疫情催化下，感染性疾病科將走向何方

如果說，非典促使感染性疾病科確立了長期存在的地位，那么，在新冠肺炎催化下，感染性疾病科將迎來新一輪迭代升級。

大疫之后，必有大治，必有大變。隨著疫情趨緩，反思潮起，有關(guān)感染性疾病科反思的浪潮奔涌而來。

2003年，非典結(jié)束后，國內(nèi)醫(yī)院感染科迎來了一輪發(fā)展熱潮。2004年原衛(wèi)生部要求，全國二級及以上綜合性醫(yī)院須建立感染性疾病科，同時開設(shè)發(fā)熱門診及腸道門診。此次突如其來的新冠肺炎疫情，再次把感染性疾病科暴露于大眾視野，成為醫(yī)界熱門話題。

而2020年的新冠肺炎疫情中，設(shè)置有發(fā)熱門診、預(yù)檢分診等的感染科承擔(dān)了大量職責(zé)，發(fā)揮了很大作用，自然不言而喻；但與此同時，記者尋訪了多位醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)，面對激增的患者，改造發(fā)熱門診、預(yù)檢分診、門診流程；改造其他病房，騰出數(shù)十張至數(shù)百張不等的床位，成為很大部分醫(yī)院的一個普遍性動作。由此不難看出，原本應(yīng)是主力軍的感染科規(guī)模、設(shè)施等硬件不足，以及醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)對能力不足等軟件問題，非個別醫(yī)院的特性，而是一種行業(yè)生態(tài)（圖1）。

后疫情時代，“國家將再次重視感染科的發(fā)展”“感染科將在此次疫情催化下，進一步升級”，成為醫(yī)管界和感染領(lǐng)域?qū)＜业墓餐A(yù)測。

預(yù)測代表方向，具體的層面，如從哪些路徑升級醫(yī)院感染性疾病科，感染性疾病科怎樣做到平戰(zhàn)結(jié)合以及該科在院內(nèi)眾多學(xué)科中如何定位等問題，均是當(dāng)下需要厘清的重要問題。而厘清的前提，則需要對感染性疾病科做全面系統(tǒng)的分析。

后疫情時代，“國家將再次重視感染科的發(fā)展”“感染科將在此次疫情催化下，進一步升級”，成為醫(yī)管界和感染領(lǐng)域?qū)＜业墓餐A(yù)測。

從暴露的問題找短板

“疫情初期，不少醫(yī)院管理者難免會捏把汗?！狈罟?jié)縣人民醫(yī)院黨委書記、院長史克祥坦言，自2003年至新冠肺炎之前，17年間無重大傳染性事件，醫(yī)院感染科多按部就班地運轉(zhuǎn)著，平時感覺不到，但遇到大型突發(fā)公衛(wèi)事件，難免顯得有些力不從心。

他分析，對于經(jīng)接觸傳播的感染性疾病、多重耐藥菌感染等的防控，綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員大多比較熟悉，但是對于呼吸道傳染病，平時接診不是太多。而平時最常見的肺結(jié)核、麻疹等呼吸道傳染病一般又收治在傳染病專科醫(yī)院。另一方面，此次新冠肺炎因傳染性強，短期內(nèi)病例數(shù)攀升，使得綜合性醫(yī)院感染性疾病科空間條件有限、流程不合理、接診能力不足等特點暴露出來。

據(jù)史克祥觀察，不少醫(yī)院雖然醫(yī)患通道已分割開來，但感染門診仍在普通門診區(qū)域，且沒有專門的分診、輔助檢查通道。另外，因疫情高發(fā)期，大部分患者有接觸史或是疑似患者，需要留觀，而醫(yī)院觀察區(qū)域有限。

疫情期間，奉節(jié)縣人民醫(yī)院通過改造、完善，迅速隔離出發(fā)熱門診的獨立通道，設(shè)置了抽血、B超、心電圖等檢查的特定區(qū)域，麻雀雖小，五臟俱全；并做好標識、標牌的指引，專門安排志愿者，引領(lǐng)發(fā)熱或者疑似患者到單獨的檢查地點，以減少患者在醫(yī)院尋找而增加的感染機會。針對觀察區(qū)域有限問題，醫(yī)院專門騰出3個病區(qū)，供留觀所用。

同樣，綿陽市中心醫(yī)院院長鮮于劍波也反映，在硬件方面，存在“臨時改造應(yīng)急隔離病房、應(yīng)急手術(shù)間、應(yīng)急重癥監(jiān)護病房、應(yīng)急新生兒監(jiān)護病房，存在應(yīng)急隔離病房房間數(shù)太少、辦公區(qū)與清潔區(qū)無法分開、病房無負壓、每間病房無廁所、新生兒監(jiān)護病房無窗戶等”環(huán)境布局問題，不足以應(yīng)對突發(fā)的公共事件，尤其是大規(guī)模的疫情，以及急劇增加的就診患者數(shù)量。

“醫(yī)院雖采取緊急措施，在急診科停車場完成臨時新建發(fā)熱門診并投入使用應(yīng)對這次疫情。但如果綿陽市再次暴發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，尤其是大規(guī)模、大范圍的疫情，醫(yī)院現(xiàn)有發(fā)熱門診、感染病房硬件配置并不能支撐?！滨r于劍波直言。

圖1 新冠之役，感染科不足“大梳理”

同樣暴露出的是人員儲備不足。綿陽市中心醫(yī)院感染性疾病科現(xiàn)有醫(yī)生7人，主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師5人，醫(yī)師1人。疫情期間，醫(yī)生通常都是疲累上崗?，F(xiàn)有護理人員24人，平均年齡29歲，僅有1名護士進修過傳染病護理專業(yè)?！坝捎谧o士普遍年輕，并未經(jīng)歷過大型傳染病暴發(fā)疫情防控事件，護理人員的應(yīng)對能力普遍較弱?！?/p>

另外，知識結(jié)構(gòu)缺位?！澳壳案骷夅t(yī)院主要針對常規(guī)、常態(tài)化的情勢開展感控相關(guān)工作，對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件缺乏相應(yīng)的準備?！滨r于劍波稱。

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長胡三元在中國醫(yī)院協(xié)會組織的“國家應(yīng)急防控體系建設(shè)思考”的線上會議中反映，在我國，公共衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)薄弱，傳染病醫(yī)療資源儲備不足，遠低于“我國傳染病醫(yī)院床位數(shù)按城市非農(nóng)業(yè)人口1.2～1.5床/萬人設(shè)置”的標準。

同時，此次抗疫也反映出綜合醫(yī)院對感染性疾病科的重視程度不夠。其一，在2003年疫情之后，各綜合醫(yī)院都設(shè)置了感染性疾病科，但往往規(guī)模小、功能不全、設(shè)備不齊備。其二，在位置安排上，往往在一所醫(yī)院的角落里，或者在醫(yī)院綜合大樓的某一層。一旦出現(xiàn)疫情，因發(fā)熱門診承載量有限、未設(shè)檢查專區(qū)，患者仍需要去綜合樓里開展相關(guān)診療，這對普通患者的防護不利。其三，很多醫(yī)院感染性疾病科三區(qū)（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)）兩通道（醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道）設(shè)置不規(guī)范，疫情期間的臨時整改往往又很難完全符合規(guī)范。

從發(fā)展歷程中尋緣由

現(xiàn)實中的不足，往往可在追溯其發(fā)展歷程中看到緣由，感染性疾病科也不例外。以綿陽市中心醫(yī)院為例，可以了解感染性疾病科發(fā)展的大致脈絡(luò)。

據(jù)鮮于劍波介紹，感染科前身為綿陽市專區(qū)醫(yī)院傳染科，是綿陽最早的傳染科。1998年，由于創(chuàng)三級甲等綜合性醫(yī)院，暫時取消傳染科住院病房，保留傳染科門診及小兒傳染科診療科目，僅開放感染性肝病、腹瀉、發(fā)熱門診。

2003年，非典之后，由于沒有傳染科病房，曾有1例疑似病員收入ICU病房，其間造成10余位醫(yī)護人員與之密切接觸后，被強制隔離。于是，醫(yī)院重新組建了感染組。2014年，由感染組擴建為感染病區(qū)。

歷經(jīng)7年的發(fā)展，感染性疾病科目前為綿陽市重點學(xué)科。感染團隊現(xiàn)有醫(yī)護人員31名，其中醫(yī)生7名，護士24名，開放床位48張，年收治呼吸道、消化道、神經(jīng)等各系統(tǒng)感染、各類外科手術(shù)后感染等疑難重癥感染性疾病患者1600余人次。

同樣，邯鄲市第一醫(yī)院在非典之后，醫(yī)院常設(shè)感染科。感染性疾病科一方面承擔(dān)著季節(jié)性傳染病的工作任務(wù)；一方面以肝病和呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病為主。

奉節(jié)縣人民醫(yī)院與大部分區(qū)縣醫(yī)院一樣，在2003年非典過后，獲得了一筆建設(shè)感染科的?？?，成立現(xiàn)在的感染科，目前擁有32個病房，能容納四五十位患者，但平時有加床需求高峰期甚至可床至容納七八十人。

“17年間，沒有重大的突發(fā)公共事件喚醒大家的記憶，以至于感染學(xué)科長期以來還是沒有得到足夠的重視和建設(shè)?！庇袠I(yè)內(nèi)人士反映，SARS過后的17年間，醫(yī)院其他科室病房不斷更新，而感染性疾病科還是老樣子。應(yīng)對此次疫情，有的醫(yī)院依舊是醫(yī)生和患者走同一通道，有的醫(yī)院因建設(shè)較早，不符合隔離條件；有的醫(yī)院在SARS過后，曾建一部分標準隔離病房，但在此次新冠肺炎疫情中，面對激增的患者，醫(yī)院只能將其他病房改造，騰出床位。

為何會出現(xiàn)這樣的情況，不妨從半個多世紀以來，傳染性疾病的變化，以及醫(yī)院面臨的大環(huán)境講起（圖2）。

學(xué)科自身將如何銳變

當(dāng)下，中國感染學(xué)科面臨的現(xiàn)狀是平時沒有傳染病大流行，感染科不受重視，傳染病一來，又顯得難以招架。后疫情時代，醫(yī)療系統(tǒng)補短板，順理成章。而立于新的歷史節(jié)點，感染性疾病科迎來發(fā)展機遇成為歷史的必然。那么，學(xué)科自身將如何銳變呢？

在浙江省人民醫(yī)院黨委書記黃東勝看來，未來醫(yī)院需要從以下幾方面著手。其一，要提高醫(yī)院感染病科的職能和權(quán)限。加強全院各臨床科室及職能科室對院感和傳染病和公共衛(wèi)生事件的重視程度，把院感放到如科研、教學(xué)、人才培養(yǎng)同等的或者更高的地位，并賦予院感部門對醫(yī)院發(fā)展、規(guī)劃和決策的重要話語權(quán)。

其二，要加大與院感及傳染病防控相關(guān)的投入：建設(shè)單間、獨立空調(diào)系統(tǒng)的重癥病房；改造提升醫(yī)院P2實驗室、病毒、細菌檢測實驗室，升級實驗室消毒、防護等空間與設(shè)備，符合生物安全規(guī)范，滿足及時應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的需求；配置適量的負壓手術(shù)室和符合要求的負壓病房；加大院感的投入，配足院感相關(guān)物品；加強后勤專業(yè)人員對醫(yī)院各區(qū)域的保潔、消毒工作，保障消毒質(zhì)量。

其三，發(fā)熱門診的一體化建設(shè)管理：發(fā)熱門診設(shè)獨立區(qū)域，嚴格按照規(guī)范設(shè)置三區(qū)兩通道，并在診區(qū)內(nèi)實現(xiàn)掛號、收費、問診、攝片、取藥等就醫(yī)全流程需求。

其四，加強感染病學(xué)科建設(shè)。感染性疾病科平時產(chǎn)出、效益相對較差，但醫(yī)院感染性疾病的設(shè)置，更應(yīng)考慮國家傳染病的整體需求，配足配齊人員；合理規(guī)劃學(xué)科發(fā)展，適當(dāng)扶持感染科、呼吸內(nèi)科等傳染病相關(guān)科室的建設(shè)。如，增加進人指標、配足科室人員，在科室發(fā)展中不唯績效論；在院內(nèi)學(xué)科評審、人才晉升中適當(dāng)予以傾斜；增加符合傳染病收治標準床位的設(shè)置，保留必要的預(yù)留空間，平戰(zhàn)結(jié)合。

胡三元建議，后疫情時代，應(yīng)明確規(guī)定什么級別的綜合醫(yī)院應(yīng)該設(shè)有多少張床位的傳染病病床，建多大規(guī)模的感染性疾病科。最好能做到既有門診，又有病房，更能便于檢查。同時，要在流程設(shè)計、醫(yī)院布局等方面考慮是否符合標準化要求。尤其是應(yīng)急設(shè)備配備這一當(dāng)下的短板，應(yīng)專門配備。“若只有發(fā)熱門診、觀察門診，而無CT、B超等設(shè)備，而與普通患者共用，仍會增加普通患者的感染機率。”他指出，國外不少醫(yī)院配有車載CT和車載磁共振，而且應(yīng)急設(shè)備如果臨時去買，也很容易買不到。

圖2 溯源醫(yī)院感染科

1 奉節(jié)縣人民醫(yī)院支援萬州新冠肺炎救治醫(yī)療隊。

2 綿陽市中心醫(yī)院鮮于劍波現(xiàn)場指導(dǎo)發(fā)熱門診改造。

3 綿陽市中心醫(yī)院感染科醫(yī)務(wù)人員為留觀病房患者提供專業(yè)服務(wù)。

4 綿陽市中心醫(yī)院臨時預(yù)留出一層樓的病房作為感染科病區(qū)。

5 綿陽市中心醫(yī)院感染科醫(yī)務(wù)人員在發(fā)熱門診做篩查工作。

鮮于劍波呼吁，疫情結(jié)束后，公立醫(yī)院建設(shè)標準化、規(guī)范化的感染病區(qū)，應(yīng)納入到“十四五”規(guī)劃中去。同時，他建議，醫(yī)院進一步加強感染科醫(yī)務(wù)工作者的人力資源儲備力度；大力培養(yǎng)感染科?？漆t(yī)護人員?！翱梢宰寖?nèi)外科年輕醫(yī)生、年輕護士到感染科輪轉(zhuǎn)及學(xué)習(xí)，使其掌握并知會傳染病的早期識別及鑒別診斷、疾病護理等知識?！滨r于劍波認為。

據(jù)鮮于劍波介紹，綿陽市中心醫(yī)院將升級感染性疾病科，建成一個擁有40間獨立的病房、75張床位的感染病區(qū)，有獨立的場地、門診和住院病房，并且建在同一個區(qū)域內(nèi)。平時作為感染科用，戰(zhàn)時作為感染病區(qū)用。

毫無疑問，隨著防疫進入常態(tài)化，醫(yī)院對感染性疾病科以及院感的重視程度明顯提升。多家醫(yī)院在擘畫專門的傳染病房樓或者感染病區(qū)，不少醫(yī)院管理者在醫(yī)界論壇上也在為即將到來的改革出謀劃策。

在邯鄲市第一醫(yī)院，正在申請建一所傳染病房樓，預(yù)計將近200張床位，用來滿足疫情、季節(jié)性傳染病，以及感染性疾病的診療。在醫(yī)院的規(guī)劃中，預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、核酸檢測常年設(shè)，使得住院、分區(qū)、隔離有保障；同時，做到病種專業(yè)化；打造公共事件應(yīng)急培訓(xùn)指揮中心，實現(xiàn)、救治、培訓(xùn)、科研、教學(xué)一體化。

作為縣域內(nèi)龍頭醫(yī)院，縣域內(nèi)一些?？漆t(yī)院、原本在疾控中心的狂犬病門診等也放在了醫(yī)院內(nèi)部，因而奉節(jié)縣人民醫(yī)院涵蓋了縣域內(nèi)的感染防控能力。于是，在新冠肺炎疫情的催化下，建設(shè)一個擁有250張床位的傳染病分院，成為奉節(jié)縣人民醫(yī)院的戰(zhàn)略計劃之一?！捌渲?，120～150張床位用于平時傳染病的診療需求，另外100張床位的空間平時作為培訓(xùn)室、會議室，并設(shè)置專門供傳染性疾病采用的輔助檢查設(shè)備區(qū)?！?/p>

另外，以疫情為分水嶺，感染病區(qū)規(guī)模擴大后，直接面臨的問題，便是“平時狀態(tài)”和“戰(zhàn)時狀態(tài)”，如何做到平戰(zhàn)結(jié)合，做到戰(zhàn)時召之能用；平時，保障發(fā)揮最大價值。

鮮于劍波認為，平時，感染病區(qū)作為一個標準的感染科來運行，這樣做既不浪費人力資源、場地，又能在感染科下培養(yǎng)、儲備人才，提升人才梯隊的水平；并且可以通過與呼吸、ICU、兒科等專業(yè)的交叉學(xué)科做MDT，讓更多的醫(yī)生來了解傳染病的運作流程。再次遇到疫情來臨，也可以第一時間作出應(yīng)對，為民眾健康保駕護航。

在邯鄲市第一醫(yī)院黨委書記劉吉祥看來，首先應(yīng)做好感染性疾病科的定位。根據(jù)該院的就診情況，以肝炎、肺部感染等呼吸類疾病，以及手足口病、季節(jié)性腹瀉等季節(jié)性傳染病的患者量不少。“診治好此類疾病，感染性疾病科的效益還是不錯的。”劉吉祥表示，醫(yī)院將進一步細化感染性疾病科亞專業(yè)，培養(yǎng)診治各類非傳染性感染性疾病的能力；同時，配備既了解傳染性疾病的預(yù)防診療，還掌握重癥知識的全能型人才。

另外，不少醫(yī)院管理者表示，除了硬件、人才的儲備，醫(yī)院管理和流程等也要重新制定或修訂，并且每年根據(jù)預(yù)案進行演練，形成常態(tài)化機制。另外，院感和傳染性疾病的培訓(xùn)，也將成為各醫(yī)院的常態(tài)化內(nèi)容。

中華醫(yī)學(xué)會感染病分會主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染病科主任王貴強推崇美國模式，將感染病診治、微生物病原體檢測、院感控制結(jié)合起來，構(gòu)建“三位一體”的大感染學(xué)科?！皩⑷齻€處于較為薄弱地位的學(xué)科和科室有機整合，能提高效率，提升感染科醫(yī)生能力，也能增加科室收入。當(dāng)重大疫情來臨時，感染科還能和呼吸科、ICU等其他科室聯(lián)動?！蓖踬F強在接受《中國新聞周刊》采訪時提到，這是綜合性醫(yī)院壯大感染科的必要性所在及發(fā)展路徑。

感染科怎樣融入體系

感染性疾病科，作為醫(yī)院眾多學(xué)科的一個分支，如何與院內(nèi)配合、協(xié)作？作為國家應(yīng)急防控體系建設(shè)中的一部分，又將如何融入體系，或者需要怎樣的體系賦能呢？

3月1日，奉節(jié)縣人民醫(yī)院隔離區(qū)觀察患者相繼出院。

在采訪中，不少醫(yī)院院長對這一問題進行了思考，以簡單的防護物資儲備為例，醫(yī)院如何既控制防護物資、藥品的儲備存量，又能保障不浪費？

劉吉祥反映，物資儲備相當(dāng)難，17年的時間間隔，防控生產(chǎn)同時抓，既保障存量，又不浪費，本身就是一組矛盾。

多位醫(yī)院管理者頭腦風(fēng)暴提出以下幾點建議，其一，醫(yī)院管理者提前預(yù)判，如每年11月份，啟動冬季傳染病的防御機制，應(yīng)做常規(guī)儲備，滿足剛需的用量。其二，儲備物資可以是1+X，一種固定物資，也是常用物資，多種可行性物資。每個月由藥學(xué)部檢查一次，用掉快過期的物資，補上新進物資。其三，建議國家層面，建立東西南北中幾個大的物資籌備中心，一旦暴發(fā)傳染病，隨時可統(tǒng)一調(diào)用。

而且，也有醫(yī)院管理者提出，在感染科的建設(shè)過程中，要研判未來感染學(xué)科發(fā)展的趨勢，如何形成一種機制，讓感染學(xué)科在醫(yī)院有存在的價值。如，可將和感染性疾病關(guān)系密切的呼吸科、血液科、消化內(nèi)科等與感染科一起構(gòu)成一個大的MDT團隊，或者由感染科對整個醫(yī)院的抗菌藥物規(guī)范化使用進行監(jiān)管，通過政策導(dǎo)向、考核杠桿、管理加深，讓感染病學(xué)科發(fā)揮出更大的作用，從而激發(fā)感染學(xué)科團隊人員的職業(yè)成就感。

另外，醫(yī)院系統(tǒng)和CDC應(yīng)形成怎樣的關(guān)系呢？胡三元稱，醫(yī)院系統(tǒng)和CDC是緊密關(guān)系，在一條線上，兩者必須緊密合作，才可更好完成工作?，F(xiàn)在的關(guān)鍵是，制度有，重點是能否完全執(zhí)行，監(jiān)督、執(zhí)行按傳染病法依法進行。

而國家衛(wèi)生健康委院感防控專家、北京大學(xué)第一醫(yī)院感控處處長李六億呼吁，現(xiàn)在當(dāng)務(wù)之急是在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)院感染防控這門課，將醫(yī)院感染防控當(dāng)成一門學(xué)科來建設(shè)，培養(yǎng)院感防控的專業(yè)技術(shù)人才，讓專業(yè)的人去干專業(yè)的事。

“希望國家進一步重視綜合醫(yī)院感染?。▊魅静。┫嚓P(guān)學(xué)科建設(shè)，從政策層面加大對醫(yī)院公共衛(wèi)生的投入；通過調(diào)整醫(yī)院評價體系，比如說對于效益考核、床位使用率等制定一系列的導(dǎo)向政策，使醫(yī)院更加重視感染科建設(shè)。同時，感染性疾病科須加強自身能力的提升?！蓖踬F強說出了不少業(yè)內(nèi)人士心聲。

毫無疑問，疫情催化下，感染性疾病科究竟將走向何方，值得醫(yī)療行業(yè)期待、參與和見證。