三維步態(tài)分析訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后偏癱患者膝過伸的影響

馬俊杰

（河南省?？h人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 ?？h456250）

膝過伸是在行走過程中患側(cè)下肢在支撐期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展的癥狀，為老年腦卒中偏癱患者常見的后遺癥，發(fā)病率高達(dá)50%[1]。 老年患者因行走過程中出現(xiàn)步頻減少、步長(zhǎng)變短等，不僅嚴(yán)重限制其步行能力，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間膝過伸易引起關(guān)節(jié)退行性改變，對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響。 故及時(shí)糾正膝過伸步態(tài)是老年腦卒中后偏癱患者訓(xùn)練的關(guān)鍵。 等速肌力訓(xùn)練是臨床常規(guī)的訓(xùn)練方式，通過增加肌肉力量改善下肢功能，但由于膝過伸與膝關(guān)節(jié)屈伸肌控制比例失調(diào)有關(guān)，單純?cè)黾蛹∪饬α繜o法有效改善其步態(tài)。三維步態(tài)分析訓(xùn)練是提供多樣化刺激模式，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中有效調(diào)整膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制，或許在老年腦卒中后偏癱膝過伸患者中同樣有效[2]。 基于此，本研究探討三維步態(tài)分析訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練改善老年腦卒中后偏癱患者膝過伸的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月～2019年5月收治的125例老年腦卒中后偏癱膝過伸患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組62例和觀察組63例。對(duì)照組女25例，男37例；年齡62～70歲，平均年齡（66.36±2.20）歲；病程20～60d，平均病程（40.44±6.12）d；腦梗死40例，腦出血22例；左側(cè)30例，右側(cè)32例。 觀察組女24例，男39例；年齡62～72歲，平均年齡（67.24±1.96）歲；病程20～59d，平均病程（40.35±6.27）d；腦梗死42例，腦出血21例；左側(cè)32例，右側(cè)31例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT 檢查確診[3]；（2）均為初次發(fā)?。唬?）Holden 步行功能Ⅱ級(jí)以上；（4）患者或家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙下肢體功能障礙者；（2）合并影響運(yùn)動(dòng)功能的其他疾病者；（3）合并聽力、認(rèn)知功能障礙者；（4） 病灶為多發(fā)性者；（5）依從性差，無法完成干預(yù)過程者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)腦卒中基礎(chǔ)治療，同時(shí)予以健康、飲食等方面的指導(dǎo)。

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)患者肌力情況予以等速肌力訓(xùn)練，協(xié)助患者端坐臥位，將上身和下身固定，雙手緊握等速肌力測(cè)試儀（型號(hào)：BiodexSystem-4）手柄，在患側(cè)小腿內(nèi)踝上固定動(dòng)力阻力墊， 確保膝關(guān)節(jié)股骨外髁與動(dòng)力軸軸心保持一致水平， 訓(xùn)練前對(duì)動(dòng)力進(jìn)行肢體稱重校正，設(shè)置屈伸膝關(guān)節(jié)角速60°/s。每組10次， 休息30min 后進(jìn)行下一組訓(xùn)練，2次/d。連續(xù)訓(xùn)干預(yù)2個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加三維步態(tài)分析訓(xùn)練。 采用GaitWatch 三維步態(tài)分析與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)，根據(jù)步態(tài)分析結(jié)果設(shè)定步態(tài)參數(shù)，在三維運(yùn)動(dòng)平臺(tái)上進(jìn)行訓(xùn)練。（1）蹲起：患者雙足并靠跟隨三維運(yùn)動(dòng)平臺(tái)的橢圓運(yùn)動(dòng)做緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)， 運(yùn)動(dòng)范圍由大到小，保持軀干直立；（2）重心轉(zhuǎn)移：雙足距離稍大于兩肩寬度， 隨運(yùn)動(dòng)平臺(tái)的橢圓運(yùn)動(dòng)做雙下肢重心移動(dòng)動(dòng)作，同時(shí)保持軀干直立；（3）弓步練習(xí)：在運(yùn)動(dòng)平臺(tái)上采取弓步狀態(tài)，雙膝稍屈，隨平臺(tái)橢圓運(yùn)動(dòng)做膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。 根據(jù)患者步行速度、步長(zhǎng)、步頻等數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。 每次訓(xùn)練30min，2次/d。 連續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）干預(yù)前后下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）下肢部分（總分34分，得分越高下肢運(yùn)動(dòng)功能越好）、功能性步行量表（FAC）（總分5分，得分越高則下肢運(yùn)動(dòng)功能越好） 評(píng)估。（2） 干預(yù)前后步態(tài)時(shí)空參數(shù)： 采用GaitWatch 三維步態(tài)分析與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)分析步態(tài)空間參數(shù)（步頻、步速、步幅）、步態(tài)時(shí)間參數(shù)（雙支撐相時(shí)間、步行周期、患側(cè)支撐相時(shí)間、患側(cè)擺動(dòng)相時(shí)間） 以及步行12m 過程中膝關(guān)節(jié)最大屈膝角度與最大伸膝角度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 觀察組干預(yù)后FMA 及FAC 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 n FAC FMA干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組干預(yù)前 干預(yù)后6362 tP 1.01±0.231.03±0.240.4760.6353.56±0.51*2.64±0.42*11.017＜0.00115.23±1.5815.21±1.610.0700.94426.23±3.59*21.59±4.25*6.589＜0.001

2.2 兩組步態(tài)時(shí)空參數(shù)比較 觀察組干預(yù)后步頻、步速、步幅及患側(cè)擺動(dòng)相時(shí)間均高于對(duì)照組，雙支撐相時(shí)間、步行周期及患側(cè)支撐相時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組步態(tài)時(shí)空參數(shù)比較（±s）

表2 兩組步態(tài)時(shí)空參數(shù)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

步幅（cm）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組組別 n 步頻（步/分）干預(yù)前 干預(yù)后步速（cm/s）干預(yù)前 干預(yù)后6362 tP 78.23±16.3578.26±15.930.0100.99293.58±17.22*85.64±17.87*2.5290.01340.24±10.2840.29±10.310.0270.97863.27±20.14*50.14±16.23*4.016＜0.00161.23±20.0160.49±19.260.2110.83379.29±22.35*68.24±21.54*2.8150.006組別 n 患側(cè)支撐相時(shí)間（%）干預(yù)前 干預(yù)后患側(cè)擺動(dòng)相時(shí)間(%)雙支撐相時(shí)間（%）干預(yù)前 干預(yù)后步行周期（S）干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組6362 tP 69.26±7.3969.31±7.410.0380.97062.15±6.59*66.58±5.24*4.731＜0.00140.36±13.5440.39±13.490.0120.99031.25±10.22*36.23±8.24*2.8590.0051.63±0.491.67±0.500.4520.6521.26±0.31*1.50±0.43*3.873＜0.00130.26±5.9830.34±6.020.0750.94136.54±6.28*32.59±6.17*3.5470.001

2.3 兩組關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較 觀察組干預(yù)后最大屈膝角度大于對(duì)照組，最大伸膝角度小于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較（°，±s）

表3 兩組關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較（°，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

最大伸膝角度干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組組別 n 最大屈膝角度干預(yù)前 干預(yù)后6362 tP 22.59±4.6222.61±4.680.0240.98136.25±3.24*30.59±3.58*9.263＜0.0017.96±2.347.99±2.390.0710.9443.59±1.05*5.98±1.24*11.621＜0.001

3 討論

腦卒中后偏癱膝過伸是老年患者腦卒中常見的后遺癥。 等速肌力訓(xùn)練能不斷調(diào)整抗阻運(yùn)動(dòng)，增加下肢肌肉橫斷面積，改善下肢負(fù)重能力，成為臨床常用的康復(fù)訓(xùn)練方法，但由于老年腦卒中后偏癱膝過伸存在本體感覺喪失，僅靠增加肌力無法有效改善步行狀態(tài)[4]。 三維步態(tài)分析訓(xùn)練是借助三維步態(tài)分析儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者步長(zhǎng)、步頻等具體步行數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整運(yùn)動(dòng)參數(shù)，在不穩(wěn)定的訓(xùn)練平臺(tái)上從多方向、各位置為下肢關(guān)節(jié)及周圍關(guān)節(jié)提供本體感覺刺激，將本體運(yùn)動(dòng)控制神經(jīng)充分激活，進(jìn)而減少膝關(guān)節(jié)代償；同時(shí)在訓(xùn)練平臺(tái)上改變運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，有效拉伸下肢痙攣的股四頭肌和腓腸肌，進(jìn)而調(diào)節(jié)肌張力，防止膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)位置改變時(shí)肌肉出現(xiàn)痙攣而導(dǎo)致膝過伸。

老年腦卒中后偏癱膝過伸是因各種原因引起腦組織損傷，對(duì)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路造成不同程度的影響，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)膝過伸狀態(tài)[5]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FMA 及FAC 評(píng)分較對(duì)照組高，說明三維步態(tài)分析訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練可改善老年腦卒中后偏癱膝過伸患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能。 三維步態(tài)分析訓(xùn)練在三維平臺(tái)上結(jié)合了重心轉(zhuǎn)移、弓步訓(xùn)練及蹲起訓(xùn)練等，能夠誘發(fā)運(yùn)動(dòng)感覺器官信號(hào)輸入和輸出，建立正常運(yùn)動(dòng)程序并促進(jìn)神經(jīng)回路重建， 改善下肢運(yùn)動(dòng)功能。

正常人步行是由肢體和軀干共同參與的節(jié)律性運(yùn)行， 同時(shí)在此過程中時(shí)間-空間參數(shù)和關(guān)節(jié)屈伸等步態(tài)參數(shù)均處于良好的對(duì)稱狀態(tài)[6]，而老年腦卒中后偏癱膝過伸患者因患側(cè)肢體負(fù)重控制較差且偏癱步態(tài)不具有較好的節(jié)律性，故出現(xiàn)步態(tài)參數(shù)異常。步頻、步速及步幅為空間參數(shù)，擺動(dòng)相和支撐相為時(shí)間參數(shù)，最大屈膝、伸膝角度為關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)參數(shù)[7]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后步頻、步速、步幅及患側(cè)擺動(dòng)相時(shí)間均較對(duì)照組高，雙支撐相時(shí)間、步行周期及患側(cè)支撐相時(shí)間較對(duì)照組低，另外最大屈膝角度較對(duì)照組大，最大伸膝角度較對(duì)照組小。 說明三維步態(tài)分析訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練可改善老年腦卒中后偏癱膝過伸患者步態(tài)。 三維步態(tài)分析訓(xùn)練通過定量和定性測(cè)量患者下肢運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)并予以針對(duì)性訓(xùn)練，其產(chǎn)生的橢圓運(yùn)動(dòng)，能增強(qiáng)軀干和肢體之間的協(xié)調(diào)能力，使下肢在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，以促使肌肉發(fā)生向心和離心收縮，優(yōu)先動(dòng)用Ⅱb 型肌纖維，增強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制能力；另外患側(cè)肢體不穩(wěn)定的動(dòng)態(tài)支撐環(huán)境，可誘發(fā)運(yùn)動(dòng)感覺器官信號(hào)輸入，刺激脊髓傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，從而使步態(tài)功能得以恢復(fù)。

綜上所述，三維步態(tài)分析訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練可通過改善老年腦卒中后偏癱膝過伸患者步態(tài)功能，提高其下肢運(yùn)動(dòng)能力。