2型糖尿病合并白內(nèi)障患者超聲乳化圍手術(shù)期血糖水平對(duì)角膜內(nèi)皮及干眼癥狀的影響

區(qū)淑文

【摘要】 目的：探討2型糖尿?。═2DM）合并白內(nèi)障患者超聲乳化圍手術(shù)期血糖水平對(duì)角膜內(nèi)皮及干眼癥狀的影響。方法：選取2018年5月-2019年8月本院收治的150例T2DM合并白內(nèi)障患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組75例。均行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，在圍手術(shù)期間，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)服藥，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行血糖控制。比較兩組術(shù)前和術(shù)后第1、3、7天三餐前和三餐后2 h的血糖水平及餐后血糖波動(dòng)幅度情況。術(shù)后跟蹤隨訪12周，記錄患者術(shù)前和術(shù)后第12周的裸眼視力和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后第1天，觀察組早餐前和三餐后2 h的血糖值均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第3、7天，觀察組三餐前和三餐后2 h的血糖值均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第3、7天，對(duì)照組餐后血糖波動(dòng)幅度均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組和觀察組術(shù)后第1天的餐后血糖波動(dòng)幅度分別高于同組內(nèi)術(shù)前（P<0.05）。隨訪至術(shù)后第12周，兩組裸眼視力均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后12周內(nèi)，兩組角膜水腫、角膜內(nèi)褶皺和干眼癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：有效控制T2DM合并白內(nèi)障患者超聲乳化圍手術(shù)期的血糖水平，可提高患者的術(shù)后裸眼視力，但不會(huì)顯著降低術(shù)后角膜水腫、角膜內(nèi)褶皺和干眼癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病 白內(nèi)障 超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù) 圍手術(shù)期 角膜內(nèi)皮 干眼癥

[Abstract] Objective： To investigate the effect of perioperative phacoemulsification blood glucose level on corneal endothelium and dry eye symptoms in type 2 diabetes mellitus （T2DM） with cataract. Method： A total of 150 patients with T2DM complicated with cataract admitted to our hospital from May 2018 to August 2019 were selected. Using the random number table method， they were divided into the control group and the observation group， 75 cases in each group. All underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation. During the perioperative period， the control group received routine medication， and the observation group received blood glucose control on the basis of the control group. The blood glucose levels of the two groups before and 2 hours after three meals on the preoperative and 1st， 3rd and 7th day and the fluctuation of postprandial blood glucose were compared. The patients were followed up for 12 weeks after the operation， the incidence of visual acuity and postoperative complications were recorded before and at 12 weeks after surgery. Result： On the first day after the operation， the blood glucose values of the observation group before breakfast and 2 h after three meals were significantly lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. On the 3rd and 7th day after the operation， the blood glucose value before and 2 h after three meals in the observation group were significantly lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. On the 3rd and 7th day after the operation， the fluctuation range of postprandial blood glucose in the control group were higher than those in the observation group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The fluctuation range of postprandial blood glucose in the control group and the observation group on the first day after the operation was higher than that before the operation in the same group （P<0.05）. After 12 weeks follow-up， the visual acuity of both groups were higher than those before operation， and the observation group was higher than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Within 12 weeks after surgery， the incidence of corneal edema， corneal fold and dry eye were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The effective control of blood glucose level during the perioperative period of phacoemulsification in patients with T2DM combined with cataract can improve the postoperative naked eye vision of the patients， but does not significantly reduce the incidence of postoperative corneal edema， corneal fold and dry eye syndrome.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus Cataract Phacoemulsification combined with intraocular lens implantation Perioperative The corneal endothelium Dry eyes

First-authors address： The Peoples Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.010

隨著我國人口老齡化加劇，糖尿病發(fā)病率也呈逐年上漲趨勢，糖尿病性白內(nèi)障已成為糖尿病并發(fā)癥中僅次于視網(wǎng)膜病變的第二大眼科疾病[1-2]。有研究顯示，2型糖尿病（type 2 diabetes， T2DM）合并白內(nèi)障的發(fā)病率為20%～60%，其病情進(jìn)展較快，可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展成雙眼完全混濁，嚴(yán)重影響患者視力及生活質(zhì)量[3]。目前，藥物治療難以恢復(fù)晶狀體透明性，臨床采取超聲乳化術(shù)可取得較為滿意的視力恢復(fù)效果，但由于患者的血糖較高，導(dǎo)致易出現(xiàn)切口感染和角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷等術(shù)后并發(fā)癥[4]。因此，本研究針對(duì)T2DM患者超聲乳化圍手術(shù)期的血糖水平情況，探討血糖水平對(duì)角膜內(nèi)皮及干眼癥狀的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年8月本院收治的150例T2DM合并白內(nèi)障患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前雙眼均確診為白內(nèi)障，且具備手術(shù)指征;（2）空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖（2 h PG）≥7.8 mmol/L，符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（3）糖尿病病程≥5年;（4）年齡≥18歲;（5）矯正視力≤0.3。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼部手術(shù)病史者;（2）合并其他系統(tǒng)疾病者，如高血壓、腦血栓、冠心病等;（3）患有其他眼器質(zhì)性病變者，如青光眼、葡萄膜炎、角膜炎等;（4）身體狀況較差者;（5）妊娠期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組75例?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)證。

1.2 方法 兩組術(shù)前進(jìn)行視力、眼壓、眼部A/B超和屈光度等檢查，裂隙燈檢查白內(nèi)障類型[6]。術(shù)中常規(guī)消毒，采用表面麻醉，在透明角膜11點(diǎn)鐘方向位置作2.2 mm左右的切口，3點(diǎn)鐘位置作輔助切口，注入適量黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離后，將乳化頭伸入，吸出殘余皮質(zhì)進(jìn)行清洗，植入人工晶狀體并調(diào)整至適宜位置后，吸出黏彈性劑，檢查無誤后關(guān)閉切口。術(shù)畢采用抗生素滴眼液及皮質(zhì)類固醇滴眼液進(jìn)行滴眼治療。在圍手術(shù)期間（術(shù)前5 d至術(shù)后7 d），對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)服藥，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上提高患者的糖尿病自我管理水平，按時(shí)進(jìn)行血糖檢測和控制，并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和飲食干預(yù)，在術(shù)前開始服用固定搭配飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐，每日餐后30 min散步或慢走。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組不同時(shí)間血糖監(jiān)測結(jié)果，采用羅氏活力型血糖儀監(jiān)測兩組手術(shù)前后第1、3、7天三餐前和三餐后2 h的血糖水平。（2）比較兩組餐后血糖波動(dòng)幅度：三餐后2 h的血糖與其相應(yīng)餐前血糖差值絕對(duì)值的平均值（PPGE），正常參考值<2.2 mmol/L[7]。（3）比較兩組手術(shù)前后的裸眼視力情況，術(shù)后跟蹤隨訪12周，記錄患者術(shù)前和術(shù)后第12周的裸眼視力。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥包括角膜水腫、角膜內(nèi)褶皺、干眼癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男41例，女34例;年齡18～72歲，平均（46.79±18.42）歲;糖尿病病程5～24年，平均（12.01±4.83）年;晶狀體（Emery）核硬度分級(jí)：Ⅱ級(jí)48眼、Ⅲ級(jí)56眼、Ⅳ級(jí)46眼。觀察組男39例，女36例;年齡18～70歲，平均（47.22±17.96）歲;糖尿病病程5～24年，平均（11.76±5.12）年;晶狀體（Emery）核硬度分級(jí)：Ⅱ級(jí)46眼、Ⅲ級(jí)60眼、Ⅳ級(jí)44眼。兩組性別、年齡、病程和Emery核硬度分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)間血糖監(jiān)測結(jié)果比較 術(shù)前，兩組不同時(shí)刻血糖監(jiān)測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天，觀察組早餐前和三餐后2 h的血糖值均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第3、7天，觀察組三餐前和三餐后2 h的血糖值均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組餐后血糖波動(dòng)幅度比較 術(shù)前和術(shù)后第1天，兩組餐后血糖波動(dòng)幅度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第3、7天，對(duì)照組餐后血糖波動(dòng)幅度均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組和觀察組術(shù)后第1天的餐后血糖波動(dòng)幅度分別高于同組內(nèi)術(shù)前（t=3.636、2.730，P=0.000、0.007）。兩組術(shù)后第1天與術(shù)后第3天組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后第3天與術(shù)后第7天組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后的裸眼視力情況比較 術(shù)前，兩組裸眼視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪至術(shù)后第12周，兩組裸眼視力均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 在術(shù)后12周內(nèi)，兩組角膜水腫、角膜內(nèi)褶皺和干眼癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

白內(nèi)障是臨床較常見的一種眼科疾病，患者隨著晶狀體混濁程度的加重，會(huì)出現(xiàn)復(fù)視或多視的情況，視力也逐漸下降，較嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)視物模糊、屈光異常，單眼性復(fù)視等癥狀，嚴(yán)重影響日常視物[8]。研究表明，糖尿病患者白內(nèi)障的發(fā)生時(shí)間比非糖尿病患者早大約20年，晶狀體內(nèi)存在糖代謝紊亂，是糖尿病患者形成白內(nèi)障的重要因素[9]。目前，白內(nèi)障主要以手術(shù)治療為主，但糖尿病合并白內(nèi)障患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較高，并發(fā)癥發(fā)生率也較高[10]。因此，更好的認(rèn)識(shí)超聲乳化圍手術(shù)期的血糖水平對(duì)糖尿病患者術(shù)前及術(shù)后的眼部影響，可以提前干預(yù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，獲得更好的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)后第3、7天，觀察組三餐前和三餐后2 h的血糖值均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示觀察組的血糖控制效果更加理想。研究表明，血糖波動(dòng)會(huì)影響白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生，這是因?yàn)楦哐侵L了細(xì)菌的繁殖[11]，并阻礙了膠原蛋白的合成，從而使刀口難以快速愈合，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究中，兩組術(shù)后第1天的餐后血糖波動(dòng)幅度均高于同組內(nèi)術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能與患者發(fā)生手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促使機(jī)體釋放胰島素拮抗劑和炎癥細(xì)胞因子，從而引起血糖升高有關(guān)。同時(shí)，術(shù)后第3、7天，觀察組餐后血糖波動(dòng)幅度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明通過飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物干預(yù)，可以有效控制血糖的波動(dòng)幅度[13]。

本研究治療12周后，兩組裸眼視力均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明若有效控制圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖波動(dòng)幅度[14]，可達(dá)到促進(jìn)術(shù)后視力恢復(fù)的效果。目前，超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是治療白內(nèi)障的常用方法[15-16]，但有研究指出，血糖增高可導(dǎo)致白內(nèi)障患者術(shù)后感染概率增加、傷口愈合延遲和炎癥反應(yīng)加重等并發(fā)癥[17]。本研究對(duì)兩組角膜水腫、角膜內(nèi)褶皺和干眼癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明對(duì)T2DM合并白內(nèi)障患者采取短期的血糖控制并不會(huì)影響患者并發(fā)癥的發(fā)生。分析發(fā)生角膜水腫和角膜內(nèi)皮褶皺的原因可能是由于術(shù)中操作的震蕩、超聲乳化時(shí)間較長或前房黏彈劑灌注容易對(duì)角膜內(nèi)皮造成一定的損傷[18-19]。因此，術(shù)中操作應(yīng)盡量輕巧細(xì)致，并注意相關(guān)操作技巧，進(jìn)而達(dá)到恢復(fù)相對(duì)較理想的視力，控制并發(fā)癥的發(fā)生[20]。同時(shí)研究仍存在樣本量較少、隨訪時(shí)間較短等不足之處，尤其是角膜水腫、角膜內(nèi)褶皺和干眼癥發(fā)生率因不滿足卡方檢驗(yàn)而采用Fisher確切概率法比較，這也可能是導(dǎo)致最終比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因[21]。

綜上所述，有效控制T2DM合并白內(nèi)障患者超聲乳化圍手術(shù)期的血糖水平，可提高患者的術(shù)后裸眼視力，但不會(huì)顯著降低術(shù)后角膜水腫、角膜內(nèi)褶皺和干眼癥的發(fā)生率，本研究仍需要進(jìn)一步做更大樣本和更長隨訪時(shí)間的研究以獲得更加精準(zhǔn)的治療策略。

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（收稿日期：2020-02-19） （本文編輯：姬思雨）