肘前側小切口切開復位固定治療肱骨髁上骨折患兒的研究

盧小勇 薛潁平

（河南省漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院東區(qū)骨科 漯河462003）

肱骨髁上骨折是一種臨床極為常見的肘部關節(jié)骨折，多發(fā)于5～12歲的兒童，約占兒童肘部骨折的70%， 克氏針固定是目前臨床治療小兒肱骨髁上骨折的常用手段，但在復位時采用切開復位或是閉合復位目前尚無定論，且手術方案的相關對比報道較少[1～2]。 本研究以我院收治的84例肱骨髁上骨折患兒為研究對象，旨在探討肘前側小切口切開復位固定治療的臨床療效。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年8月～2018年12月在我院收治的84例肱骨髁上骨折患兒為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各42。 對照組男23例， 女19例； 年齡5～13歲， 平均年齡（6.94±2.04）歲；骨折位置：左側20例，右側22例。觀察組男22例，女20例；年齡4～13歲，平均年齡（6.87±1.98）歲；骨折位置：左側21例，右側21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準 臨床資料完整；年齡≤14歲；經影像學檢查確診為肱骨髁上骨折；新鮮骨折，骨折發(fā)生24h 內入院治療；單側骨折；骨折類型為Gartland Ⅲ型；家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 嚴重臟器功能障礙； 開放性骨折；陳舊性骨折；同一肢體存在其他類型骨折；病理性骨折；伴有血管、神經損傷；免疫功能障礙；凝血功能障礙；精神障礙；過敏性體質。

1.4 手術方法 對照組行閉合復位克氏針固定治療， 患兒取全身麻醉， 常規(guī)消毒鋪巾后屈患肘約90°，握住患側上臂遠端和近臂前端后縱向牽引以復位骨折部位，并旋轉前臂以糾正畸形。然后進行近端牽引以糾正遠端后移，經C 型臂X 線機確認復位良好，與肱骨干軸線成40°角穿入1枚克氏針（直徑1.5mm）， 另在肱骨小頭處平行肱骨干再置入1枚克氏針，確認固定效果良好后剪斷克氏針末端，若固定效果不佳可置入第3枚克氏針， 術后乙醇敷料包扎，并曲肘90°行石膏托固定。 觀察組行肘前側小切口切開復位克氏針固定治療， 前期準備與對照組一致，麻醉生效后在肘部前骨折處作橫向切口，切口長度為2～4mm， 切開并分離皮下組織以保護血管和神經，通過肌肉間隙進入，充分暴露骨折部位，清除斷端間的軟組織和淤血后推開骨膜， 進行骨折復位，然后在切口經皮處穿入1枚克氏針（直徑1.5mm），并穿透對側皮質，在肱骨小頭處平行肱骨干再置入1枚克氏針，被動屈伸肘關節(jié)，確認復位、固定良好后剪斷克氏針末端。術后包扎、石膏托固定方式與對照組一致。 兩組術后均持續(xù)隨訪6個月。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組手術時間和骨折愈合時間；（2） 比較兩組術后影像學指標和肘關節(jié)活動度， 術后3個月影像學復查， 影像學指標[攜帶角（CA）、前傾角（BA）、線角（TA）]、肘關節(jié)活動度（屈伸度、伸展度）；（3）比較兩組術后肘關節(jié)功能恢復情況， 術后3個月使用Flynn 評分評估兩組肘關節(jié)功能恢復情況，CA 角和肘關節(jié)活動范圍減少＜5°為優(yōu)；CA 角和肘關節(jié)活動范圍減少5～10°為良；CA角和肘關節(jié)活動范圍減少11～15°為中；CA 角和肘關節(jié)活動范圍減少＞15°為差。（4）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況（感染、骨筋膜室綜合征、肘內翻、神經損傷）。

1.6 統計學方法 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。 計數資料以率表示， 采用χ2檢驗， 等級資料行秩和檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間和骨折愈合時間比較 觀察組手術時間和骨折愈合時間均較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術時間和骨折愈合時間比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 骨折愈合時間（d）對照組觀察組424239.98±4.2343.51±4.59 tP 44.53±4.7650.28±5.175.3030.0003.6650.000

2.2 兩組術后影像學指標和肘關節(jié)活動度比較術后3個月，觀察組CA 角高于對照組，而TA 角和BA 角低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組屈伸度和伸展度水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術后影像學指標和肘關節(jié)活動度比較（°，±s）

表2 兩組術后影像學指標和肘關節(jié)活動度比較（°，±s）

肘關節(jié)活動度屈伸度 伸展度對照組觀察組組別 n 影像學指標CA 角 TA 角 BA 角4242 tP 6.57±0.688.49±0.9110.9530.00018.26±1.3715.40±1.1910.2140.00076.93±7.1471.29±6.833.6990.000128.45±11.37140.23±13.494.3270.0003.49±0.315.09±0.5316.8880.000

2.3 兩組術后肘關節(jié)功能恢復情況比較 術后3個月，觀察組肘關節(jié)功能恢復情況優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術后肘關節(jié)功能恢復情況比較[例（%）]

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%， 低于對照組的23.81%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

解剖學髁上部位于松質骨和皮質骨交界處，其前后方分別為冠狀窩、鷹嘴窩，兩窩交界處為應力薄弱點，該部位在兒童時期最為薄弱，故兒童在遭受肘外傷時極易引發(fā)肱骨髁上骨折。 肱骨髁上骨折會導致骨折部位腫脹和劇烈疼痛， 影響患兒手肘活動功能， 若不及時治療或治療方法不當還可導致肘部變形，從而影響患兒遠期生活質量[3]。 肱骨髁上骨折的治療關鍵為有效恢復患兒肘關節(jié)功能。 骨牽引固定和手法整復外固定是臨床常用的保守治療方案，其屈位固定時間較長、早期無法有效進行肘關節(jié)功能訓練會影響患兒肘關節(jié)功能恢復， 骨折部位再位移也會提高畸形愈合風險， 故保守治療并不適用于GartlandⅢ型骨折患兒[4]。 閉合復位克氏針固定是目前臨床較為常用的手術治療方案， 其具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，患兒術后可進行進行肘關節(jié)功能訓練，但閉合條件下復位難度和穿針難度均較大， 反復穿刺操作可能會加重對軟組織損傷，且患兒術后關節(jié)僵硬、骨筋膜室綜合征、骨化性肌炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[5]。

本研究結果顯示， 觀察組治療后影像學指標和肘關節(jié)活動度均優(yōu)于對照組， 肘關節(jié)功能恢復情況優(yōu)于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。原因可能為通過肘前側小切口入路可在直視條件下復位骨折端，能清除血腫和壞死的組織，有利于提高復位效果；直視條件下操作還能有減輕術中組織、神經損傷風險，從而進一步降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。 但本研究中觀察組手術時間和骨折愈合時間均長于對照組，這可能與切開復位操作難度較大，而切開組織亦會在一定程度上影響局部血供， 從而延長患兒骨折愈合時間。綜上所述，肘前側小切口切開復位固定治療肱骨髁上骨折臨床療效較好， 有利于患兒術后肘關節(jié)功能恢復，具有較高的臨床應用價值。