椎間孔腰椎椎體間融合術對腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者的影響

張曉壘

（河南省許昌市許昌博瑞醫(yī)院骨科 許昌461001）

腰椎滑脫指相鄰椎體骨性連接異常，導致上下椎體部分或全部滑移。 腰椎滑脫主要表現(xiàn)為間歇性跛行、坐骨神經(jīng)受累、腰骶部疼痛等癥狀，腰椎滑脫可引起腰椎管狹窄，影響患者腰椎功能。 經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術是治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的重要術式，手術出血少，術后疼痛輕，可改善患者腰椎功能[1]。 但常規(guī)后正中入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術需剝離大范圍棘突旁軟組織，破壞腰椎后方的穩(wěn)定性，導致術后慢性腰部疼痛的發(fā)生。 Wiltse入路從多裂肌與最長肌間隙進入， 有利于減輕手術創(chuàng)傷。 本研究以我院腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者82例為研究對象，旨在探討行Wiltse 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術對患者術后腰椎功能的影響。 現(xiàn)報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2017年12月～2018年12月我院82例腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者，按照手術入路不同分觀察組和對照組，各41例。觀察組男23例，女18例；年齡46～73歲，平均（59.43±5.76）歲；滑脫程度，Ⅰ度滑脫25例，Ⅱ度滑脫16例；滑脫節(jié)段，L426例，L515例。對照組男24例，女17例；年齡47～72歲，平均（59.86±5.33）歲；滑脫程度，Ⅰ度滑脫26例，Ⅱ度滑脫15例；滑脫節(jié)段，L427例，L514例。兩組基線資料（性別、年齡、滑脫程度、滑脫節(jié)段）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)X 線片、CT、MRI檢查確診；患者知曉本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標準：骨質(zhì)疏松癥；腰椎間隙感染；Ⅱ度滑脫以上；鄰近節(jié)段嚴重退變；手術禁忌證。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 行后正中入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術，氣管插管全麻，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。腰椎后正中作約8cm 長縱行切口，切開皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌，暴露橫突、關節(jié)突外緣關節(jié)。 放置椎弓根螺釘，將椎板間韌帶與關節(jié)突切除，暴露椎孔、椎間盤，減壓神經(jīng)根管，切除椎間盤外側(cè)、上下終板軟骨。同法處理對側(cè)。撐開椎間高度，椎間隙內(nèi)放置椎間融合器，加壓，固定釘棒系統(tǒng)。 用生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，縫合切口。

1.3.2 觀察組 行Wiltse 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術，氣管插管全麻，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。腰椎后正中作約5cm 長縱行切口，切開皮膚、皮下組織，分離皮下組織。 縱行切開胸腰筋膜，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙， 暴露L4、L5椎體、關節(jié)突關節(jié)、橫突。 椎弓根處放置螺釘，切除關節(jié)突關節(jié)，暴露椎間孔，減壓椎管。 撐開椎間隙，切除椎間盤外側(cè)椎板，暴露新鮮骨質(zhì)，并切除增生黃韌帶，暴露椎間盤，切除椎間盤組織、終板軟骨。同法處理對側(cè)。撐開椎間隙，植入骨粒，放置椎間融合器，加壓，固定釘棒系統(tǒng)。用生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組手術時長、手術出血量、引流量。（2）對比兩組術前術后疼痛程度評分，采用視覺模擬評分（VAS）評估兩組術前、術后1d、3d、術后3個月疼痛程度，總分10分，評分越高，疼痛程度越高。（3）對比兩組術前術后腰椎功能，隨訪6個月，采用奧斯沃斯特里殘疾指數(shù)（ODI）評分評估術前、術后3個月、6個月腰椎功能，總分50分，評分越低，腰椎功能障礙越輕。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時長、手術出血量、引流量比較 觀察組手術時長較對照組短， 手術出血量及引流量較對照組少（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術時長、手術出血量、引流量比較（±s）

表1 兩組手術時長、手術出血量、引流量比較（±s）

組別 n 手術時長（min） 手術出血量（ml） 引流量（ml）觀察組對照組414187.93±7.95 tP 71.35±7.4278.59±7.644.353＜0.001276.31±25.1445.747＜0.00189.25±8.14192.31±17.5534.111＜0.001

2.2 兩組VAS 疼痛評分比較 術前、術后1d 兩組VAS 疼痛評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3d、術后3個月觀察組VAS 疼痛評分較對照組低（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組VAS 疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 疼痛評分比較（分，±s）

組別 n 術前 術后1d 術后3d 術后3個月觀察組對照組4141 tP 4.59±1.474.12±1.361.5030.1376.33±1.816.52±1.840.4710.6394.41±1.425.87±1.734.177＜0.0012.61±1.053.24±1.332.3810.020

2.3 兩組ODI 評分比較 術前， 兩組ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月、6個月觀察組ODI 評分較對照組低（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組ODI 評分比較（分，±s）

表3 兩組ODI 評分比較（分，±s）

組別 n 術前 術后3個月 術后6個月觀察組對照組4141 tP 42.85±4.2643.14±4.030.3170.75229.57±6.3134.61±5.473.865＜0.00120.33±7.6224.94±6.856.693＜0.001

3 討論

腰椎滑脫發(fā)生主要與創(chuàng)傷、先天發(fā)育不全、慢性磨損、病理性骨折等有關。 腰椎滑脫侵占椎管、側(cè)隱窩，隨著病程延長，導致骨贅、關節(jié)突增生、黃韌帶增厚，腰椎管發(fā)生狹窄，壓迫神經(jīng)根[2]。 臨床常行經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術治療，從一側(cè)入路，可充分減壓，切除關節(jié)突，減輕神經(jīng)根損傷，保持脊柱后方力學穩(wěn)定性[3～4]。 傳統(tǒng)后正中入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術需切除一側(cè)椎板及上下關節(jié)突，沿椎板剝離、牽拉兩側(cè)椎旁肌，暴露椎板、關節(jié)突關節(jié)，能獲得良好術野。 但后正中入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術對椎旁肌創(chuàng)傷較大，可造成椎旁肌水腫、壞死，引起椎旁肌纖維化，產(chǎn)生慢性腰痛。 同時，大范圍剝離椎旁肌可能損傷腰動脈、脊神經(jīng)。

1988 年Wiltse 醫(yī)生經(jīng)多裂肌入路治療椎間盤突出癥患者，結(jié)果顯示多裂肌創(chuàng)傷較輕。Wiltse 入路是經(jīng)多裂肌與最長肌大天然肌間隙入路，該肌間隙內(nèi)存在少量脂肪組織，缺少重要血管、神經(jīng)經(jīng)過，上關節(jié)突、橫突正好處于經(jīng)多裂肌與最長肌間隙底部，分離經(jīng)多裂肌與最長肌間隙可直接暴露上關節(jié)突、橫突[5～6]。 Wiltse 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術可減輕椎旁肌創(chuàng)傷及所受牽拉，減少血管、神經(jīng)損傷，保留棘突、棘間韌帶，保護肌肉組織，有利于穩(wěn)定脊椎后柱結(jié)構(gòu)。 多裂肌對脊柱旋轉(zhuǎn)活動具有較強穩(wěn)定力，Wiltse 入路可避免多裂肌壞死、失神經(jīng)退行性改變，減少慢性腰背痛發(fā)生。 研究顯示，Wiltse 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術治療腰椎滑脫，可減輕椎旁肌損傷，減少出血，有利于患者腰椎功能恢復[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術時長短于對照組，手術出血量、引流量少于對照組（P＜0.05），表明Wiltse入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術具有手術時間短，出血少，引流量低的優(yōu)勢。 術后觀察組VAS 疼痛評分、ODI 評分均低于對照組（P＜0.05），表明Wiltse入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術可減輕患者術后疼痛，改善患者腰椎功能。 綜上所述，與常規(guī)后正中入路相比，Wiltse 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者，手術時間短，手術出血量、引流量少，可減輕患者術后疼痛，改善患者腰椎功能。