肝癌切除術(shù)后急性食管壞死1例暨文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙佩，徐珊玲

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心,電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 重癥醫(yī)學(xué)科

急性食管壞死又稱(chēng)為黑色食管或Gurvits綜合癥，是一種罕見(jiàn)的食管疾病。目前國(guó)外有100余例病例報(bào)告，國(guó)內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)2例[1-2]病例報(bào)告。關(guān)于急性食管壞死最早的報(bào)道是1914年一名年輕男性，患有嚴(yán)重的結(jié)核病和敗血癥，去世前出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽困難，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)黑色食管病變[3]。此后1967年Brennan報(bào)道一例84歲男性，在頭部外傷后使用激素治療，因意識(shí)障礙入院，入院后嘔咖啡色樣胃液，患者入院后2天死亡，尸檢同樣發(fā)現(xiàn)患者食管廣泛壞死，整個(gè)食管的下部3/4呈黑色壞死，但壞死在胃食管交界部突然中斷[4]。1990年Goldenberg等[5]首次報(bào)道消化道內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)急性食管壞死。此后國(guó)外對(duì)該病逐漸重視，但國(guó)內(nèi)對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道一例急性食管壞死病例并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 患者資料

患者女性，67歲，2019年4月29日因“右上腹痛伴嘔吐一月余”入院。院外CT檢查提示肝左葉低密度影，膽總管稍擴(kuò)張，膽總管下段可見(jiàn)高密度影。既往有糖尿病12年，應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可；3年前肺結(jié)核病史，自訴已治愈。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院診斷：1)肝占位性病變；2)膽囊結(jié)石膽總管占位伴膽道梗阻；3)2型糖尿病。入院后核磁提示：1)肝左葉占位，考慮腫瘤可能或其他,磁共振胰膽管造影示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝左葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張為著；2)結(jié)石性膽囊炎；3)雙肺散在斑片及條索、結(jié)節(jié)影；4)雙側(cè)胸膜稍厚強(qiáng)化，左側(cè)胸腔少許積液。完善術(shù)前準(zhǔn)備，控制血糖后，5月9日在全麻下行腹腔鏡下左半肝及復(fù)雜性肝癌切除術(shù)，門(mén)靜脈修補(bǔ)術(shù)，膽囊切除術(shù)，腹腔粘連松解術(shù)。術(shù)后病理提示：腺癌，中低分化膽管細(xì)胞癌。

術(shù)后第5天，患者因膽瘺于超聲引導(dǎo)下安置腹腔引流管，引流膽汁樣液100～200 mL/日，血糖控制不佳，10～20 mmol/L，間斷訴腹部疼痛伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，術(shù)后第17天，因休克轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。心電監(jiān)護(hù)：心率130次/分，呼吸24次/分，血壓71/39 mmHg，氧飽和度73%。查體：急性面容，呼之睜眼，煩躁不安，胃管引出少量淡綠色胃液，雙肺呼吸音粗，散在濕啰音，腹軟，壓痛，無(wú)明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腹腔引流管引出墨綠色液體，全身濕冷，脈搏微弱，肢端循環(huán)差。降鈣素原<0.1 ng/mL，血?dú)夥治觯篜H 7.18，PCO244.6 mmHg，PO272.6 mmHg，BE -11.9 mmol/L，HCO316.7 mmol/L，Lac 8.0 mmol/L。血液分析：白細(xì)胞35.41×109，中性粒細(xì)胞比例84.1%，血紅蛋白87 g/L，紅細(xì)胞壓積28%，血小板437 × 109，超敏C反應(yīng)蛋白 117.97 mg/L。生化：直接膽紅素10.4 μmol/L，白蛋白26.4 mg/L，血糖32.38 mmol/L，血酮8 mmol/L。床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)：腹腔積氣明顯，雙側(cè)胸腔少量積液，心肌收縮有力，下腔靜脈受氣體干擾顯影不清。床旁胸片提示：雙肺散在多發(fā)斑片條索及結(jié)節(jié)影，部分系炎性病灶，部分結(jié)節(jié)性質(zhì)待定，請(qǐng)結(jié)合臨床及CT檢查。雙側(cè)胸膜增厚，以胸頂為著，較前相似。雙側(cè)胸腔少量積液，較前新增。腹部不全性腸梗阻征象。

入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)初步診斷為：1.感染性休克；2.糖尿病酮癥酸中毒；3.腹腔感染？；4.肺部感染，呼吸衰竭等。立即建立人工氣道行呼吸機(jī)輔助呼吸，并予以多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素維持血壓，亞胺培南西司他丁抗感染。安置脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)儀行有效的液體復(fù)蘇等。通過(guò)治療，患者血壓逐漸穩(wěn)定，小時(shí)尿量80 mL以上，生命體征逐漸平穩(wěn)。

送檢血標(biāo)本、導(dǎo)管標(biāo)本、痰標(biāo)本及腹腔引流液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；行急診胸腹部CT：下縱隔食管周?chē)?、近左膈面多發(fā)含氣液囊腔影，鄰近肺組織受壓，余縱隔內(nèi)少許散在氣體，雙胸腔少量積液，部分呈包裹性，右胸上份包裹性液氣腔，左下胸脊柱旁小氣泡影，雙肺部分壓迫性不張。心包少許積液，冠狀動(dòng)脈走行區(qū)鈣化，腹盆腔散在少量積液，腹膜稍增厚。結(jié)合患者腹部手術(shù)病史，有膽道瘺，考慮膈疝不能完全除外。為進(jìn)一步明確診斷于B超定位下行雙側(cè)胸腔穿刺，左側(cè)胸腔引流出褐色液體，較腹腔膽瘺管顏色淺，與黃色胃液顏色差別大(圖1)。

圖1 患者膽汁、胸腔穿刺液和胃液特點(diǎn)Figure 1. Characteristics of Bile, Pleural and Gastric Fluid from PatientsA: Bile; B: Pleural fluid; C: Gastric fluid

由于胸腹腔臟器穿孔部位不明，為進(jìn)一步明確穿孔部位，經(jīng)胃管注入造影劑后，再次急診CT(圖2)發(fā)現(xiàn)：下縱隔食管周?chē)?、近左膈面多發(fā)含氣液囊腔影，囊腔內(nèi)有造影劑進(jìn)入，不排除縱隔食管瘺。急診內(nèi)鏡(圖3 A-C)發(fā)現(xiàn)距齒18～32 cm食管四壁粘膜潰爛，表面附著黃白色壞死物；距齒30～32 cm處3點(diǎn)至6點(diǎn)方位可見(jiàn)瘺口，瘺口粘膜潰爛；距齒35 cm可見(jiàn)食管-胃交接部黏膜完整:1)食管粘膜廣泛潰爛；2)食管下段瘺。予安置瘺口引流管，空腸營(yíng)養(yǎng)管。故明確患者本次入ICU診斷為：1)急性食管壞死，食管穿孔，胸腔感染，感染性休克；2)糖尿病酮癥酸中毒；3)肺部感染，呼吸衰竭；4)左肝膽管細(xì)胞癌切除術(shù)后；5)膽瘺；6)低蛋白血癥；7)中度貧血。繼續(xù)予呼吸支持，艾司奧美拉唑(8 mg/h)抑酸，結(jié)合血真菌葡聚糖試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)高，胸水培養(yǎng)有白色念珠菌，予以亞胺培南西司他丁(1g q8h)抗細(xì)菌治療，并予氟康唑(400 mg qd)抗真菌感染，腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持，胸腔穿刺置管引流胸液?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)，入ICU一周后停用血管活性藥物。兩周后復(fù)查消化道內(nèi)鏡，見(jiàn)食管粘膜略充血，未見(jiàn)明顯糜爛及壞死,并且距齒32 cm處可見(jiàn)食管瘺口已修復(fù)。四周后再次復(fù)查胃鏡瘺口提示食道狹窄，食管下段局部凹陷(圖3D)較前比較瘺口已不明顯，提示瘺口基本愈合。3月后患者出院前再次復(fù)查內(nèi)鏡(圖3E)，提示食管中下段四壁黏膜充血，覆蓋較多白苔，管壁略顯狹窄，未見(jiàn)明顯瘺口?？紤]患者合并念珠菌食道炎，予以口服氟康唑抗感染治療，患者帶口服藥物出院。

圖2 胃管注入造影劑前后 CT對(duì)比Figure 2. CT before and after Gastric Tube Injection with Contrast AgentA.Near the left diaphragmatic surface around the esophagus of the lower mediastinum, there are many cystic shadows containing gas and fluid, and the adjacent lung tissue are compressed. There are a few scattered gases in the remaining mediastinum, a small amount of effusion in the double thorax, part of which is enveloping; B. Near the left diaphragmatic surface around the lower mediastinal esophagus, there are multiple cystic shadows containing gas and liquid.

圖3 上消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果Figure 3. Endoscopic Inspection of Upper Digestive TractA: The mucosa of the walls of the esophagus between 18cm and 32cm below the distal tooth ulcerated, with yellow-white necrotic material attached to the surface; B: A fistula can be seen at 30-32 cm 3-6 points of the distance teeth, and the mucosa of the fistula is ulcerated; C: The esophagogastric junction is visible at 35cm from the tooth; D: Esophageal stenosis and local depression in the lower segment of the esophagus showed that the fistula was less obvious than before, indicating that the fistula was basically healed; E: The mucosa of the middle and lower esophagus was hyperemic, covered with white moss, and the wall of the tube was slightly narrow, with no obvious fistula.

2 討 論

2.1 流行病學(xué)及病因

急性食管壞死發(fā)病率低，發(fā)生非常罕見(jiàn)，尸檢系列估計(jì)患病率為0.2%[6-7]。隨著消化內(nèi)鏡的發(fā)展，Moretó等[8]報(bào)道在16年80 000上消化道內(nèi)鏡檢查患者中僅發(fā)現(xiàn)10例患者，其患病率為0.015%。但最近一項(xiàng)為期一年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在3 900例常規(guī)內(nèi)鏡檢查的患者中有8例新發(fā)病例，發(fā)病率為0.2%[9]。Day等[10]回顧性研究了112例個(gè)案報(bào)道，發(fā)現(xiàn)急性食管壞死主要發(fā)生于男性，男女比例4∶1，平均年齡是68.44歲。目前報(bào)道最小的患者僅有7歲[11]。但近期研究發(fā)現(xiàn)急性食管壞死并不像報(bào)道的內(nèi)鏡檢查那樣罕見(jiàn)。急性食管壞死的發(fā)生似乎與患者全身狀況不佳有關(guān)，并非單純的局部病變[9]。急性食管壞死與多種因素有關(guān)，已報(bào)道的有：酗酒[12-13]、藥物(抗結(jié)核藥[14]、抗精神病藥物[15]、抗腫瘤藥物等[16])、感染[12-13](如白色假絲酵母菌、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒[17]和肺炎克雷伯桿菌)、食管旁疝[18]、高血糖癥、糖尿病酮癥酸中毒[12-14, 17,19]、Stevens-Johnson綜合征、抗心磷脂抗體綜合征[20]、主動(dòng)脈夾層[21]?；颊咄喜⒍喾N疾病，如膿毒癥[22]、惡性腫瘤[12-13,16-17]、休克[12-13]、腎功能不全、暴發(fā)性肝炎，腹膜炎[12, 17, 22]，心功能不全[23]及嚴(yán)重出血[17]。醫(yī)源性因素：鼻胃管損傷的并發(fā)癥[9, 13]，腎移植[24]、肝切除[25]、胰腺切除[26]等大手術(shù)，術(shù)后并發(fā)急性食管壞死或穿孔的文獻(xiàn)近年來(lái)也陸續(xù)有發(fā)表[25]。目前報(bào)道的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表1，這些危險(xiǎn)因素在ICU患者中非常常見(jiàn)，因此，重癥監(jiān)護(hù)病房的中老年患者是急性食管壞死的典型罹患者。

表1 急性食管壞死高危因素Table 1. High Risk Factor of Acute Esophageal Necrosis

2.2 發(fā)病機(jī)制

該病發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，現(xiàn)認(rèn)為與食管缺血，組織灌注不足有關(guān)，目前有幾種病因?qū)W理論，其中之一是血流動(dòng)力學(xué)損害和低灌注造成的缺血性損傷，胃酸引起的黏膜損傷可能是黑食管的危險(xiǎn)因素。觀察發(fā)現(xiàn)短暫減少食管的血流可導(dǎo)致廣泛食管壞死，當(dāng)血流恢復(fù)正常后可迅速恢復(fù)，這支持上述假設(shè)[23]。此外，急性食管壞死往往發(fā)生在食管下1/3段，這部分食管的血供相對(duì)少于食管的其他部分。最后，食管黏膜和黏膜下層的壞死、微血栓形成和快速恢復(fù)均與在缺血性結(jié)腸炎中觀察到的變化相似。另一種解釋是營(yíng)養(yǎng)不良及虛弱的患者食管黏膜屏障衰竭[27]。

2.3 臨床表現(xiàn)與診斷

急性食管壞死的臨床主要表現(xiàn)有65%的患者表現(xiàn)為上消化道出血，嘔血或嘔吐咖啡渣樣物，其次是上腹部疼痛8%、吞咽困難7%、便血5%，另有14%患者癥狀不明或表現(xiàn)為其它癥狀[10]。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是休克和低血壓，大概占20%[12-13]。

食管穿孔是食管壞死的一種急性嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率小于7%，其死亡率高，需盡快進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[23]。如果存在持續(xù)性嚴(yán)重的胸骨后或背部疼痛，可能表明已經(jīng)發(fā)生了食管穿孔。在穿孔后數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者可出現(xiàn)吞咽痛、呼吸困難、膿毒癥，在體格檢查中可發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、呼吸過(guò)速、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺和低血壓。還可發(fā)生胸腔積液。遠(yuǎn)期并發(fā)癥為食管狹窄,發(fā)生率為25%～40%[12]。食管狹窄患者通常表現(xiàn)為逐步進(jìn)展性吞咽困難，需在內(nèi)鏡下進(jìn)行擴(kuò)張。

該病的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)特異性，檢查結(jié)果經(jīng)常反映的是基礎(chǔ)疾病。導(dǎo)致該病的高危因素，包括：乳酸酸中毒、低白蛋白血癥、貧血、腎功能不全、高血糖，酮癥。內(nèi)鏡檢查和活檢: 其內(nèi)鏡下特征表現(xiàn)為食管遠(yuǎn)端彌漫性環(huán)形黑色粘膜，至胃食管交界處突然中斷。病變通常累及食管的遠(yuǎn)段[8]，僅有少量報(bào)道有近端食管受累的描述。Peychl[28]在30年內(nèi)收集了25例病例，有15例患者全部食管彌漫性受累，其余10例患者病變累及食管的下1/3至1/2段。隨著病情的進(jìn)展，食管可能部分被黏稠的白色滲出物覆蓋，滲出物很容易脫落并露出粉色的肉芽組織。這些滲出物最有可能是脫落的黏膜細(xì)胞。在組織學(xué)上，食管黏膜和黏膜下層存在嚴(yán)重的壞死。偶爾可出現(xiàn)炎癥和鄰近肌纖維的部分破壞，有時(shí)可出現(xiàn)血管血栓形成或閉塞[8, 10, 29]。食管黏膜活檢有助于區(qū)分急性食管壞死和其他伴黏膜變黑的病癥[10, 30]，并有助于排除急性食管壞死的感染性原因(如白色假絲酵母菌、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒和肺炎克雷伯桿菌)。

急性食管壞死大部分是患者因上消化道出血，行上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)，被偶然診斷的。雖然內(nèi)鏡下的表現(xiàn)具有特征性，但仍需進(jìn)行食管活檢以排除其他病因，并確定急性食管壞死的診斷。

2.4 治療

對(duì)癥治療方式不盡相同，但大多數(shù)學(xué)者對(duì)治療達(dá)成以下共識(shí)，即增加血流灌注，使用質(zhì)子泵抑制劑，恰當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥?而對(duì)于食管穿孔形成縱隔膿腫的患者，應(yīng)早期予以外科手術(shù)干預(yù)，如胸腔鏡安置引流管等治療[25, 31]。對(duì)單純的食管壞死是否應(yīng)用抗生素目前尚有爭(zhēng)議，但對(duì)于合并有感染的患者應(yīng)積極抗感染治療。本例患者食管穿孔，發(fā)生胸腔感染，膿毒癥休克，由于食管壞死面積大，患者一般情況差，合并惡性腫瘤，糖尿病，器官功能不全，為避免二次打擊，未行外科手術(shù)治療，給予積極胸腔引流，抗感染等對(duì)癥支持治療，患者順利康復(fù)。有些學(xué)者認(rèn)為提供全腸外營(yíng)養(yǎng)，避免全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)損傷的發(fā)生。但筆者認(rèn)為，在急性食管壞死出現(xiàn)食管穿孔的患者接受營(yíng)養(yǎng)管飼，滋養(yǎng)腸道，維持腸道功能及腸黏膜屏障，防止消化系統(tǒng)并發(fā)癥加劇，利于全身營(yíng)養(yǎng)改善，促進(jìn)患者恢復(fù)。本例患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全，有效，瘺口第四周愈合順利。因此在急性食管壞死食管穿孔患者中，安置胃管行胃腸減壓，避免胃酸返流腐蝕食管，同時(shí)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全有效的。

2.5 預(yù)后

通過(guò)抑酸、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持性治療，大多數(shù)患者內(nèi)鏡下的表現(xiàn)可改善。部分有食管狹窄的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，15%～25%的患者需要食管擴(kuò)張改善食管狹窄癥狀[32]。然而，目前報(bào)道，急性食管壞死患者的死亡率仍高達(dá)33%～50%[9,13,33]，死亡很大程度上是由于該病發(fā)現(xiàn)晚，患者的基礎(chǔ)疾病重，合并了食管穿孔、休克、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)后與年齡及并發(fā)癥相關(guān)，與食管壞死本身關(guān)系不大[9]。

3 總 結(jié)

急性食管壞死作為一種嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，近些年不斷有文獻(xiàn)報(bào)道此并發(fā)癥的檢出，其發(fā)生率可能遠(yuǎn)較我們預(yù)想高，易漏診，病死率高。本例女性患者年齡67歲，左肝膽管癌術(shù)后，合并糖尿病史，既往肺結(jié)核病。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，曾有嘔吐，酮癥酸中毒，她具有急性食管壞死的高危因素：高齡，腫瘤、糖尿病病史、糖尿病酮癥、膈疝、念珠菌食管炎及營(yíng)養(yǎng)不良的高危因素。但在整個(gè)病程中未見(jiàn)明顯嘔血，胃液顏色為黃綠色，故在早期識(shí)別食管壞死，消化道穿孔時(shí)存在一定困難。最終內(nèi)鏡下明確：食管黏膜廣泛壞死，食管穿孔。故臨床有高危因素的患者，原發(fā)病情加重，或出現(xiàn)不明原因惡心、胸骨后疼痛、上腹疼痛、嘔吐、消化道出血甚至呈休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕此并發(fā)癥的發(fā)生，盡早行內(nèi)鏡檢查明確，確診后予大量質(zhì)子泵抑制劑抑酸，早期干預(yù)，積極改善患者一般情況，最終改善患者預(yù)后。

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