疫情沖擊下，醫(yī)院績(jī)效如何思變？

醫(yī)院常態(tài)下的績(jī)效管理，在新冠之疫沖擊下，出現(xiàn)“失靈”或不適應(yīng)現(xiàn)象。如何因勢(shì)思變，是醫(yī)院管理者不得不面臨的績(jī)效變革之“坎”。

2020年，一場(chǎng)突如其來(lái)的新冠肺炎疫情，給醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)、績(jī)效管理帶來(lái)了重大的沖擊和影響。一方面，囿于醫(yī)院現(xiàn)金流銳減，常規(guī)的績(jī)效核算方式失靈，使得績(jī)效分配的矛盾集中凸顯；另一方面，冒著感染風(fēng)險(xiǎn)奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)務(wù)人員，需要通過(guò)追加績(jī)效撫慰心靈。如何進(jìn)行特殊時(shí)期的績(jī)效分配，既體現(xiàn)合理公平，又適應(yīng)政策要求改革現(xiàn)行績(jī)效分配，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者繞不過(guò)去的“坎”。

疫情下，醫(yī)院“三降兩升”

新冠之疫期間，醫(yī)院采取一級(jí)備戰(zhàn)，控制交叉感染，使得醫(yī)院運(yùn)營(yíng)受到?jīng)_擊，可以說(shuō)，醫(yī)院現(xiàn)金流銳減，經(jīng)濟(jì)“亞歷山大”，主要表現(xiàn)為“三降兩升”。

業(yè)務(wù)量下降。防控以來(lái)，各地出臺(tái)交通管制、小區(qū)嚴(yán)控等一系列措施；同時(shí)，因避免感染，慢性病患者及可擇期手術(shù)住院患者選擇不入院或選擇性入院；另外，為了減少交叉感染，醫(yī)院關(guān)停部分科室的門診和病區(qū)。這些因素均導(dǎo)致醫(yī)院門診就診人次和住院人次不同程度地大幅下降。

據(jù)香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心調(diào)查顯示，今年2月份門診量同比下滑40%以上的醫(yī)院占比78.48%，下滑30%～40%的醫(yī)院為11.39%，下滑不到10%的醫(yī)院只占1.9%。今年2月份，受訪醫(yī)院的住院量同比下滑50%以上的醫(yī)院占比58.86%，下滑40%～50%的醫(yī)院占比15.82%，下滑不到20%的醫(yī)院占比僅為6.33%。手術(shù)量上，下滑60%以上的醫(yī)院占比56.33%，下滑50%～60%的醫(yī)院占比14.56%，下滑30%以下的醫(yī)院占比8.86%。

醫(yī)療收入銳減?；颊呔驮\人次的減少，帶來(lái)的直接影響就是醫(yī)療收入大幅下降。因醫(yī)院對(duì)醫(yī)療收入的依賴度較高，醫(yī)療收入的下降對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)帶來(lái)的影響顯而易見。

防控成本上升。為了防范院內(nèi)交叉感染，醫(yī)院加大防控投入。如急需的防控耗材，不僅采購(gòu)困難，而且價(jià)格上漲明顯，導(dǎo)致醫(yī)院因防控而成本支出大幅上升。

運(yùn)營(yíng)成本上升。疫情之下，醫(yī)務(wù)人員加班加點(diǎn)，無(wú)論是上下班接送、賓館住宿、工作餐，還是加大疫情補(bǔ)助等方面，都導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本大幅增加。

據(jù)香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心調(diào)查顯示，55.1%的受訪醫(yī)院2月份的支出比去年同期增加，44.9%的醫(yī)院2月份的支出出現(xiàn)同比下降。在人力成本占醫(yī)院總成本的比重上，疫情之前，53.5%的醫(yī)院的人力成本占總成本的比重在30%～40%之間，只有8.9%的醫(yī)院這一比重超過(guò)50%；在疫情之后，人力成本占比開始大幅攀升，其中人力成本占比40%～50%區(qū)間的比重由疫情前的15.9%上升到28.4%，人力成本占比50%以上區(qū)間的由疫情前的8.9%快速上升到32.3%。

表1 疫情下，醫(yī)院“三降兩升”變化情況

這說(shuō)明疫情期間人力成本支出，成為了大部分醫(yī)院最主要的支出，也是對(duì)醫(yī)院現(xiàn)金流壓力最大的支出。

醫(yī)療收益下降。毋容置疑，患者就診量和收入的下降，醫(yī)院防控和運(yùn)營(yíng)成本的上升，結(jié)果就是醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)余的下降，甚至出現(xiàn)大面積虧損現(xiàn)象，無(wú)疑加速推動(dòng)醫(yī)院的現(xiàn)金流緊張。

香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心調(diào)查顯示，94.1%的醫(yī)院在疫情期間出現(xiàn)了現(xiàn)金流的同比下降，其中76.6%的醫(yī)院下降幅度超過(guò)20%，15.6%的醫(yī)院下降在10%～20%之間，只有4.5%的醫(yī)院基本沒有影響。調(diào)查顯示，公立醫(yī)院中，有31%的醫(yī)院在疫情期間可以從財(cái)政上獲得補(bǔ)貼，27%的公立醫(yī)院有銀行貸款渠道，16%的公立醫(yī)院可以通過(guò)向供應(yīng)商進(jìn)行賒賬或融資，有14%的公立醫(yī)沒有短期資金來(lái)源渠道。

常規(guī)績(jī)效核算方法“失靈”

伴隨著“三降兩升”，醫(yī)院現(xiàn)行的常規(guī)績(jī)效開始“失靈”。筆者分別對(duì)現(xiàn)有主流績(jī)效模式剖析、找出“失靈”原因。

收支結(jié)余（或成本核算）提取績(jī)效模式。該模式基于成本核算以增加結(jié)余為主導(dǎo)，旨在實(shí)行院科兩級(jí)核算，強(qiáng)化科室經(jīng)濟(jì)管理，按照結(jié)余提取比例，調(diào)節(jié)各科室績(jī)效額度。最大優(yōu)點(diǎn)是，激勵(lì)增加收入，有利于加強(qiáng)成本核算，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度高，核算方法簡(jiǎn)單，通俗易懂。不足則在于，用提取比例系數(shù)調(diào)節(jié)，容易引發(fā)績(jī)效分配不公；不能充分體現(xiàn)各科室性質(zhì)差異，不能充分體現(xiàn)勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)。特別是存在“不與收入掛鉤”的政策風(fēng)險(xiǎn)。

疫情期間，由于醫(yī)療收入下降，醫(yī)療支出增加，出現(xiàn)了大面積的收不抵支“虧損”現(xiàn)象，績(jī)效為負(fù)數(shù)，核算方法“失靈”。

業(yè)務(wù)量單價(jià)（或服務(wù)人次核算）績(jī)效模式。該模式基于業(yè)務(wù)量導(dǎo)向的理念，旨在激勵(lì)提高增加業(yè)務(wù)量，按照業(yè)務(wù)量設(shè)定績(jī)效單價(jià)，體現(xiàn)的是“多看患者多得績(jī)效”。主要優(yōu)點(diǎn)是，設(shè)計(jì)績(jī)效單價(jià)，簡(jiǎn)單明了，規(guī)避了與收入掛鉤。主要不足在于，業(yè)務(wù)量單價(jià)不能充分體現(xiàn)各科室性質(zhì)差異，比較粗放，依然不能體現(xiàn)勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)。

疫情期間，由于業(yè)務(wù)量大幅下降，醫(yī)療支出增加，同樣出現(xiàn)績(jī)效為負(fù)數(shù)，核算方法也“失靈”。

醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）點(diǎn)數(shù)績(jī)效模式。該模式基于美國(guó)RBBVS原理，旨在體現(xiàn)醫(yī)師知識(shí)價(jià)值，體現(xiàn)的是“多做項(xiàng)目多得績(jī)效”。主要優(yōu)點(diǎn)是，規(guī)避了不與收入直接掛鉤政策風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了醫(yī)療項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值。主要不足是，醫(yī)療項(xiàng)目太多點(diǎn)值賦值困難，美國(guó)版的RBRVS“水土不服”，與績(jī)效總量管理，以及醫(yī)保DRG付費(fèi)存在矛盾，特別是受醫(yī)療項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變化影響和成本變動(dòng)因素影響，績(jī)效核算的穩(wěn)定性不高，偏差太大，需要每月微調(diào)，帶來(lái)績(jī)效管理人員工作壓力大，溝通成本高。

疫情期間，同樣由于業(yè)務(wù)量大幅下降，開展的醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量也出現(xiàn)大幅下降，醫(yī)療項(xiàng)目扣減的成本沒有下降反而增加，也一樣出現(xiàn)績(jī)效為負(fù)數(shù)，核算方法也“失靈”。

效能積分績(jī)效考核模式。該模式基于平衡計(jì)分卡原理，實(shí)行效能積分績(jī)效管理模式，選擇關(guān)鍵KPI考核指標(biāo)，體現(xiàn)的是多維度均衡。主要優(yōu)點(diǎn)是，均衡、多維度、順應(yīng)政府對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核，及醫(yī)保DRG支付導(dǎo)向。主要不足在于，對(duì)業(yè)財(cái)融合、管理能力和信息化建設(shè)要求相對(duì)較高。

疫情期間，同樣由于業(yè)務(wù)量大幅下降，成本上升，也同樣出現(xiàn)績(jī)效大幅下降的情況，核算方法也“失靈”。

臨時(shí)自救績(jī)效該如何設(shè)計(jì)

疫情的沖擊，使得醫(yī)院現(xiàn)行的績(jī)效制度、核算模式積累的矛盾處于高發(fā)時(shí)點(diǎn)，績(jī)效分配如果不合理，政策把握不好，容易引發(fā)群體事件，進(jìn)而影響醫(yī)院的穩(wěn)定和諧。那么，自救績(jī)效該如何設(shè)計(jì)呢？根據(jù)40年從事醫(yī)院工作的積累，以及對(duì)醫(yī)改政策、醫(yī)院績(jī)效管理、醫(yī)院成本核算與管理、醫(yī)保DRG等的研究，筆者提出以下建議。

首先，讀懂國(guó)家層面對(duì)疫情期間如何發(fā)放補(bǔ)助、待遇及績(jī)效的定調(diào)。

國(guó)發(fā)明電〔2020〕10號(hào)《國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制關(guān)于聚焦一線貫徹落實(shí)保護(hù)關(guān)心愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員措施的通知》明確，一線醫(yī)務(wù)人員不受編制、身份等限制，均可得到臨時(shí)性工作補(bǔ)助、一次性慰問(wèn)補(bǔ)助、衛(wèi)生防疫津貼等，強(qiáng)調(diào)要向一線醫(yī)務(wù)人員特別是救治重癥患者的醫(yī)務(wù)人員傾斜，不得按行政級(jí)別確定發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，但并非屬于業(yè)務(wù)專家的領(lǐng)導(dǎo)干部不允許發(fā)放工作補(bǔ)助，重點(diǎn)是以實(shí)際參加現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置、患者救治等工作情況為準(zhǔn)。

而且明確，對(duì)在重癥危重癥患者病區(qū)工作的一線醫(yī)務(wù)人員，按實(shí)際工作天數(shù)的1.5倍計(jì)算應(yīng)發(fā)工作天數(shù)。要求，一線醫(yī)務(wù)人員在輪休、隔離期間，工資福利待遇按出勤對(duì)待，原正常發(fā)放的基本工資、崗位津貼（含衛(wèi)生防疫津貼）、績(jī)效工資繼續(xù)執(zhí)行。不得將一線醫(yī)務(wù)人員輪休、隔離天數(shù)計(jì)入本人帶薪年休假假期，不得向輪休的一線醫(yī)務(wù)人員安排工作任務(wù)。

同時(shí)，按照《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于貫徹落實(shí)改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實(shí)關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施的通知》（國(guó)衛(wèi)人函〔2020〕61號(hào)）規(guī)定，醫(yī)院可以申請(qǐng)追加一次性績(jī)效預(yù)算，向當(dāng)?shù)卣疇?zhēng)取財(cái)政補(bǔ)貼與支持，結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況，規(guī)劃疫情期間的績(jī)效總量；并指出重點(diǎn)向加班加點(diǎn)特別是作出突出貢獻(xiàn)的一線人員傾斜，并及時(shí)發(fā)放到位。

政策已給出有力支持，允許醫(yī)院發(fā)放疫情績(jī)效。接下來(lái)的關(guān)鍵便是，如何制定合理的內(nèi)部績(jī)效工資分配辦法，既考慮疫情期間保底基礎(chǔ)績(jī)效，還要考慮堅(jiān)持診療服務(wù)的常規(guī)績(jī)效。筆者認(rèn)為，需要多方均衡考慮。

一方面，要規(guī)劃好疫情專項(xiàng)績(jī)效。非常時(shí)期，醫(yī)院的常規(guī)績(jī)效核算出現(xiàn)難題，績(jī)效大幅下降成為現(xiàn)實(shí)，此時(shí)需要醫(yī)院臨時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)績(jī)效設(shè)計(jì)，拿出一筆預(yù)算，對(duì)戰(zhàn)斗在一線的醫(yī)務(wù)人員，不分編內(nèi)和編外，一視同仁，做到疫情專項(xiàng)績(jī)效同崗?fù)晖觥?/p>

另一方面，要考慮常規(guī)績(jī)效如何設(shè)計(jì)。筆者認(rèn)為，雖然傳統(tǒng)的績(jī)效方案失靈，但是抗疫期間高風(fēng)險(xiǎn)、高勞動(dòng)強(qiáng)度、高壓力、擔(dān)當(dāng)重的醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)充分得到體現(xiàn)，建議結(jié)合各醫(yī)院現(xiàn)有常規(guī)績(jī)效核算方法，原則靈活設(shè)計(jì)。

疫情期間臨時(shí)績(jī)效可如下設(shè)計(jì)：疫情臨時(shí)績(jī)效=（崗位基礎(chǔ)績(jī)效+常規(guī)核算績(jī)效）×績(jī)效考核得分。

其中，崗位基礎(chǔ)績(jī)效主要是對(duì)疫情期間在崗人員的績(jī)效激勵(lì)，按照在崗天數(shù)，每天設(shè)置定額績(jī)效，屬于疫情一線人員按照平均崗位績(jī)效的2倍計(jì)算。而常規(guī)核算績(jī)效主要是對(duì)疫情期間堅(jiān)持診療服務(wù)科室的激勵(lì)，采取減免成本，或者傾斜業(yè)務(wù)量，或按照核算盈虧采取綜合指數(shù)法，進(jìn)行常規(guī)績(jī)效激勵(lì)?？?jī)效考核績(jī)效主要是對(duì)疫情期間科室及員工工作態(tài)度及質(zhì)量的考核激勵(lì)，按照績(jī)效考核辦法執(zhí)行。

同時(shí)，要關(guān)注績(jī)效敏感點(diǎn)和焦點(diǎn)。疫情期間，許多醫(yī)務(wù)人員放棄了節(jié)假日休息時(shí)間，堅(jiān)守在一線，面對(duì)疫情期間醫(yī)院現(xiàn)金流銳減，管理者應(yīng)教育引導(dǎo)員工“共患難”，盡可能在疫情結(jié)束后通過(guò)增加假期調(diào)整；對(duì)于不能安排調(diào)休的崗位，對(duì)節(jié)假日及休息日的績(jī)效，可以參照《勞動(dòng)法》，對(duì)疫情期間節(jié)假日及休息日的工作量績(jī)效按照三倍或兩倍發(fā)放，不是按照基本的三倍或兩倍。

筆者建議，疫情期間，防控一線激勵(lì)為先，對(duì)防控一線的科室及個(gè)人，實(shí)行專項(xiàng)績(jī)效激勵(lì)，實(shí)行基礎(chǔ)績(jī)效補(bǔ)貼。參照國(guó)家政策對(duì)ICU疫情臨時(shí)補(bǔ)貼政策，提高50%績(jī)效重點(diǎn)激勵(lì)。疫情期間隔離休息績(jī)效，按照政策要求，參照崗位績(jī)效基礎(chǔ)績(jī)效。

另外，筆者提醒，醫(yī)院績(jī)效變革須與醫(yī)保改革的方向一致。醫(yī)改新時(shí)代，隨著醫(yī)保DRG付費(fèi)制度改革，多做項(xiàng)目、多收入，醫(yī)保不買單成為醫(yī)院的成本，考核不合格不讓發(fā)績(jī)效，對(duì)目前的績(jī)效核算方式提出更大的挑戰(zhàn)。與此同時(shí)，醫(yī)院績(jī)效必然受到醫(yī)改政策影響。疫情過(guò)后，醫(yī)改走向會(huì)更加強(qiáng)調(diào)“以人民健康為中心”，對(duì)“以治療為中心”的收入驅(qū)動(dòng)醫(yī)院管理模式提出更大挑戰(zhàn)。因此，破除趨利性回歸公益性，績(jī)效遵循醫(yī)療自然屬性，走精益化內(nèi)涵效益質(zhì)量型績(jī)效管理之路，實(shí)現(xiàn)與社會(huì)和諧互動(dòng)的可持續(xù)發(fā)展才是績(jī)效變革光明之路。

同時(shí)，筆者認(rèn)為，疫情過(guò)后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)可、地位、尊重等重新再認(rèn)識(shí)，對(duì)薪酬待遇期望值都會(huì)提高，對(duì)醫(yī)院績(jī)效帶來(lái)重大的影響。毫無(wú)疑問(wèn)，這會(huì)加速醫(yī)改的推進(jìn)，甚至可能成為公立醫(yī)院改革的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，醫(yī)院績(jī)效模式也必然伴隨著新醫(yī)改更新迭代。因此，醫(yī)院不妨借疫情科室績(jī)效下降的窗口期，深化醫(yī)院薪酬制度改革，打破與收入掛鉤的績(jī)效管理模式，規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，探索符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的績(jī)效制度，實(shí)現(xiàn)績(jī)效變革突圍。

其一，可借疫情科室績(jī)效下降的最佳時(shí)期，打破與收入掛鉤的績(jī)效模式；其二，結(jié)合醫(yī)改新時(shí)代，順應(yīng)公立醫(yī)院績(jī)效考核應(yīng)對(duì)醫(yī)保DRG支付變革，適應(yīng)醫(yī)院薪酬績(jī)效總額管理，可探索效能積分績(jī)效管理模式，多維度、多層面體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，激勵(lì)走內(nèi)涵質(zhì)量效益提升之路；其三，醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)疫情的影響和沖擊，加大“增量、提質(zhì)、降本、增效”梯度激勵(lì)，精準(zhǔn)激勵(lì)符合醫(yī)院功能定位的患者數(shù)量提升，加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力提升激勵(lì)，加強(qiáng)精細(xì)化成本管控運(yùn)營(yíng)，推動(dòng)醫(yī)院走內(nèi)涵質(zhì)量效益型發(fā)展之路。

總之，醫(yī)改新時(shí)代，醫(yī)院現(xiàn)行的績(jī)效模式遇到政策倒逼和內(nèi)部分配不公的風(fēng)險(xiǎn)壓力，特別是疫情的影響和沖擊，績(jī)效分配矛盾進(jìn)入高發(fā)期，倒逼醫(yī)院績(jī)效“更新迭代”變革，必然提到醫(yī)院高度議事日程。