單點(diǎn)固定法完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的回顧性研究

胡德鑫

（河南省孟州市中醫(yī)院外一科 孟州454750）

腹股溝疝為常見普外科疾病，主要因先天性解剖結(jié)構(gòu)異?；蚝筇煨愿贡谌睋p、薄弱引發(fā)，是腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的包塊，將嚴(yán)重影響患者身體健康[1]。 外科手術(shù)是治療腹股溝疝常用方式，可有效修補(bǔ)病灶，改善預(yù)后。 隨腹腔鏡技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝的治療中取得廣泛應(yīng)用，與開放疝修補(bǔ)術(shù)比較，具有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用中取得良好效果[2]。 臨床實(shí)踐表明，免固定軟質(zhì)補(bǔ)片完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（Totally ExtraPeritonea, TEP）雖可取得較好療效，但不固定補(bǔ)片易使術(shù)中放置難度增加，引發(fā)其卷曲、移位[3]。 本研究選取我院85例腹股溝疝患者，旨在探討單點(diǎn)固定聯(lián)合醫(yī)用膠軟質(zhì)補(bǔ)片TEP 術(shù)的治療效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2018年12月收治的85例腹股溝疝患者的臨床資料， 依據(jù)治療方案的不同將其分為對(duì)照組42例和觀察組43例。 兩組均為男性，對(duì)照組年齡32～67歲，平均年齡（49.23±8.45）歲；左側(cè)22例，右側(cè)20例。 觀察組年齡33～69歲，平均年齡（51.38±8.72）歲；左側(cè)22例，右側(cè)21例。 兩組一般資料均衡可比（P＜0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人腹股溝疝診療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；均屬于原發(fā)性腹股溝直疝（斜疝）。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并滑動(dòng)疝、嵌頓疝、再發(fā)疝、巨大陰囊疝；合并無法耐受全麻、凝血功能異常；合并手術(shù)禁忌證、視力（聽力）障礙影響溝通。

1.3 方法 兩組均予以常規(guī)氣管插管全麻。

1.3.1 對(duì)照組 行免固定軟質(zhì)補(bǔ)片TEP 術(shù)。麻醉后放置導(dǎo)尿管，患者平臥位，取頭低足高15°，切口取三孔法中線位。 先于臍下正中1.0～1.5cm 偏術(shù)側(cè)作弧形2cm 切口，縱向切開腹白線，牽開腹直肌，于腹直肌鞘后方腹橫筋膜淺深層之間、利用手指向足側(cè)鈍性分離后，打開腹橫肌膜深層，暴露腹膜外脂肪，明視下置入10mm trocar 至此間隙， 絲線縫合固定由此套管置入腹腔鏡，鏡推法邊擴(kuò)大腹膜前間隙，邊注入CO2氣體， 此間隙暴露滿意后明視下將5mm第2、3trocar 分別于臍孔與恥骨聯(lián)合正中線上中1/3處及下中1/3處穿刺進(jìn)入腹膜前間隙，置入分離鉗。 首先向足側(cè)游離恥骨膀胱間隙（Retzius 間隙），內(nèi)側(cè)清晰顯露恥骨聯(lián)合并越過中線， 向下暴露恥骨梳韌帶（注意保護(hù)死亡冠），外側(cè)顯露直疝或斜疝疝囊的內(nèi)側(cè)緣，暫不游離疝囊，向外在腹壁下血管與髂前上棘間向下游離髂窩間隙，內(nèi)側(cè)顯露疝囊外側(cè)緣，向下注意保護(hù)疼痛三角內(nèi)神經(jīng)。再于內(nèi)環(huán)口（或直疝三角處）顯露疝囊并仔細(xì)游離之，將疝囊與精索完全分離，（斜疝小疝囊完成分離后還納， 大疝囊切斷后遠(yuǎn)端曠置近端縫合結(jié)扎后還納），向下將腹膜與精索分離＞6cm，清晰顯示輸精管與精索血管完全分離，充分做到精索腹壁化。 游離過程中部分患者需切開精索與腹膜間的腹膜前環(huán)及完整清除精索脂肪瘤，查創(chuàng)面無滲血腹膜無破損后，選擇10cm×15cm 軟質(zhì)補(bǔ)片繞鉗卷曲，由10mm trocar 置入腹膜前間隙，平整展開補(bǔ)片，充分覆蓋恥骨肌孔，內(nèi)界達(dá)恥骨聯(lián)合并越過中線，外界至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上3cm，外下方至精索腹壁化處，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方2cm， 再次探查創(chuàng)面無滲血， 排出CO2氣體，復(fù)位腹膜，釋放陰囊內(nèi)氣體，如雙側(cè)疝，對(duì)側(cè)疝同方法處理，術(shù)區(qū)加壓。

1.3.2 觀察組 行單點(diǎn)固定聯(lián)合醫(yī)用膠軟質(zhì)補(bǔ)片TEP 術(shù)。 患者取平臥位，置尿管，消毒鋪巾，調(diào)整體位，頭低足高15°，中線位三孔法置入trocar，鏡推法及鈍銳結(jié)合增擴(kuò)腹膜前間隙，尋找恥骨聯(lián)合、腹壁下血管、恥骨上支解剖標(biāo)志，首先向下游離恥骨膀胱間隙，再向外游離髂窩間隙，內(nèi)達(dá)恥骨聯(lián)合并越過中線，外達(dá)髂前上棘，向下達(dá)恥骨梳韌帶下方2cm，然后游離疝囊，剝離內(nèi)翻疝囊到腹腔，精索腹壁化＞6cm，探查創(chuàng)面無滲血，腹膜無破損，10cm×15cm 復(fù)合網(wǎng)片中間帶線縫合一針，鉗卷置入術(shù)野，內(nèi)環(huán)口2mm 切口，置入帶鉤針，帶出兩頭縫線，皮下結(jié)扎固定補(bǔ)片，平鋪補(bǔ)片，使其完全覆蓋恥骨肌孔，內(nèi)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外至髂腰肌和髂前上棘，上至聯(lián)合肌腱上2～3cm， 內(nèi)下至恥骨梳韌帶下方2cm，外下方至精索腹壁化。 再于恥骨膀胱間隙內(nèi)用1.5ml/支腹腔鏡用康派特醫(yī)用膠，分別在聯(lián)合肌腱、髂恥束、恥骨梳韌帶處粘合固定補(bǔ)片， 緩慢排出CO2氣體，釋放陰囊內(nèi)氣體，腹膜復(fù)位，閉合切口，如雙側(cè)疝，同方法處理對(duì)側(cè)疝囊，術(shù)后早期囑患者下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)指指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用情況。（2）比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（如血清腫）、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量及鎮(zhèn)痛藥使用情況相比較，無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 鎮(zhèn)痛藥使用情況[例（%）]觀察組對(duì)照組t/χ2 P 434217.63±2.5262.48±5.7916.87±2.3773.24±6.351.4328.16714（32.56）11（26.19）0.4150.156＜0.0010.520

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間早于對(duì)照組，臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 n 排氣時(shí)間（h） 進(jìn)食時(shí)間（h） 臥床時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組4342 tP 12.38±2.1114.29±2.873.5020.0017.67±1.328.75±2.012.9350.00418.57±2.4621.84±3.524.974＜0.0013.78±0.914.54±1.023.627＜0.001

2.3 兩組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后觀察組出現(xiàn)血清腫3例，對(duì)照組出現(xiàn)血清腫2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%（3/43），高于對(duì)照組的4.76%（2/42），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。 術(shù)后隨訪1年兩組均無復(fù)發(fā)。

3 討論

無張力疝修補(bǔ)術(shù)由Lichtenstein 于1989年首次提出， 顯著降低了腹股溝疝患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，使“無張力修補(bǔ)” 逐漸發(fā)展為疝修補(bǔ)術(shù)主要治療原則。另外隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展， 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)由于切口小、創(chuàng)傷低、恢復(fù)快，逐漸受到廣大外科醫(yī)生及患者的青睞。 TEP 由Mckeman 于1993年提出，其應(yīng)用腹腔鏡于腹膜前間隙實(shí)施手術(shù)操作，并選擇合適補(bǔ)片將恥骨肌孔充分覆蓋， 實(shí)現(xiàn)無張力修補(bǔ)效果，由于其操作于腹膜外，未進(jìn)至腹腔，能有效防止臟器損傷，降低腸粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與常規(guī)開放手術(shù)對(duì)比， 能有效縮短患者住院時(shí)間， 快速恢復(fù)正常工作、活動(dòng)[5]。 賀良等[6]研究顯示，與Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)比較，TEP 術(shù)后患者可更快恢復(fù)回歸正常生活、工作，且疼痛發(fā)生率較低。

TEP 術(shù)是否固定補(bǔ)片尚有爭(zhēng)議，既往臨床常應(yīng)用生物膠粘合、釘合器固定，但釘合器固定易引發(fā)血管、神經(jīng)、精索損傷，且會(huì)增加患者手術(shù)負(fù)擔(dān)，故推廣具有一定限制性。相關(guān)報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)外目前多以免固定補(bǔ)片行TEP，從而預(yù)防釘合器固定引發(fā)的并發(fā)癥，減輕患者手術(shù)負(fù)擔(dān)[7]。 但是不固定補(bǔ)片術(shù)后易出現(xiàn)補(bǔ)片移位、復(fù)發(fā)。 臨床實(shí)踐表明，TEP 空間小，置入補(bǔ)片時(shí)補(bǔ)片卷曲、移位發(fā)生率較高，會(huì)大大延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度[8]。 單點(diǎn)固定聯(lián)合醫(yī)用膠軟質(zhì)補(bǔ)片TEP 術(shù)采用單點(diǎn)固定法， 能有效預(yù)防術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)片卷曲、移位，從而縮短手術(shù)時(shí)間；另外單點(diǎn)固定后，能減少補(bǔ)片術(shù)后移位顧慮，更早的指導(dǎo)患者進(jìn)行下床活動(dòng)，以減少臥床時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[9]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05），可見單點(diǎn)固定聯(lián)合醫(yī)用膠軟質(zhì)補(bǔ)片TEP 術(shù)治療腹股溝疝患者有助于縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。同時(shí)行單點(diǎn)固定聯(lián)合醫(yī)用膠軟質(zhì)補(bǔ)片TEP 術(shù)還需注意：打結(jié)補(bǔ)片中部，并于皮下固定，可防止手術(shù)操作時(shí)、術(shù)后補(bǔ)片發(fā)生移位，且有利于展開補(bǔ)片，充分覆蓋恥骨肌孔，可使補(bǔ)片與恥骨肌孔嚴(yán)密貼合，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，降低術(shù)后血清腫、神經(jīng)疼、補(bǔ)片移位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。綜上所述，腹股溝疝患者采用單點(diǎn)固定聯(lián)合醫(yī)用膠軟質(zhì)補(bǔ)片TEP 術(shù)治療有利于縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。