降低真菌感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 真菌感染

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of complicated fungal infection in ICU patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Method： The clinical data of 217 patients with COPD admitted to the ICU of our hospital from March 2018 to March 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into the fungal infection group （n=48） and the non-fungal infection group （n=169） according to whether complicated fungal infection. The independent risk factors of complicated fungal infection in ICU patients with COPD were analyzed. Result： There were no statistically significant differences between the two groups in gender， age， BMI， COPD grading and whether complicated hypertension and right heart failure （P>0.05）. Whether complicated hyperglycemia， duration of antibiotic use and whether use glucocorticoid between the two groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Diabetes mellitus， antibiotic use time ≥10 d and combined use of glucocorticoids were independent risk factors for complicated with fungal infection in ICU patients with COPD （P<0.05）. Conclusion： Diabetes mellitus， long-term use of antibiotics and glucocorticoids were independent risk factors for complicated with fungal infection in ICU patients with COPD. Strict control of basic diseases in patients with COPD， reduce and control the use and treatment of broad-spectrum antibacterial and glucocorticoid drugs， can reduce the incidence of fungal infection.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Fungal infection

First-authors address： Laixi Peoples Hospital， Laixi 266600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.016

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以呼吸道氣流受限為主要特征的一種常見呼吸系統(tǒng)疾病。呼吸道細(xì)菌或病毒感染是COPD急性發(fā)作最常見誘因，其中細(xì)菌性感染可高達(dá)50%[1-2]。因此，臨床中對(duì)COPD的治療不僅需要常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素類藥物，聯(lián)合使用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療亦是目前治療COPD的重要組成部分之一[3-4]。近年來，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化逐漸加重，由于老年患者免疫功能低下，除COPD外，常合并多種基礎(chǔ)疾病，尤其是ICU患者在臨床中普遍接受廣譜抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致機(jī)會(huì)性真菌感染的發(fā)生率逐漸增多。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在ICU住院一周以上的患者中50%～60%存在白色念珠菌定植[5]。COPD患者在治療過程中發(fā)生院內(nèi)機(jī)會(huì)性真菌感染將嚴(yán)重影響患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)一步延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用[6-7]。因此，尋找COPD患者并發(fā)機(jī)會(huì)性真菌感染的相關(guān)影響因素對(duì)于機(jī)會(huì)性真菌感染的預(yù)防和治療至關(guān)重要，本研究對(duì)2018年3月-2019年3月本院ICU收治的COPD患者217例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討COPD患者并發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素及防治策略，旨在為機(jī)會(huì)性真菌感染的預(yù)防和治療提供客觀依據(jù)，以提高COPD患者的預(yù)后，減少患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年3月-2019年

3月ICU收治的COPD患者217例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往重大疾病史，尤其合并血液系統(tǒng)疾病或者其他惡性腫瘤患者;基本資料或者病歷信息不全者;有精神性疾病病史者。按照是否發(fā)生并發(fā)真菌感染分為真菌感染組（n=48）和未并發(fā)真菌感染組（n=169）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者進(jìn)行痰培養(yǎng)及1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）?；颊咦灾骺人粤羧『粑郎畈刻祷蚪?jīng)纖維支氣管鏡留取支氣管深部痰，置于無菌密閉容器，1 h 內(nèi)送達(dá)微生物室，確定為合格痰標(biāo)本后進(jìn)行涂片鏡檢、培養(yǎng)，操作過程嚴(yán)格按照本院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。所有患者均于清晨空腹時(shí)進(jìn)行采血進(jìn)行G試驗(yàn)檢查，采血過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，應(yīng)用MB-80微生物動(dòng)態(tài)快速檢測(cè)系統(tǒng)定量檢測(cè)血漿中1，3-β-D葡聚糖的含量。對(duì)照系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：陰性<10 pg/mL;中介10～20 pg/mL;陽性>20 pg/mL。收集并比較兩組癥狀特征及臨床資料。主要包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、COPD分級(jí)、是否伴有基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物使用時(shí)間及是否使用糖皮質(zhì)激素治療。分析COPD患者并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 217例患者真菌感染情況 本研究217例患者真菌感染發(fā)生率為22.1%（48/217），其中白色念珠菌37例，熱帶念珠菌4例，光滑念珠菌4例，克柔念珠菌3例。

2.2 兩組癥狀體征及一般臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、COPD分級(jí)及是否合并高血壓及右心衰竭比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組是否合并高血糖、抗菌藥物使用時(shí)間及是否合并使用糖皮質(zhì)激素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 ICU收治的COPD患者并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 合并糖尿病、抗菌藥物使用時(shí)間≥10 d及合并使用糖皮質(zhì)激素為ICU COPD患者并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3 討論

近年來，有研究報(bào)道，隨著我國(guó)廣譜抗菌藥物及免疫抑制劑的普遍應(yīng)用，真菌感染患者正呈逐年上升趨勢(shì)[8]。有報(bào)道稱，在住院患者中，發(fā)生醫(yī)源性真菌感染較未發(fā)生患者的住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，住院醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。且有研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者住院過程中合并有真菌感染的死亡率是未發(fā)生患者的3倍[10]。因此，識(shí)別COPD患者發(fā)生真菌感染的高危因素，并積極進(jìn)行合理的干預(yù)和治療對(duì)于減少住院患者真菌感染和降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。

COPD是以呼吸道氣流受限為主要特征的一種常見呼吸系統(tǒng)疾病，常伴有肺部結(jié)構(gòu)性改變，在治療上患者往往接受糖皮質(zhì)激素以改善氣道高反應(yīng)性癥狀，由于患者多為老年人，亦常合并多種基礎(chǔ)疾病如糖尿病和高血壓等，使該類患者發(fā)生肺部真菌感染的概率顯著增加。本研究中在納入的217例患者中，確診為肺部真菌感染的患者48例，發(fā)生率為22.1%，這與瑪依拉·阿不都克力木等[11]報(bào)道的研究結(jié)果較為一致，在該研究中，COPD急性發(fā)作患者肺部合并真菌感染的發(fā)生率為18.4%。本研究結(jié)果顯示，在真菌感染中以酵母樣真菌為主，其中白色念珠菌37例（77.0%），熱帶念珠菌4例（8.3%），光滑念珠菌4例（8.3%），克柔念珠菌3例（6.3%），這與文獻(xiàn)[12-13]的研究結(jié)果調(diào)查較為一致，該研究調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，白色念珠菌是該類患者發(fā)生真菌感染的主要致病菌。本研究對(duì)ICU COPD患者發(fā)生肺部真菌感染高危因素的單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者合并糖尿病，合并使用糖皮質(zhì)激素類藥物及抗菌藥物使用時(shí)間超過10 d是誘發(fā)肺部真菌感染的高危因素，而在logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，上述因素亦為發(fā)生肺部真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，患者生理或免疫屏障破壞是真菌感染的首要致病因素已得到業(yè)界的廣泛認(rèn)可[14]。糖尿病患者一般存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境代謝紊亂，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，免疫力下降，機(jī)體的防御功能降低，使定植于人體的真菌易形成機(jī)會(huì)性感染[15-16]。糖皮質(zhì)激素類藥物主要通過對(duì)機(jī)體多種免疫細(xì)胞，如淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生抑制作用，而使機(jī)體的防御能力下降，除此之外，有研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素類藥物還可增加人體口腔和胃腸道念珠菌的定植數(shù)量、促進(jìn)念珠菌發(fā)生移位及增強(qiáng)念珠菌的黏附能力而增強(qiáng)真菌的侵襲能力，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素是發(fā)生真菌感染重要的危險(xiǎn)因素[17-18]。長(zhǎng)期使用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物誘發(fā)真菌感染主要與機(jī)體的微生物環(huán)境失衡有關(guān)，機(jī)體菌群失調(diào)導(dǎo)致二重感染[19-20]。

本研究表明，ICU COPD患者合并糖尿病，合并使用糖皮質(zhì)激素類藥物及抗菌藥物使用時(shí)間超過10 d是誘發(fā)肺部真菌感染的高危因素，因此，對(duì)COPD住院患者治療過程中選擇恰當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素類藥物并嚴(yán)格控制使用療程，明確患者感染的致病菌，及時(shí)更換敏感的窄譜抗菌藥物，掌握停藥指征，嚴(yán)格控制患者血糖等措施對(duì)減少COPD患者發(fā)生肺部真菌感染至關(guān)重要。

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（收稿日期：2019-10-29） （本文編輯：田婧）