不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端骨折術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥對比分析

孫中寅　林章波　譚建輝　鐘樹桃

【摘要】 目的：比較不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端骨折術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥。方法：選取2015年6月-2018年6月于本院醫(yī)治的橈骨遠端骨折患者80例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案不同可分為掌側(cè)組（n=40，行掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)）和背側(cè)組（n=40，行背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)）。觀察對比兩組患者的臨床療效。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個月兩組患者伸展活動程度、疼痛及功能評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。掌側(cè)組患者術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：掌側(cè)和背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對橈骨遠端骨折患者均有良好的療效，可有效改善掌偏角、尺傾角和橈骨高度，促進腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但掌側(cè)入路可有效減少術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 橈骨遠端骨折 掌側(cè) 背側(cè) 鋼板內(nèi)固定術(shù)

[Abstract] Objective： To compare the carpal function and complications of different approaches of locking plate internal fixation for distal radius fracture. Method： From June 2015 to June 2018， 80 patients with distal radius fracture treated in our hospital were selected as the research objects. According to the different operation plans， they were divided into two groups： palmar group （n=40， locked plate internal fixation through palmar approach） and dorsal group （n=40， locked plate internal fixation through dorsal approach）. The clinical effect of the two groups were observed and compared. Result： There were no significant differences between the two groups in operation time， intraoperative blood loss and hospitalization time （P>0.05）. There were no significant differences between the two groups（P>0.05）. There were no significant differences between the two groups in the scores of stretching activity， pain and function（P>0.05）. The incidence of long-term complications in the palmar group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The volar and dorsolateral approach with locking plate internal fixation has a good effect on the patients with distal radius fracture. It can effectively improve the volar angle， ulnar angle and radius height， and promote the recovery of wrist function. However， the volar approach can effectively reduce the incidence of long-term postoperative complications.

[Key words] Distal radius fracture Volar Dorsal Plate internal fixation

First-authors address： Guanghua Hospital of Dongguan City， Dongguan 523416， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.015

橈骨遠端骨折是臨床上發(fā)生率較高的骨折，多發(fā)于老年群體，骨折位于橈骨遠端2～3 cm范圍內(nèi)，常伴橈腕關(guān)節(jié)功能的損傷[1-2]。復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是臨床上治療橈骨遠端骨折的主要術(shù)式之一，具有穩(wěn)定性高的優(yōu)點，臨床療效較佳[3-4]。由于該手術(shù)存在掌側(cè)和背側(cè)入路兩種方法，且各有優(yōu)缺點，臨床上對這兩種入路的療效及并發(fā)癥情況存在不同看法[5-6]。因此，本研究主要對比分析掌側(cè)和背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端骨折術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2018年6月于本院醫(yī)治的橈骨遠端骨折患者80例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案不同可分為掌側(cè)組40例和背側(cè)組40例。納入標準：通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查均確診為橈骨遠端骨折;腕關(guān)節(jié)、手掌功能明顯受限;臨床資料完整并能配合隨訪者。排除標準：存在手術(shù)禁忌證者;陳舊性骨折者;伴有血管損傷者;有精神疾病或意識模糊等難以交流者。患者均了解本研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：于掌側(cè)前壁橈側(cè)腕曲肌橈側(cè)切約6 mm的術(shù)口，通過切口切開筋膜，分離露出旋前方肌，切斷并翻到尺側(cè)，經(jīng)肱橈內(nèi)側(cè)進入，剝離軟組織，露出骨折端，恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨高度，使用克氏針臨時固定，行X線透視檢查復(fù)位情況較好時放置適宜的鎖定鋼板，并用螺釘固定。經(jīng)檢查復(fù)位情況量良好后縫合切口。（2）背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：于背側(cè)Lister結(jié)節(jié)切約6 mm的縱向術(shù)口，分離淺層組織，露出伸肌腱支持韌帶，將第2、4肌腱朝橈、尺兩側(cè)拉開，避免橈神經(jīng)淺支損傷，露出骨折端，牽拉復(fù)位，余下操作與掌側(cè)入路相同。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）對比兩組患者圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、出血量及住院時間。（2）對比兩組患者手術(shù)前后掌傾角、尺偏角、橈骨高度。（3）對比兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能，所有患者均進行6個月的隨訪。在最后一次隨訪時采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分法評價患者的腕關(guān)節(jié)功能，包括活動范圍、握力、疼痛、功能、伸展活動程度等5個項目評價，評分越低則說明腕關(guān)節(jié)功能越差[7]。（4）對比兩組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腕關(guān)節(jié)受限，肌腱粘連和拇長伸肌腱斷裂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 掌側(cè)組男24例，女16例;年齡30～67歲，平均（56.18±7.54）歲;患肢在左手15例，右手25例。背側(cè)組男22例，女18例;年齡32～66歲，平均（55.49±8.07）歲，患肢在左手16例，右手24例。兩組患者的一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標對比 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)前后掌傾角、尺偏角、橈骨高度對比 術(shù)前，兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度較術(shù)前均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組患者手術(shù)前后的腕關(guān)節(jié)功能對比 術(shù)前兩組患者伸展活動程度、疼痛和功能評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個月兩組患者伸展活動程度、疼痛和功能評分較術(shù)前均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個月兩組伸展活動程度、疼痛和功能評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生情況對比 掌側(cè)組患者術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率2.50%明顯低于對照組20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.507，P=0.034）。見表4。

3 討論

橈骨遠端骨折是指位于距橈腕關(guān)節(jié)面2～3 cm內(nèi)的松質(zhì)骨骨折。橈骨干皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨移行部以遠部分，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易發(fā)生骨折。橈骨遠端骨折發(fā)生率較高，約占全身骨折總數(shù)的1/6[8-9]。橈骨遠端骨折的損傷機制復(fù)雜，若治療不當(dāng)，容易造成腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬，導(dǎo)致手部功能變差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[10]。臨床上常用復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端骨折，可有效復(fù)位骨性結(jié)構(gòu)，改善骨折畸形。但當(dāng)前對于如何選擇手術(shù)入路，臨床上仍存在較多爭議，也未有統(tǒng)一標準[11-12]。因此，本研究主要對比分析掌側(cè)和背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端骨折術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥情況。

以往觀點認為，橈骨遠端骨折掌側(cè)入路治療掌側(cè)移位，背側(cè)入路治療背側(cè)移位[13]。但近來有研究指出，掌側(cè)入路行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對橈骨遠端骨折患者的治療效果更佳[14]。橈骨遠端掌側(cè)皮質(zhì)厚度較高，骨面平坦，易于在術(shù)中找到骨折處，鋼板放置的操作也相對簡便[15]。相較于橈骨遠端掌側(cè)，背側(cè)多覆蓋肌腱、鞘管，而軟組織較少，且背側(cè)有Lister結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)面相對不平坦，會造成鋼板與螺釘結(jié)合后穩(wěn)定性較差，影響治療效果[16-17]。同時背側(cè)入路會損傷拇長肌腱的骨性通道和鞘管，造成術(shù)后患者發(fā)生拇長肌腱刺激，肌腱粘連甚至斷裂，引發(fā)嚴重的并發(fā)癥[18]。本研究結(jié)果明顯，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種入路方式的手術(shù)復(fù)雜度及促進患者恢復(fù)方面均有療效。文獻[19]報道，掌側(cè)和背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對橈骨遠端骨折患者術(shù)后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均有所改善，且療效相仿。本文中，術(shù)后兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度均明顯升高，且術(shù)后兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種入路方式對患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度的改善效果相當(dāng)，與上述言論一致。由于橈骨遠端骨折患者的骨折損傷嚴重，常伴有腕關(guān)節(jié)損傷，因此通過評估腕關(guān)節(jié)功能可反映手術(shù)療效[20]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后6個月兩組患者伸展活動程度、疼痛和功能評分均明顯升高（P<0.05），術(shù)后6個月兩組伸展活動程度、疼痛和功能評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示兩種入路方式對于改善腕關(guān)節(jié)功能的療效具有一致性。掌側(cè)組患者術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示掌側(cè)入路方式可更有效減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性更高。

綜上所述，掌側(cè)和背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對橈骨遠端骨折患者均有良好的療效，可有效改善掌偏角、尺傾角和橈骨高度，促進腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但掌側(cè)入路可有效減少術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻

[1]卓金，王莎莎，陳其強，等.C型橈骨遠端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位質(zhì)量：克氏針輔助外固定架、外固定架及掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定的比較[J].中國組織工程研究，2019，23（32）：5126-5132.

[2] Kim J K，Kim J O，Koh Y D.Management of Distal Ulnar Fracture Combined with Distal Radius Fracture[J].J Hand Surg Asian Pac Vol.2016，21（2）：155-160.

[3] Abe Y，Tokunaga S，Moriya T.Management of Intra-Articular Distal Radius Fractures： Volar or Dorsal Locking Plate-Which Has Fewer Complications[J].Hand （N Y），2017，12（6）：561-567.

[4]張浩，方加虎，宋李軍，等.背側(cè)入路治療橈骨遠端背側(cè)不穩(wěn)定骨折的療效觀察[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2019，39（5）：717-720.

[5]黃政基，姚霽航，張曉猛，等.橈骨遠端骨折不同治療方法的研究進展[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（9）：2292-2294.

[6]桂雪洋，施鴻飛，陳一心，等.掌側(cè)鎖定鋼板治療Buttazzoni B2型橈骨遠端骨折[J].中國矯形外科雜志，2017，25（20）：1825-1829.

[7]張洪濤，劉康，楊輝，等.自體腓骨近端移植替代橈骨遠端重建腕關(guān)節(jié)的功能評價[J].中國矯形外科雜志，2016，24（13）：1227-1230.

[8] Ikpeze T C，Smith H C，Lee D J，et al.Distal Radius Fracture Outcomes and Rehabilitation[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil，2016，7（4）：202-205.

[9]廖明新，曾卡斌，陳小杰.經(jīng)肱橈肌腱-旋前方肌入路鋼板固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折[J].中國矯形外科雜志，2019，27（2）：132-136.

[10]鐘澤蒞，吳超，林旭，等.微創(chuàng)和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2018，32（3）：322-328.

[11]徐浩，張曉劍，黃晟，等.掌側(cè)入路鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（10）：123-126.

[12] Tordjman D，Hinds R M，Ayalon O，et al.Volar-Ulnar Approach for Fixation of the Volar Lunate Facet Fragment in Distal Radius Fractures： A Technical Tip[J].J Hand Surg Am，2016，41（12）：e491-e500.

[13]胥勇，曾勇，劉信，等.掌側(cè)入路和背側(cè)入路鋼板固定術(shù)治療橈骨遠端骨折的臨床效果研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2019，31（9）：65-68.

[14]韓曉強.掌側(cè)結(jié)合背側(cè)鋼板內(nèi)固定對復(fù)雜的橈骨遠端粉碎性骨折臨床療效的研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（15）：1529-1531.

[15]賈相振.掌側(cè)和背側(cè)入路行鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端背側(cè)不穩(wěn)定骨折的臨床效果及遠期康復(fù)分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（20）：47-49.

[16]高楊，劉浩，陳貞庚，等.外固定架固定術(shù)與掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 C 型橈骨遠端骨折對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（15）：62-64.

[17]丁彬杰，姜葉飛，徐阿炳.不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端骨折的臨床觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（4）：774-775.

[18]曹榮旗，倪力剛，龍隆，等.掌背側(cè)雙入路鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜橈骨遠端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（5）：530-531.

[19]袁同樂.掌側(cè)入路、背側(cè)入路用于橈骨遠端骨折的臨床對照試驗[J].臨床研究，2018，26（12）：94-95.

[20] OShaughnessy M A，Shin A Y，Kakar S.Stabilization of Volar Ulnar Rim Fractures of the Distal Radius： Current Techniques and Review of the Literature[J].J Wrist Surg，2016，5（2）：113-119.

（收稿日期：2019-11-15） （本文編輯：周亞杰）