羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在老年髖部骨折患者中的應(yīng)用

馬紅梅

（河南省平輿縣中心醫(yī)院麻醉科 平輿463400）

髖部骨折為骨科常見外傷性骨折，好發(fā)于老年人，老年髖部骨折患者多合并肺部、神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管等疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此老年髖部骨折患者麻醉方式選擇，應(yīng)以對(duì)心肺功能影響小、作用時(shí)間短、起效快為主[1～2]。 羅哌卡因?qū)匍L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，對(duì)神經(jīng)、心臟毒性較低，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。 舒芬太尼屬阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效迅速、副作用少等優(yōu)勢(shì)。本研究選取我院老年髖部骨折患者78例，旨在探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月～2019年4月收治的髖部骨折患者78例，依照麻醉方案不同分為研究組和常規(guī)組，各39例。常規(guī)組男20例，女19例；年齡61～78歲，平均年齡（69.54±3.66）歲。 研究組男21例， 女18例； 年齡60～79歲， 平均年齡（68.96±3.71）歲。兩組基線資料（性別、年齡）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、X 線檢查確診；年齡≥60歲；患者及其家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉禁忌證；長(zhǎng)期服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥物；合并血液、免疫系統(tǒng)疾?。淮嬖谡J(rèn)知功能不全；對(duì)本研究藥物過敏。

1.3 麻醉方法 兩組均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，完善術(shù)前準(zhǔn)備。 患者入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察患者血壓、脈搏、心率、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征，保持呼吸道通暢，常規(guī)氧氣吸入，建立上肢靜脈通路。

1.3.1 常規(guī)組 行氣管插管全麻。 采用芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20123297）2～4μg/kg、咪唑安定（國藥準(zhǔn)字H20153019）5～10mg/kg、維 庫 溴 銨（國 藥 準(zhǔn) 字H20063122）0.1mg/kg 行全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)完成后進(jìn)行氣管插管， 維持呼吸頻率10～12次/min、潮氣量8～10ml/kg， 持續(xù)靜脈泵注丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20051843）5mg/（kg·h），維持至手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 研究組 行硬膜外麻醉。囑患者取左側(cè)臥位，于腰椎間隙L2～L3行硬膜外穿刺， 穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔， 見腦脊液溢出， 注入2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H32023261）3ml，5min 后若未見全脊麻特征，于硬膜外腔注入0.5%鹽酸羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20133181）+50μg/ml 舒 芬 太 尼（國 藥 準(zhǔn) 字H20054172）混合液10ml（可根據(jù)患者自身情況調(diào)整用量）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，入室前（T0）、切皮即刻（T1）、術(shù)畢（T2）和蘇醒時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后12h、術(shù)后24h 簡(jiǎn)易智力量表（MMSE）評(píng)分。MMSE 分值范圍為0～30分，0～10分為重度認(rèn)知功能障礙，11～20分為中度認(rèn)知功能障礙，21～27分為輕度認(rèn)知功能障礙，28～30分為正常。（3）比較兩組不良反應(yīng)（寒戰(zhàn)、胃腸道反應(yīng)、尿潴留）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)間點(diǎn)，兩組MAP、HR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)， 研究組MAP、HR 水平較常規(guī)組低， 且研究組MAP、HR 水平波動(dòng)幅度較常規(guī)組?。≒＜0.05）。 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組間T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05。

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3HR（次/min）研究組常規(guī)組3939 tP MAP（mmHg）研究組常規(guī)組3939 tP 89.23±6.2690.44±6.180.8610.39269.12±7.3468.84±7.110.1710.86594.12±6.77*99.28±6.21*3.5080.00170.22±7.0675.26±7.19*3.1240.00393.06±6.6098.44±6.583.6050.00171.26±7.1175.37±7.252.5280.01492.13±6.1997.26±6.333.6180.00171.06±7.0674.89±7.122.3850.020

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后MMSE 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12h、24h 研究組MMSE 評(píng)分顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后MMSE 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后MMSE 評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)后24h研究組常規(guī)組3939 tP 27.56±1.8927.32±1.770.5790.56426.59±1.6224.39±1.446.3390.00127.15±1.6625.98±1.573.1980.002

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%，與常規(guī)組的12.82%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著人口老齡化， 我國老年髖部骨折發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，髖部骨折多由間接外力所致，以股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折最為多見，臨床可采取手術(shù)治療，但老年髖部骨折患者因手術(shù)耐受力差、神經(jīng)系統(tǒng)生理功能減退、合并多種基礎(chǔ)疾病等，術(shù)中易發(fā)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)順利進(jìn)行，因此，老年髖部骨折患者選擇合理麻醉方式、藥物至關(guān)重要[3]。

氣管插管全麻為骨科手術(shù)常用麻醉方法， 具有操作簡(jiǎn)單、麻醉效果良好等優(yōu)勢(shì)，但氣管插管全麻可造成患者支氣管痙攣、喉頭水腫等，且麻醉深度不易控制，易引起老年髖部骨折患者神經(jīng)功能損傷[4]。 硬膜外麻醉將藥物直接注入硬膜腔， 阻斷脊神經(jīng)根神經(jīng)傳導(dǎo)作用，對(duì)其所支配區(qū)域進(jìn)行暫時(shí)性麻痹，與全麻相比，作用范圍狹窄，可充分發(fā)揮藥物鎮(zhèn)痛作用，達(dá)到良好肌松效果[5～6]。 本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，研究組MAP、HR 水平較常規(guī)組低，且研究組MAP、HR 水平波動(dòng)幅度較常規(guī)組?。≒＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。表明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且安全性高，有利于減少術(shù)中危險(xiǎn)因素，促進(jìn)手術(shù)順利完成。羅哌卡因?qū)脔０奉惥致樗?，通過阻滯神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，可阻斷機(jī)體神經(jīng)興奮傳導(dǎo)， 具有鎮(zhèn)痛、麻醉雙重效應(yīng)。 舒芬太尼為μ-阿片受體激動(dòng)劑，可直接經(jīng)人體血腦屏障結(jié)合血漿蛋白，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、消除速度快等優(yōu)勢(shì)[7]。 二者聯(lián)合應(yīng)用可有效發(fā)揮協(xié)同麻醉作用，提高鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥物用量，有助于縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12h、24h 研究組MMSE 評(píng)分顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），可見羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉可減少老年髖部骨折患者認(rèn)知功能損傷。綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可減輕患者認(rèn)知功能損傷，安全性高。