經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄中的應(yīng)用

劉 坤 張 策 陳 軍 王軍升 王 碩 楊 易

1 徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院/南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院血管外科，江蘇 宿遷 223800

2 徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院/南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 宿遷 223800

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者理想的血管徑路，但血管狹窄是動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥，并導致血液透析患者的血管通路失效[1]。臨床通常采用狹窄切除再吻合的外科手術(shù)方式，但吻合口增加會使再狹窄的概率增加。目前臨床上采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）處理血液透析通路中狹窄血管取得良好臨床效果，已在臨床上廣泛使用[2-3]。因此本研究探討PTA 治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院/南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院2017 年6 月至2018 年09 月收治的30例動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者。30 例患者，男性23 例，女性7例；平均年齡（58.80±10.97）歲，納入標準：患者年齡≥ 14 歲，已使用動靜脈內(nèi)瘺進行成功的血液透析1 次及以上，影像學檢查顯示狹窄大于50%；血液透析流量不足，或靜脈壓升高；穿刺部位不易壓迫止血；肢體中重度腫脹伴有患肢疼痛不適，甚至色素沉著、潰瘍等（中心靜脈狹窄）。排除標準：造影劑過敏患者；嚴重心衰、不能耐受手術(shù)患者；患肢嚴重的神經(jīng)病變、竊血患者；嚴重的凝血功能異?；颊?；導絲、球囊不能通過病變患者；妊娠期患者；預(yù)期壽命小于6 月患者。

1.2 方法

在患者狹窄部位選擇適當?shù)拇┐倘肼罚珥樞械碾艅用}入路、頭靜脈入路，逆行的頭靜脈入路，必要時采用雙向的動靜脈入路及雙向的頭靜脈入路，置入血管鞘。存在血栓形成的可在相對正常的頭靜脈做切口取栓，然后再雙向置入血管鞘行PTA。血管鞘置入后造影，了解動靜脈瘺狹窄的部位、長度、程度及幾個部位的狹窄等。按照狹窄部位兩側(cè)血管的直徑選擇適當?shù)那蚰?，采用正常的工作壓（視球囊的說明書）予以擴張。擴張至狹窄消失，如果存在殘余狹窄考慮反復多次擴張，甚至更換高壓球囊。為避免彈性回縮，一般擴張時間在3 min，可以多次擴張。擴張完成后造影，了解血流情況，術(shù)畢可以立即觸及局部震顫等。術(shù)后拔除血管鞘，局部壓迫。術(shù)后即可進行血液透析。如當日血液透析，可通過保留的血管鞘進行血液透析，但血管鞘在靶血管病變上游的不計入使用該瘺正常的血液透析。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計30 例患者臨床基本特征；手術(shù)局部的并發(fā)癥，如出血、血栓形成、血腫、感染等。規(guī)律血液透析，如出現(xiàn)流量不足、透析不充分、患肢腫脹等，彩色多普勒超聲檢查，如有再狹窄可再行前述的治療。計算術(shù)后180 天 和360 天一期和二期通暢率。

1.4 判定指標

一期通暢率：經(jīng)首次PTA 后透析通路通暢，殘留狹窄小于30%，可以維持血液透析，至再干預(yù)的時間。二期通暢率：經(jīng)第二次PTA 后通路通暢至動靜脈瘺廢棄或重新做動靜脈瘺的時間，也就是發(fā)生再狹窄患者治療后的結(jié)果，數(shù)次治療后的結(jié)果累加計算。技術(shù)成功率：治療后出現(xiàn)局部的震顫，造影殘留狹窄小于30%，可以使用該瘺進行至少一次血液透析。再狹窄：患者經(jīng)PTA 后出現(xiàn)原有癥狀，血透流量不足和或中心靜脈高壓等，經(jīng)影像學檢查，原PTA 部位再發(fā)狹窄大于50%。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用（）表示，計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法；非正太分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)的四分位數(shù)間距M（P25，P75）比較，組間比較采用Wilcoxon W 檢驗；當P ＜0.05 時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 再狹窄發(fā)生情況比較

30 例患者術(shù)后無再狹窄發(fā)生為23 例，再狹窄為7例。病變血管長度在術(shù)后再狹窄與無再狹窄患者中比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05，表1）。

2.2 并發(fā)癥

無再狹窄患者術(shù)后發(fā)生穿刺部位血腫2 例，予壓迫后好轉(zhuǎn)。再狹窄患者術(shù)后1 例穿刺部位血腫，予壓迫后好轉(zhuǎn)，1 例肘部頭靜脈破裂，予手術(shù)修補。

2.3 隨訪

非再狹窄患者中，1 例患者死于尿毒癥并發(fā)癥；術(shù)后180 天一期通暢率為75%，360 天為50%；一期中位通暢時間為125.0（93.0，290.0）d。再狹窄患者首次PTA 后發(fā)生再狹窄的中位時間為104.0（81.3，271.3）d，無通路其他部位新發(fā)狹窄病變。為維持內(nèi)瘺通路通暢，給予多次球囊擴張。隨訪期間再狹窄患者實施1～4 次手術(shù)，平均1.00（1.00，1.25）次。術(shù)后180 天累積二期通暢率為86%，360 天為86%。二期中位通暢時間為209.0（98.0，370.0）d。將一期通暢率與二期通暢率比較，其中位通暢時間無顯著性差異（Z=1.154，P=0.283）。

3 討論

采用動靜脈內(nèi)瘺血液透析為終末期腎病患者常見的腎替代方法，然而，由于諸多原因造成動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄，影響患者的維持透析。1981 首次采用PTA 治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄取得成功[4]，目前已成為治療血透通路狹窄的金標準[5]。本研究顯示，動靜脈內(nèi)瘺狹窄采用PTA治療，結(jié)果顯示180 天累積一期通暢率為75%，360 天為50%，中位通暢時間為125.0d，與Masud 等[6]PTA 后3 個月功能性內(nèi)瘺達84%，6 個月時 72% ，12 個月時 68%結(jié)果類似。一項來自于7 個研究，12 個隊列2694 例患者的Meta 分析顯示，PTA 術(shù)后1 年的一期通暢率51%[7]。PTA術(shù)后血液透析通路的維持仍然是臨床工作的難點，本研究結(jié)果顯示，PTA 術(shù)后發(fā)生再狹窄7 例，發(fā)生再狹窄的中位時間為104 d，為維持通路通暢，采用多次PTA。本研究的術(shù)后180 天累積二期通暢率為86%，360 天為86%。中位通暢時間為209.0 d。Ayez 等[8]顯示2 年的二期通暢率達77.8%，無嚴重的并發(fā)癥，可見PTA 治療內(nèi)瘺再狹窄是安全有效。

盡管有研究提示傳統(tǒng)手術(shù)比PTA 治療再狹窄獲得更好的一期通暢率，更少的手術(shù)次數(shù)，但與PTA 治療與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其有一定的優(yōu)勢[9-11]：（1）經(jīng)內(nèi)瘺置管造影可以更全面了解內(nèi)瘺血流情況，尤其對于中心靜脈狹窄病變的檢查，可以避免超聲及經(jīng)周圍血管造影的假陰性結(jié)果；（2）PTA 后可以立即開通血液透析通路，并即時進行血液透析，避免了部分患者需要使用CVC 而增加的導管相關(guān)并發(fā)癥[12]；（3）可以反復PTA，而不擔心血管耗竭。臨床上存在內(nèi)瘺血管再狹窄患者因為擔心反復手術(shù)帶來更高的醫(yī)療費用，目前尚缺乏傳統(tǒng)手術(shù)與PTA 手術(shù)比較的成本效益分析研究，基于目前循證醫(yī)學的證據(jù)，PTA可以做為維持血透通路通暢的選擇方法，PTA 失敗者可以選擇手術(shù)治療[13]。

影響血管通路再狹窄的因素有年齡、性別、糖尿病、周圍動脈病、靜脈直徑、術(shù)中通路的血流量等[14]。本研究結(jié)果顯示，病變血管長度在術(shù)后再狹窄與無再狹窄患者中比較，差異有統(tǒng)計學意義。Romann 等[15]研究發(fā)現(xiàn)狹窄長度大于2 cm 增加了再狹窄的風險。根據(jù)Poiseuille 方程，在相同狹窄半徑情況下長病變及連續(xù)狹窄病變，對血流動力影響較大[16]，這也是長病變血管更易發(fā)生內(nèi)瘺流量不足，更容易被臨床所發(fā)現(xiàn)，成為再狹窄的風險可能。

PTA 后發(fā)生再狹窄與血管損傷有關(guān)，機體針對血流動力學改變及機械性損失發(fā)生的炎性反應(yīng)和增生修復反應(yīng)[17]，表現(xiàn)為血管內(nèi)膜的增生和血管平滑肌細胞的增殖。目前已有藥物涂層球囊（drug-coated balloons，DCB）治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄及再狹窄的研究[18]，但結(jié)果存在爭論，并且沒有對病變長度做出描述。對病變長度分層，采用DCB 治療再狹窄，能否改善靶血管通暢率，有待于進一步的研究。

表1 30 例動靜脈內(nèi)瘺患者行PTA 術(shù)后再狹窄與無再狹窄患者基本特征比較

本研究尚存在不足之處，由于樣本少，部分患者隨訪時間不長，結(jié)果難免存在偏倚。本研究未納入患者手術(shù)時球囊擴張的壓力等情況，近來有研究顯示，高壓球囊比普通球囊獲得更高的手術(shù)成功率，而且6 個月開放率均優(yōu)于普通球囊，推測球囊壓力可能影響內(nèi)瘺血管通暢，但是只要獲得技術(shù)成功，其通暢率無顯著差異[19]。此外未納入患者服藥等情況，近年來有研究顯示的血壓、血管緊張素類藥物或抗血小板藥物等減少血透通路的并發(fā)癥和延長通路的通暢[20-21]，但充滿爭議，我院并不常規(guī)給患者服用抗血小板藥物預(yù)防再狹窄。