脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折的效果

鄺歡歡 袁贊安 杜異凡

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院骨科 河南鄭州450042）

閉合性脛腓骨中下段骨折由于解剖部位鄰近踝關(guān)節(jié)，固定范圍小且不穩(wěn)定，小腿前內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋薄，易出現(xiàn)骨折難以愈合情況，進(jìn)而影響患者日常生活。 切開復(fù)位內(nèi)固定雖能復(fù)位骨折解剖位置，但易出現(xiàn)切口感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥[1]。 近年出現(xiàn)的微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定因其小切口、內(nèi)固定穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于臨床[2～3]。 本研究選取我院84例閉合性脛腓骨中下段骨折患者，分組探討脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2018年5月收治的閉合性脛腓骨中下段骨折患者84例，依據(jù)手術(shù)方案不同分為對(duì)照組和研究組各42例。 研究組男24例，女18例；年齡21～65歲，平均年齡（42.90±10.91）歲。對(duì)照組男23例，女19例；年齡20～67歲，平均年齡（43.31±11.46）歲。 兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線確診為閉合

性脛腓骨中下段骨折；患者知情本研究并自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性、病理性骨折；合并全身多處骨折；合并感染性疾病。 受試者主動(dòng)退出或失訪按脫落處理。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前處理 兩組入院常規(guī)X 線攝片，明確骨折情況，術(shù)前采用臨時(shí)跟骨牽引固定，抬高制動(dòng)，待患者軟組織損傷改善后行手術(shù)治療。

1.3.2 研究組 采用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療，全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，骨折部位在近踝關(guān)節(jié) 7cm 以內(nèi)者需固定腓骨，以保持脛骨穩(wěn)定，于踝尖下0.5cm 作弧形切口3cm，顯露內(nèi)踝，使用骨剝離器沿脛骨方向推開軟組織，建立隧道，從切口處沿軟組織隧道插入鎖定鋼板（無旋轉(zhuǎn)，不強(qiáng)求解剖位），使其遠(yuǎn)端距離內(nèi)踝尖0.5～1.0cm， 貼伏于脛骨內(nèi)側(cè)面，鋼板長(zhǎng)度為骨折線兩倍以上，鋼板遠(yuǎn)端置入螺釘1枚固定，C 型臂X 線機(jī)透視下， 手法復(fù)位骨折端，若骨折端情況復(fù)雜，可作小切口輔助復(fù)位，以確保骨折端鋼板位置，交替使用鎖定螺釘，固定遠(yuǎn)、近端釘孔，術(shù)畢透視再次確定骨折復(fù)位良好，沖洗縫合，加壓包扎。

1.3.3 對(duì)照組 采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定治療， 全麻， 以骨折端為中心， 距脛骨嵴外側(cè)0.5～1.0cm，選擇脛骨前外側(cè)作8～15cm 切口，切開皮膚及組織，剝離骨折端，拉力螺釘固定，選擇前外側(cè)L 型鎖定鋼板進(jìn)行固定，若斷端存在缺損，植入同種異體骨粒，骨折端置入普通螺釘固定，C 型臂X線機(jī)透視下確保骨折固定良好，放置引流管，縫合包扎。

1.3.4 術(shù)后治療 術(shù)后抬高患肢，48h 內(nèi)給予抗感染治療，待患者清醒，可主動(dòng)活動(dòng)足趾等，4～6周患肢負(fù)拐行走（不負(fù)重），6周后逐步負(fù)重行走，X 線片見連續(xù)骨痂，可完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率， 采用Mazur 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表評(píng)定。 踝關(guān)節(jié)無腫痛， 活動(dòng)度正常，Mazur 評(píng)分＞92分為優(yōu)；踝關(guān)節(jié)輕微疼痛，活動(dòng)度可達(dá)正常3/4，Mazur 評(píng)分87～92分為良； 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛， 活動(dòng)度為正常1/2，Mazur 評(píng)分65～86分為可； 踝關(guān)節(jié)行走或靜息痛， 活動(dòng)度＜正常1/2，Mazur 評(píng)分＜65分為差。踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組手術(shù)并發(fā)癥（傷口感染、皮膚壞死、鋼板外露、骨折延遲愈合）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察過程中，研究組脫落1例，對(duì)照組脫落2例。研究組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（月）研究組對(duì)照組41403.92±1.064.87±1.28 tP 75.03±14.11130.28±20.9813.938＜0.00171.02±8.1485.11±10.376.811＜0.0013.641＜0.001

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 術(shù)后12個(gè)月研究組踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組無傷口感染，無皮膚壞死，無鋼板外露，骨折延遲愈合1例；對(duì)照組傷口感染3例，皮膚壞死1例，鋼板外露2例，骨折延遲愈合2例。研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率2.44%（1/41）， 低于對(duì)照組的20.00%（8/40）（χ2=4.480，P=0.034）。

3 討論

閉合性脛腓骨中下段骨折因其靠近踝關(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，常發(fā)生局部嚴(yán)重腫脹，若骨折治療不當(dāng)，甚至引起骨關(guān)節(jié)炎、骨筋膜室綜合征，導(dǎo)致骨折延遲愈合[4]。 脛腓骨中下段骨折端不穩(wěn)定，尋找合適手術(shù)固定方式是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折，要求完全暴露骨折區(qū)域，且骨折端需達(dá)到解剖復(fù)位，加上骨折斷端靠近踝關(guān)節(jié)，血供差，易引起切口感染、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥[5]。 隨著生物學(xué)固定（BO）理念的提出，臨床將微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于脛腓骨中下段骨折。 淦科等[6]研究表明， 脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛腓骨中下段閉合性骨折，具有并發(fā)癥少、骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。 脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折遵從生物學(xué)固定理念， 最大程度保護(hù)骨折斷端組織，鋼板無需完全貼伏于脛骨，不壓迫骨膜。 鎖定鋼板針對(duì)骨折損傷程度可選擇加壓孔與鎖定孔，遠(yuǎn)端螺釘不進(jìn)入關(guān)節(jié)，經(jīng)皮操作，方便醫(yī)師觸摸， 閉合復(fù)位效果相對(duì)較好。 本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后12個(gè)月研究組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定應(yīng)用于閉合性脛腓骨中下段骨折患者，能降低術(shù)中出血量，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 促進(jìn)骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因在于：脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)盡可能少地剝離骨折斷端，減少骨膜破壞，保持?jǐn)喽搜\(yùn)，有利于減少出血；其符合生物學(xué)固定原則， 且鎖定鋼板彈性固定對(duì)骨折區(qū)域的微動(dòng)能刺激并促進(jìn)骨折區(qū)域骨痂形成，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合，配合功能鍛煉，能促進(jìn)踝關(guān)節(jié)早期恢復(fù)[7]。 同時(shí)手術(shù)應(yīng)注意：術(shù)前評(píng)估，待患者皮膚出現(xiàn)折皺、軟組織損傷改善后方可行手術(shù)治療； 注意鎖定鋼板近側(cè)盡可能置于脛骨內(nèi)側(cè)骨面中央，若選用長(zhǎng)鋼板需適度塑形，調(diào)整鋼板位置。綜上所述，與脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定相比， 脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折患者， 能有效縮短手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，降低術(shù)中出血量，且能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。