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    病案首頁質(zhì)量提升法則:理源頭、造閉環(huán)

    2020-07-23 12:14:18
    中國醫(yī)院院長 2020年10期
    關(guān)鍵詞:編碼員連云港市病案

    從連云港市第一人民醫(yī)院實踐發(fā)現(xiàn),提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量,需要臨床、信息、護(hù)理、財務(wù)、門診等病案首頁信息生成及使用過程中所有相關(guān)科室工作人員共同參與。

    當(dāng)下,國家版的全國三級公立醫(yī)院績效考核落地,且在逐步完善中;DRGs(疾病診斷分組)在多地已陸續(xù)“登場”,或者蓄勢已久、即將登場。而病案首頁數(shù)據(jù),既是DRGs的重要數(shù)據(jù)來源,也是全國三級公立醫(yī)院績效考核的重要參考依據(jù)。

    大勢之下,各地醫(yī)院不約而同地把“提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量”,作為醫(yī)院管理中勢在必行的關(guān)鍵點。

    早在2016年底,原江蘇省衛(wèi)生計生委便啟動了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報工作,自動對接病案首頁數(shù)據(jù),并將病案首頁數(shù)據(jù)作為各級臨床重點專科評審、醫(yī)院等級評審等的重要依據(jù)。

    而連云港市第一人民醫(yī)院,作為徐淮東部地區(qū)規(guī)模最大的三級甲等綜合醫(yī)院,近年來完善了病案首頁書寫、數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管、上報、應(yīng)用、問題反饋整改的閉環(huán)管理。

    據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計,該院病案首頁填報完整率由2016年的33.33%逐步上升到94.5%以上,其他診斷填寫完整正確率也由89%穩(wěn)步提高到99%以上。

    基線調(diào)查理清問題源頭

    找到導(dǎo)致問題的原因所在,是解決問題的首要環(huán)節(jié)。連云港市第一人民醫(yī)院為此所做的第一件事,便是梳理導(dǎo)致病案首頁質(zhì)量存在問題的誘發(fā)因素。

    自2016年8月起,醫(yī)院就開始對照原國家衛(wèi)生計生委下發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》(2016年版)的要求,進(jìn)行前期基線調(diào)查。

    調(diào)查發(fā)現(xiàn),十個指標(biāo)中的病案首頁填報完整率與其他診斷填寫完整正確率偏低,病案首頁填報完整率僅為33.33%,其他診斷填寫完整正確率為89%。分析發(fā)現(xiàn),影響病案首頁填報質(zhì)量的因素,主要體現(xiàn)在以下幾方面。

    其一,醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不足。如,醫(yī)務(wù)人員對基本信息填寫的重視程度不夠,對病案首頁必填項目不夠了解,在患者住院過程中沒有詳細(xì)詢問患者相關(guān)信息,且填寫時不認(rèn)真等,導(dǎo)致基本信息不準(zhǔn)確。再如,臨床醫(yī)師對病案首頁填寫規(guī)范不熟悉,沒有按照主要診斷、手術(shù)選擇原則填寫相應(yīng)診斷和手術(shù)信息;對病案首頁填寫完整性的要求認(rèn)識不到位,診療信息中麻醉方式和切口愈合等級等存在漏缺項。

    其二,信息化不完善。主要表現(xiàn)在,首頁數(shù)據(jù)通過多系統(tǒng)采集錄入,相同的信息內(nèi)容無法接口一致;相關(guān)部門對信息化的需求,信息處未能及時實現(xiàn);首頁數(shù)據(jù)的錄入未做完善的空項和邏輯攔截,智能監(jiān)控有缺陷。

    其三,監(jiān)管不到位。編碼員對首頁質(zhì)控不夠精細(xì);編碼員專業(yè)水平參差不齊導(dǎo)致首頁疾病、手術(shù)或操作編碼錯誤;質(zhì)控病案首頁發(fā)現(xiàn)的問題沒有很好地反饋到臨床醫(yī)師、落實其責(zé)任,無法引起重視,等等。

    連云港市第一人民醫(yī)院

    五大舉措形成管理閉環(huán)

    基線調(diào)查、分析后,連云港市第一人民醫(yī)院意識到,建立科學(xué)、健全的病案首頁質(zhì)量管理體系,提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量已成為醫(yī)院必須面臨的重要課題。

    針對上述問題,近年來,醫(yī)院全方位、多角度、不斷地探索改進(jìn)提高病案首頁質(zhì)量的有效措施。

    第一,完善病案首頁管理制度,加強(qiáng)院科兩級監(jiān)管。醫(yī)院病案管理委員會制定了《病案首頁管理制度》《病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量督查與考核方案》,明確病案統(tǒng)計室、臨床科室、門診部、信息處、財務(wù)處等與病案首頁數(shù)據(jù)相關(guān)部門的工作職責(zé),并將首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量納入科主任綜合目標(biāo)月考核;科級層面將病案首頁質(zhì)量與科室績效二次分配掛鉤,做到獎優(yōu)罰劣,凸顯出病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控在績效考核工作中的重要作用。

    第二,加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。醫(yī)院增加首頁部分項目自動提取功能,如首頁中的費用等信息能通過系統(tǒng)自動提取;對病案首頁必填項目進(jìn)行非空校驗,如質(zhì)控護(hù)士等項目不能為空,否則不能保存提交;加強(qiáng)病案首頁項目關(guān)聯(lián)度質(zhì)控,設(shè)置校驗規(guī)則,不符合規(guī)則的進(jìn)行標(biāo)注并提示錯誤,如年齡≤28天的新生兒要求輸入新生兒出生體重等;復(fù)核住院病案首頁費用歸類,確保病案首頁每筆費用類別清晰準(zhǔn)確,費用分類明確后設(shè)置與費用相關(guān)關(guān)聯(lián)規(guī)則,如有手術(shù)費用但首頁無“手術(shù)操作名稱”;按國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范更新字典庫,如疾病分類與代碼、行政區(qū)劃編碼庫等,有效防止醫(yī)生錄入的隨意性。

    第三,開展線上線下多樣化培訓(xùn)。對全體醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行首頁規(guī)范、準(zhǔn)確填寫培訓(xùn),采取多種途徑的線上線下繼續(xù)教育;對新入職、規(guī)培醫(yī)生、進(jìn)修實習(xí)學(xué)員進(jìn)行病案知識崗前培訓(xùn),從源頭上提高病案首頁書寫質(zhì)量;通過不定期抽查考核,發(fā)現(xiàn)問題并及時進(jìn)行專題專項培訓(xùn)以督促學(xué)習(xí),不斷提高醫(yī)護(hù)人員對首頁重要性的認(rèn)識,保證病案首頁質(zhì)量;加強(qiáng)編碼員專業(yè)知識培訓(xùn),定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),疑難問題討論,讓編碼員掌握相關(guān)的??萍膊∈中g(shù)術(shù)式,保持對不規(guī)范疾病診斷手術(shù)的警惕性;提升編碼員從數(shù)據(jù)分析利用角度審核病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的能力。

    第四,落實首頁質(zhì)量督查考核。醫(yī)院病案室從2016年8月起每月進(jìn)行病案首頁質(zhì)量專項質(zhì)控,按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》,從缺項、誤填、填寫規(guī)范邏輯錯誤和質(zhì)量評分等方面進(jìn)行檢查、分類統(tǒng)計描述;醫(yī)院病案管理小組定期召開首頁質(zhì)量問題抽查反饋會,提出此階段問題,討論解決方案,督查落實,持續(xù)改進(jìn);不定期對全院住院首頁質(zhì)量抽查考核,將首頁質(zhì)量情況納入科主任月度、年度考核。

    圖1 病案首頁填報完整率及主要診斷填寫完整正確率趨勢

    第五,建立快速有效的溝通反饋機(jī)制。醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)—信息—第三方公司協(xié)調(diào)工作機(jī)制,加快相關(guān)問題整改,提升工作效率。病案統(tǒng)計室在日常病案審核的過程中統(tǒng)計存在的問題并提出修改意見及時反饋到各科室;強(qiáng)化部門與部門、崗位與崗位之間的溝通協(xié)調(diào);運用品管圈、PDCA等管理工具進(jìn)行多部門參與首頁質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

    從五大舉措的實施,不難看出,病案首頁質(zhì)量控制是一項長期性工作,需要臨床、信息、護(hù)理、財務(wù)、門診等病案首頁信息生成及使用過程中所有相關(guān)科室工作人員共同參與。

    可喜的是,根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》(2016年版)進(jìn)行的自評結(jié)果顯示,連云港市第一人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)量有了持續(xù)提高,其中重點關(guān)注的病案首頁填報完整率由2016年的33.33%逐步上升到94.5%以上,其他診斷填寫完整正確率也由89%穩(wěn)步提高到99%以上(圖1)。

    實踐出真知。根據(jù)連云港市第一人民醫(yī)院探索,不難發(fā)現(xiàn),堅持病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的閉環(huán)管理,在良好制度的基礎(chǔ)上,不斷強(qiáng)化培訓(xùn)與專項督查考核以提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì),通過信息化建設(shè)、管理工具的應(yīng)用,最大限度地杜絕病歷首頁存在的問題,保障首頁信息完整性、真實性、準(zhǔn)確性,才能真正形成臨床“寫得準(zhǔn)”、病案“編得對”、財務(wù)“費用準(zhǔn)”、信息“傳得全”的有利局面。

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