L2～L3 穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉在初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩過(guò)程中的應(yīng)用及安全性分析

呂志敏

（河南省淮濱縣婦幼保健院麻醉科 淮濱464400）

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科重要分娩方式，受社會(huì)觀念轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)療行為中社會(huì)因素介入等多方面因素的影響，剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)[1～2]。 有研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉具有良好麻醉和肌松效果，且對(duì)運(yùn)動(dòng)組織恢復(fù)影響較小[3]。 但腰硬聯(lián)合麻醉效果受不同穿刺間隙等因素影響，故臨床應(yīng)在加強(qiáng)麻醉質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，結(jié)合產(chǎn)婦術(shù)后不適感、睡眠質(zhì)量、產(chǎn)褥期恢復(fù)等方面，選擇一種最佳穿刺方案，以提高整體效果?；诖耍?本研究選取我院初產(chǎn)婦78例， 旨在探討L2～L3穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。 選取我院2018年2月～2019年9月收治的初產(chǎn)婦78例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各39例。 研究組年齡19～38歲，平均年齡（35.31±1.32）歲；孕周38～42周，平均孕周（39.57±0.75）周；身體質(zhì)量指數(shù)28～33kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（31.76±0.60）kg/m2。 對(duì)照組年齡19～40歲，平均年齡（34.87±1.67）歲；孕周38～42周，平均孕周（39.71±0.82）周；身體質(zhì)量指數(shù)28～33kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（31.47±0.71）kg/m2。兩組基線資料（年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、孕周）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)生育史；符合手術(shù)適應(yīng)證；產(chǎn)婦知情并簽訂承諾書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)者；存在麻醉禁忌證者；存在凝血功能障礙者；存在睡眠障礙者；存在傳染性疾病者。

1.3 麻醉方法 兩組均行剖宮產(chǎn)，術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁水4h。 入室后監(jiān)測(cè)血壓等生命體征，并予以吸氧、開(kāi)放上肢靜脈，麻醉前20min 輸注6%羥乙基淀粉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103240）擴(kuò)容。麻醉時(shí)取左側(cè)臥位，穿刺部位常規(guī)消毒，將兩側(cè)最高點(diǎn)之間進(jìn)行連線，并對(duì)脊柱相交處標(biāo)記定位； 對(duì)照組行L3～L4硬膜外腔穿刺，研究組行L2～L3硬膜外腔穿刺；穿刺成功后，兩組均將25G 穿刺針置入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，見(jiàn)腦脊液流出后，注入1%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636）1.2ml，速率0.1ml/s，再向頭側(cè)放置4cm 硬膜外導(dǎo)管。 麻醉后取平臥位并向左傾斜20°，控制麻醉平面在T6以下，若麻醉平面欠佳，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20057816）5ml，密切觀察麻醉平面變化至麻醉平面滿意。 若術(shù)中收縮壓（SBP）較術(shù)前降低幅度＞30%或＜85mm Hg，首先將產(chǎn)婦腹部推向左側(cè)，預(yù)防仰臥位綜合征，迅速注射乳酸鈉林格注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20057107）擴(kuò)容，速率100滴/min，若SBP 仍＜85mm Hg，靜脈注射麻黃堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H32021530）10mg， 維持SBP≥90mm Hg。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組麻醉效果。優(yōu)：麻醉后肌松鎮(zhèn)痛效果良好，手術(shù)順利；良：麻醉后出現(xiàn)輕度牽拉反射，但可配合完成手術(shù)；差：麻醉后肌松效果差，術(shù)中存在明顯刺激反應(yīng)，無(wú)法完成手術(shù)。將優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。（2）比較兩組麻醉起效時(shí)間。包括感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間。（3）比較兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分。 采用Richards-Campbell 睡眠量表（RCSQ）評(píng)估兩組夜間睡眠深淺、夜間入睡快慢、夜間醒來(lái)情況、夜間醒來(lái)后再入睡情況，按視覺(jué)模擬法進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目均記做10分，評(píng)分越高，睡眠質(zhì)量越好。（4）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組低血壓、呼吸困難、腰背痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 研究組優(yōu)21例， 良16例，差2例；對(duì)照組優(yōu)17例，良14例，差8例。 研究組優(yōu)良率94.87%（37/39）， 較對(duì)照組的79.49%（31/39）高（χ2＝4.129，P＝0.042）。

2.2 兩組麻醉起效時(shí)間比較 研究組感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉起效時(shí)間比較（min，±s）

表1 兩組麻醉起效時(shí)間比較（min，±s）

組別 n 感覺(jué)阻滯 運(yùn)動(dòng)阻滯研究組對(duì)照組3939 tP 3.16±0.797.84±1.0122.793＜0.0014.37±0.848.61±1.2717.390＜0.001

2.3 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 研究組夜間睡眠深淺、夜間入睡快慢、夜間醒來(lái)情況、夜間醒來(lái)后再入睡情況評(píng)分均較對(duì)照組高（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

夜間醒來(lái)后再入睡情況研究組對(duì)照組組別 n 夜間睡眠深淺夜間入睡快慢夜間醒來(lái)情況39396.58±0.947.01±1.037.31±1.146.03±1.025.226＜0.0017.09±1.085.32±0.917.827＜0.0015.08±0.855.49±0.87 tP 7.3927.041＜0.001＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率25.64%，與對(duì)照組的15.38%比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)安全性雖得到有效提升，但麻醉質(zhì)量對(duì)剖宮產(chǎn)成功率有較大影響。 腰硬聯(lián)合麻醉因具有阻滯完善、用藥劑量少、對(duì)循環(huán)干擾影響小等優(yōu)勢(shì)在臨床得到廣泛應(yīng)用，但不同穿刺間隙效果不一。

L3～L4穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉雖具有一定的麻醉效果，但藥物會(huì)沿脊柱坡度向骶段移行，影響麻醉平面控制效果，整體效果不理想。與L3～L4穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉相比，L2～L3穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉具有以下優(yōu)勢(shì)[4～7]：（1）可充分利用腰椎解剖特點(diǎn)，使麻醉藥物沿脊柱坡度朝胸段移行，向頭側(cè)流動(dòng)，提高麻醉平面和麻醉效果，縮短感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間。（2）可避免或減輕穿刺對(duì)脊髓損傷，避免產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腰背痛等不適感， 通過(guò)提高舒適度減輕對(duì)產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量的影響。 雖然L2～L3穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉在縮短麻醉起效時(shí)間、達(dá)到較大范圍脊神經(jīng)阻滯效果時(shí)會(huì)造成血壓快速下降， 但通過(guò)密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征予以對(duì)癥處理， 不會(huì)過(guò)度增加低血壓及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉優(yōu)良率94.87%， 較對(duì)照組79.49%高（P＜0.05），與盧濱等[8]研究結(jié)果相似，充分說(shuō)明L2～L3穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉的臨床效果。在此基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步觀察兩組應(yīng)用價(jià)值和安全性， 發(fā)現(xiàn)研究組感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較對(duì)照組短，夜間睡眠深淺、夜間入睡快慢、夜間醒來(lái)情況、夜間醒來(lái)后再入睡情況評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。可見(jiàn)該麻醉方案能縮短麻醉起效時(shí)間， 減輕對(duì)機(jī)體和睡眠質(zhì)量的影響，且不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯提高，具有安全性。此外，在實(shí)施L2～L3穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉過(guò)程中值得注意的是， 術(shù)者應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況，綜合、科學(xué)、合理評(píng)估產(chǎn)婦需求，選取最佳腰硬聯(lián)合麻醉穿刺間隙，以最大程度降低不良反應(yīng)發(fā)生率，加快產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，L2～L3穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于管理初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩過(guò)程中，可提高麻醉優(yōu)良率，縮短麻醉起效時(shí)間，提高產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量，且不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯提高，值得臨床推廣應(yīng)用。