讓醫(yī)生變得更好

依靠個(gè)人“抗性”永遠(yuǎn)不夠，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)必須有所改變。

如今苦惱的醫(yī)生比以往任何時(shí)候都多1，無(wú)論年齡、專業(yè)、性別、種族、資歷如何，抑或是隸屬于公立還是私立的衛(wèi)生系統(tǒng)，都是如此。應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生個(gè)人還是他們所在的衛(wèi)生系統(tǒng)著手解決這個(gè)問(wèn)題？這值得我們思考。

受精神疾病、情緒疲憊和焦慮影響的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的比例正在增加2-3。世界各地的原因基本相同，包括：與患者接觸時(shí)間短、喪失連續(xù)性、值班室等便利設(shè)施的撤銷、傳統(tǒng)的同輩幫助和上級(jí)支持因輪班制而弱化、公眾對(duì)醫(yī)學(xué)的期待過(guò)高而不切實(shí)際、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化將醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)樯a(chǎn)線、管理負(fù)擔(dān)日益增加，以及對(duì)以更少資源消耗提供更多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的期待。

責(zé)備文化

醫(yī)生們?cè)谠絹?lái)越多的訴訟和責(zé)備中工作，承擔(dān)著全部責(zé)任卻失去了權(quán)威和自主。如果無(wú)法提供患者應(yīng)得的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，他們就會(huì)苦惱4，可能認(rèn)為必須始終保證自己無(wú)可指責(zé)。有評(píng)論者指出，醫(yī)生常常為了維持良好職業(yè)人格而苦苦掙扎。為了維持良好的職業(yè)人格，他們需要做到很多，包括具備自我犧牲精神和否認(rèn)自己存在弱點(diǎn)5。

為向患者提供最安全和最優(yōu)質(zhì)的照護(hù)，保持臨床醫(yī)生的身心健康至關(guān)重要。

許多醫(yī)生覺得自己被醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的角色給“定義”了。這種“醫(yī)療自我”的誕生，被認(rèn)為是來(lái)自醫(yī)療培訓(xùn)期間職業(yè)身份和個(gè)人身份的融合6?！搬t(yī)療自我”可以用于掩蓋痛苦并保護(hù)醫(yī)生免受內(nèi)疚、恐懼和絕望的困擾。然而，如果“醫(yī)療自我”的職業(yè)側(cè)面占主導(dǎo)地位，醫(yī)生可能會(huì)忽視其健康和福祉所必需的個(gè)人角色，包括他們生病時(shí)作為患者的角色。

因此，“醫(yī)療自我”必須得到平衡，手段包括健康的工作環(huán)境、為醫(yī)生提供的支持和業(yè)余愛好。然而，旨在提高臨床醫(yī)生福祉的舉措大多效果有限，因?yàn)樗鼈儌?cè)重于對(duì)醫(yī)生個(gè)體的支持而忽視了更廣泛的環(huán)境。對(duì)醫(yī)生個(gè)人的支持如正念訓(xùn)練、壓力管理和小組討論可以緩解醫(yī)生的職業(yè)倦怠，但是對(duì)有精神健康問(wèn)題的臨床醫(yī)生影響不明顯7-8。過(guò)去大都采用抗性訓(xùn)練（resilience training）來(lái)幫助醫(yī)生抵抗衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)的壓力因素，而最近，這種方法遭到了臨床醫(yī)生的質(zhì)疑甚至拒絕9-10。

要培養(yǎng)臨床團(tuán)隊(duì)，使醫(yī)生產(chǎn)生歸屬感，并同時(shí)做好“基于循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐”和“醫(yī)生自主權(quán)”之間的平衡（有時(shí)二者相互沖突），重構(gòu)工作模式、縮短值班時(shí)間十分重要，但醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以改善之處遠(yuǎn)不止于此3，7，11。

只有涵蓋整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的方法能使臨床醫(yī)生、患者和公眾之間就醫(yī)學(xué)及從業(yè)者的局限性進(jìn)行坦率的討論。例如蘇格蘭有一個(gè)“現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)”（Realistic Medicine）的概念，旨在配合宏大的國(guó)家改進(jìn)計(jì)劃，在全社會(huì)的層面滿足公眾期望12；“改變醫(yī)學(xué)面目”（Changing Face of Medicine）項(xiàng)目，鼓勵(lì)醫(yī)生思考其傳統(tǒng)角色的變化，并考慮如何重新設(shè)計(jì)自己的角色和任務(wù)以保證患者的最大利益13。但另一方面，諸多事實(shí)，特別是Bawa-Garba案例[1]使我們必須改變由來(lái)已久的責(zé)備文化，這種文化使醫(yī)生恐懼，迫使其自衛(wèi)14。

最后，我們需要在醫(yī)務(wù)人員和患者之間達(dá)成一種新的共識(shí)，允許醫(yī)生作為有缺陷的人而存在，并且能夠說(shuō)“我已經(jīng)盡力了”。我們需要恢復(fù)基于團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療培訓(xùn)，而不是繼續(xù)相信輪班制度和毫無(wú)感情的電子檔案中增添的個(gè)人反思可以替代共同學(xué)習(xí)的同志情誼。因此必須為Schwartz查房[2]和巴林特小組（Balint Group）[3]等基于團(tuán)隊(duì)的反思活動(dòng)創(chuàng)造空間。我們應(yīng)該恢復(fù)專門用于開會(huì)、思考和交流的場(chǎng)所，但最重要的是整理醫(yī)生的職業(yè)生活，給他們時(shí)間和空間來(lái)享受工作。

The BMJ是醫(yī)生福祉的捍衛(wèi)者。適逢10月4日和5日召開的第十屆醫(yī)師健康計(jì)劃——受傷的醫(yī)者年會(huì)，我們組編了過(guò)去幾年The BMJ發(fā)表的相關(guān)文章的電子版合集（www.bmj.com/wellbeing），包括最近發(fā)表的幾篇關(guān)于員工參與的重要性15、如何應(yīng)對(duì)霸凌同事16，以及改善夜班睡眠17的文章。我們還在考慮如何改革醫(yī)療系統(tǒng)18，將從業(yè)者把醫(yī)療工作看成“生產(chǎn)線”上的工作這種思維轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭c患者合作產(chǎn)出服務(wù)”的態(tài)度19。

根本性改變

我們認(rèn)為需要對(duì)文化、系統(tǒng)和實(shí)踐進(jìn)行根本性改變，以幫助維護(hù)和改善所有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員以及患者的福祉。我們召集了一個(gè)專家顧問(wèn)小組，以明確了解這些問(wèn)題，并歡迎廣大讀者將你們最關(guān)心的告訴我們，以便我們調(diào)整活動(dòng)優(yōu)先事項(xiàng)。

隨著人口老齡化加劇和對(duì)醫(yī)療的預(yù)期提高，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的壓力將不可避免地增加。為向患者提供最安全和最優(yōu)質(zhì)的照護(hù)，保持臨床醫(yī)生的身心健康至關(guān)重要。