戰(zhàn)創(chuàng)傷救治氣道管理指南

全軍麻醉與復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)

戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉因其自身的特點(diǎn)而極具挑戰(zhàn)性。為指導(dǎo)麻醉醫(yī)生及相關(guān)救治人員對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員進(jìn)行快速正確的評(píng)估和及時(shí)有效的處置,提高戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力,全軍麻醉與復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)曾制定《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南(2017)》[1]。作為總體概述,該指南無(wú)疑對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉起到了原則性的指導(dǎo)作用。但因篇幅所限,具體問(wèn)題未能詳述,在一定程度上難以形成具體的指導(dǎo)意見(jiàn)。本指南以《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南(2017)》為基礎(chǔ),進(jìn)一步形成戰(zhàn)創(chuàng)傷救治氣道管理指導(dǎo)意見(jiàn),以提高指南的實(shí)用性和可操作性。

1 戰(zhàn)創(chuàng)傷氣道損傷的特點(diǎn)

氣道損傷是戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡的第三大原因,約占可預(yù)防性戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡的8.0%[2],及時(shí)有效的氣道救治對(duì)降低戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡率至關(guān)重要。

1.1 直接損傷

由于位置暴露,口腔頜面部及頸部為戰(zhàn)創(chuàng)傷最常見(jiàn)的部位[3]。一旦發(fā)生,可直接導(dǎo)致呼吸道損傷,造成結(jié)構(gòu)異常、出血、分泌物聚積和異物存留等,進(jìn)而導(dǎo)致氣道梗阻,需緊急救治。

1.2 因素復(fù)雜

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)致傷因素眾多,以機(jī)械傷、理化傷、核損傷及生物武器傷為主,所致氣道損傷呈現(xiàn)多樣化和復(fù)雜化特征。其中,以呼吸道貫通傷、爆震傷等機(jī)械傷最為常見(jiàn)[4];以熱損傷最為嚴(yán)重,可迅即導(dǎo)致呼吸道梗阻。

1.3 自我保護(hù)能力受損

因嚴(yán)重失血、顱腦損傷等因素導(dǎo)致意識(shí)障礙,傷病員氣道自我保護(hù)能力受損而導(dǎo)致繼發(fā)性氣道問(wèn)題[5],包括血凝塊或分泌物清除不利及舌后墜致氣道梗阻等。

2 氣道評(píng)估

戰(zhàn)創(chuàng)傷氣道管理的核心問(wèn)題是對(duì)氣道梗阻的早期識(shí)別和原因準(zhǔn)確判斷。

2.1 氣道梗阻的識(shí)別

氣道梗阻的發(fā)生既可呈現(xiàn)為急劇突發(fā),也可表現(xiàn)為隱匿漸進(jìn),對(duì)后者尤需警惕。依據(jù)程度,可將氣道梗阻分為輕度和重度兩類。輕度者,通常意識(shí)清楚且能夠自主通氣,但可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的呼吸窘迫,呼吸音粗糙和嗆咳。重度者,可突發(fā)呼吸困難,表現(xiàn)為呼吸急促費(fèi)力,可伴有喉鳴、喘鳴、肋間-胸骨-鎖骨上窩凹陷(三凹征)等癥狀和體征,并迅即出現(xiàn)紫紺及暈厥[6]。

2.2 氣道梗阻的原因

多見(jiàn)于氣道組織結(jié)構(gòu)破壞和異常以及異物存留。前者包括舌根后墜、口咽喉?yè)p傷、血腫、會(huì)厭及喉頭水腫等[7];異物包括血液、分泌物、嘔吐物、彈片及其他異物等。

3 戰(zhàn)創(chuàng)傷氣道管理的技術(shù)與方法

氣道管理的核心技術(shù)是保護(hù)氣道、開(kāi)放氣道和建立人工通氣,其根本目的是保證良好通氣與氧合。根據(jù)實(shí)施的難易程度及具體需求,氣道管理技術(shù)與方法分為無(wú)創(chuàng)氣道、聲門(mén)外氣道、聲門(mén)下氣道和外科氣道4個(gè)等級(jí)[8]。

3.1 無(wú)創(chuàng)氣道

無(wú)創(chuàng)氣道是指操作者不使用特殊氣道工具來(lái)保證傷病員氣道開(kāi)放,包括特殊體位和徒手開(kāi)放氣道。這些方法操作簡(jiǎn)單、易行、有效,戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)所有人員都應(yīng)當(dāng)掌握。

3.1.1 手法開(kāi)放氣道 適用于意識(shí)障礙致保護(hù)性反射喪失,但氣道生理結(jié)構(gòu)沒(méi)有被破壞的傷病員。主要方法:仰頭舉頦法(圖1A)、仰頭抬頸法(圖1B)、雙手托頜法(圖1C)。對(duì)于可疑有頸椎損傷的傷病員應(yīng)當(dāng)使用雙手托頜法,慎用仰頭舉頦法和仰頭抬頸法。這些操作為短時(shí)間的緊急處理,其意義在于盡快開(kāi)放氣道,保持有效通氣,為同時(shí)進(jìn)行的氣道評(píng)估和后續(xù)處理贏得時(shí)間。

A:仰頭舉頦法;B:仰頭抬頸法;C:雙手托頜法.圖1 手法開(kāi)放氣道

3.1.2 安全體位(側(cè)臥位) 安全體位(側(cè)臥位)亦稱復(fù)蘇體位(圖2)。能夠避免舌后墜、保持氣道暢通,利于血液和口咽分泌物或痰液排出,適用于有自主呼吸但意識(shí)不清或嗜睡的傷病員[9]。尤其在轉(zhuǎn)運(yùn)或等待救援時(shí),將傷病員置于該體位能有效防止傷病員發(fā)生窒息和誤吸。

圖2 安全體位法

3.1.3 面罩球囊通氣 面罩球囊通氣亦稱簡(jiǎn)易呼吸器通氣。適用于現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇和氣道結(jié)構(gòu)完整的傷病員進(jìn)行短時(shí)間的輔助通氣,可配合手法開(kāi)放氣道進(jìn)行。

3.2 聲門(mén)外氣道

常用的聲門(mén)外氣道工具包括口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、氣管-食管聯(lián)合導(dǎo)管等。

3.2.1 口咽通氣道 適用于意識(shí)障礙、舌后墜、無(wú)咳嗽或嘔吐反射,但可自主通氣的傷病員。放置方法有反向插入法和壓舌板置入法?？梢罁?jù)口角到下頜角長(zhǎng)度選擇合適的型號(hào)[10]。插入時(shí)動(dòng)作輕柔,以免引起軟組織損傷。

3.2.2 鼻咽通氣道 適用于牙關(guān)緊閉、張口受限或頜面部損傷,但可自主通氣的傷病員。型號(hào)的選擇可依據(jù)鼻尖至耳垂距離或鼻尖至外耳道口距離。放置時(shí)首先潤(rùn)滑鼻咽通氣道,經(jīng)鼻腔隨腭骨平面向下推送至鼻咽后壁。操作中如遇阻力不可強(qiáng)行插入,應(yīng)拔出后重新潤(rùn)滑從另一側(cè)鼻孔插入。若出現(xiàn)粉紅色液體從鼻腔或外耳道流出等征象,提示傷病員合并顱底骨折時(shí),禁用鼻咽通氣道。

3.2.3 喉罩 適用于上呼吸道無(wú)組織結(jié)構(gòu)損傷,但需緊急建立人工氣道行通氣支持的傷病員。相對(duì)于氣管插管,喉罩置入操作簡(jiǎn)單,無(wú)需特殊器械,可短時(shí)替代氣管插管[11]。依據(jù)體質(zhì)量選擇喉罩型號(hào),推薦使用免充氣喉罩。

3.2.4 氣管-食管聯(lián)合導(dǎo)管 同樣適用于上呼吸道無(wú)組織結(jié)構(gòu)損傷,但需快速建立人工氣道行通氣支持的傷病員。氣管-食管聯(lián)合導(dǎo)管是一種聲門(mén)上氣道輔助工具與氣道內(nèi)插管特征相結(jié)合的急救器材。相對(duì)于喉罩,聯(lián)合導(dǎo)管可有效地隔離氣管與食管,防范反流誤吸。同時(shí),置入時(shí)無(wú)需借助喉鏡等特殊器具,采用盲插法即可置入;操作簡(jiǎn)便、快捷。使用前潤(rùn)滑導(dǎo)管前1/2部分,經(jīng)口腔置入到達(dá)一定深度(22～24 cm)后,分別充氣2個(gè)氣囊。前端氣囊充氣15～20 mL,后端氣囊充氣100～120 mL,分別封閉食管或氣管、咽喉部。通過(guò)聽(tīng)診辨別導(dǎo)管前端的確切位置,確定通氣管腔后再實(shí)施輔助通氣[12]。

3.3 聲門(mén)下氣道

聲門(mén)下氣道技術(shù)主要為氣管內(nèi)插管術(shù)。適用于需要控制通氣或呼吸支持治療的傷病員。其目的是建立穩(wěn)定氣道,以確保氣道安全和有效通氣,利于呼吸道吸引,防止誤吸。該技術(shù)需要特殊器械輔助,操作者需要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。當(dāng)具備專業(yè)人員和相應(yīng)器材等條件時(shí),在傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)前或途中,可實(shí)施氣管內(nèi)插管。院內(nèi)救治時(shí),此技術(shù)通常作為氣道管理的首選方法。

3.4 外科氣道

包括環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi)術(shù)和氣管切開(kāi)術(shù)。適用于無(wú)創(chuàng)氣道或聲門(mén)上氣道工具實(shí)施困難或處理無(wú)效的上呼吸道梗阻傷病員的緊急救治。也是所有救治人員必須熟練掌握的急救技術(shù)。具體適應(yīng)證包括:(1)無(wú)創(chuàng)氣道和聲門(mén)上氣道技術(shù)處理無(wú)效的急性上呼吸道梗阻;(2)頜面部嚴(yán)重外傷;(3)伴脊柱損傷;(4)氣道燒傷及毒氣損傷;(5)出血伴顱腦損傷、意識(shí)不清且反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大等[13]。通常采用制式或便利器具,直視下行環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi)術(shù),必要時(shí)留置導(dǎo)管。待呼吸困難緩解后再行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)位置通常選擇第2～4氣管環(huán)處,局麻下用尖刀片自下向上弧形切開(kāi)1～2個(gè)氣管環(huán)前壁,置入氣管套管。以上操作時(shí)應(yīng)注意避免食管、血管、神經(jīng)的副損傷。

4 氣道管理流程

4.1 現(xiàn)場(chǎng)救治

現(xiàn)場(chǎng)救治需在保證施救人員及傷病員安全的前提下進(jìn)行。首先根據(jù)傷病員受傷部位、意識(shí)、呼吸、語(yǔ)言等狀況迅速判斷傷病員是否存在口腔頜面部損傷、出血、舌后墜、口咽異物存留等氣道梗阻因素,及時(shí)清理氣道。如果傷病員意識(shí)清醒且呼吸順暢,不考慮氣道干預(yù),或通過(guò)仰頭舉頦法或者雙手托頜法打開(kāi)氣道,將傷病員置于能使呼吸道通暢的最佳姿勢(shì);對(duì)意識(shí)不清的傷病員,應(yīng)首選置入口(鼻)咽通氣道、喉罩、氣管-食管聯(lián)合導(dǎo)管,并將傷病員置于安全體位。對(duì)于舌后墜引發(fā)的氣道梗阻者,還可在舌尖后2 cm 處用粗線貫穿全層舌組織,將舌牽出口腔,并將牽拉線固定于繃帶上。如果傷病員意識(shí)不清伴氣道梗阻,上述方法依然不能解除梗阻者,立即直視下行環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi)。在前線或現(xiàn)場(chǎng)救治環(huán)境面臨危險(xiǎn)的情況下,不應(yīng)實(shí)施復(fù)雜并耗時(shí)的人工氣道操作(如氣管切開(kāi)、氣管內(nèi)插管),可在簡(jiǎn)易處理后迅速撤離或后送至安全地帶再行處理[14]。

4.2 轉(zhuǎn)運(yùn)救治

轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)對(duì)傷病員氣道情況進(jìn)行再次評(píng)估,及時(shí)糾正和處置相關(guān)問(wèn)題,如清理氣道分泌物、確定所采用氣道管理器具或技術(shù)的穩(wěn)定性和可靠性。氣道干預(yù)以面罩、喉罩等聲門(mén)外通氣工具為首選,若無(wú)法保證通氣,盡早實(shí)施環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi)通氣,但應(yīng)關(guān)注環(huán)甲膜穿刺不易固定,不便于搬運(yùn)和后送這一問(wèn)題。在傷病員后送過(guò)程中,應(yīng)密切關(guān)注氣道情況。當(dāng)具備專業(yè)人員和相應(yīng)器材等條件時(shí),可實(shí)施氣管內(nèi)插管,建立穩(wěn)定氣道[15]。建議院前救治人員配備和使用可視喉鏡以提高插管成功率。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有氧氣供給條件時(shí),應(yīng)在第一時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行吸氧處理。轉(zhuǎn)運(yùn)期間氣道管理流程見(jiàn)圖3。

圖3 轉(zhuǎn)運(yùn)期間氣道管理流程圖

4.3 院內(nèi)救治

與平時(shí)創(chuàng)傷患者氣道管理處理流程基本一致,結(jié)合戰(zhàn)創(chuàng)傷時(shí)的損傷程度重、傷情復(fù)雜且變化快、需分級(jí)救治等特點(diǎn),氣道管理應(yīng)以氣管插管為主要干預(yù)手段,必要時(shí)建立有創(chuàng)人工氣道。同時(shí),注意防治急性肺損傷、肺部感染等相關(guān)問(wèn)題(圖4)。

圖4 戰(zhàn)創(chuàng)傷氣道管理流程圖

5 特殊問(wèn)題與處理

頜面頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,又是呼吸道開(kāi)口部位。與身體其他部位相比,單兵防護(hù)裝置對(duì)口腔頜面頸部的保護(hù)相對(duì)薄弱,戰(zhàn)時(shí)口腔頜面和頸部的創(chuàng)傷發(fā)生率高達(dá)54.2%,其中爆炸傷達(dá)64%～87%。爆炸產(chǎn)生的沖擊波、高速破片及鈍性撞擊等造成損傷范圍更加廣泛;高能武器產(chǎn)生的瞬時(shí)空腔效應(yīng)、瞬間的高溫、遠(yuǎn)隔臟器損傷效應(yīng)等因素使傷情更為復(fù)雜[16]。這些因素使得口腔頜面頸部戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員的氣道管理難度更高,時(shí)間更緊迫,技術(shù)更復(fù)雜。早期識(shí)別氣道梗阻,并判斷其原因,遵循“保護(hù)氣道-開(kāi)放氣道-人工通氣”的救治流程,從而維護(hù)呼吸道通暢,是各類傷病員得以成功救治的基礎(chǔ)。

5.1 頜面部骨折

爆震傷所引發(fā)的頜面部骨折多為粉碎性,由于骨折移位,解剖結(jié)構(gòu)被破壞,可直接導(dǎo)致窒息。下頜骨骨折移位多表現(xiàn)為牙齒咬合錯(cuò)亂,手法復(fù)位、對(duì)合上下頜牙齒咬合關(guān)系,并使移位的軟組織瓣復(fù)位、加壓包扎有助于恢復(fù)呼吸道通暢。頜面部創(chuàng)傷傷病員往往伴有顱底骨折和鼻骨骨折,應(yīng)慎用鼻咽通氣道。同時(shí)聲門(mén)上氣道也不適于此類患者,出現(xiàn)氣道梗阻者,建議第一時(shí)間行環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi),以保障通氣。

5.2 頜面頸部血管傷

頜面頸部血管密集,爆震傷可直接造成血管破裂出血,通常采用填塞壓迫止血。頸部壓迫止血可能導(dǎo)致深部血腫形成并壓迫呼吸道造成窒息,應(yīng)予警惕。原則上禁止繃帶纏繞包扎。同樣,外科氣道為保障傷病員通氣的首選。

5.3 合并腦、脊髓傷

頜面頸部爆震傷多伴有顱腦損傷,應(yīng)密切關(guān)注傷病員意識(shí)狀態(tài),清醒傷病員取坐位頭前傾,以便口內(nèi)分泌物流出;昏迷傷病員應(yīng)采取安全體位,嚴(yán)防窒息。無(wú)論傷病員是否存在頸椎損傷,均應(yīng)盡可能保持頸椎中立位,以避免損傷脊髓。若條件具備,頜面頸部傷合并腦、脊髓損傷者,尤其是伴有意識(shí)障礙者,均應(yīng)建立穩(wěn)定氣道。

6 結(jié)語(yǔ)

氣道梗阻、窒息造成的死亡占戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員早期死亡人數(shù)的3%～5%,發(fā)生發(fā)展迅速,若能獲得早期正確有效的干預(yù),傷病員將能迅速轉(zhuǎn)危為安[17]。熟練掌握氣道管理的相關(guān)專業(yè)技能,因地制宜地實(shí)施最佳的氣道管理策略,對(duì)于提高戰(zhàn)創(chuàng)傷救治水平具有重要意義。