重癥急性胰腺炎應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案療效觀察

李英

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥科 洛陽471003）

重癥急性胰腺炎（SAP）是指多病因引起的的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，屬于病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥。 肝胰壺腹括約肌功能障礙、膽道結(jié)石、膽道感染等多種因素可誘發(fā)SAP，導(dǎo)致血管滲漏，低血容量，多系統(tǒng)器官衰竭等危象的發(fā)生[1]。 臨床試驗(yàn)證明，SAP 早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）明顯優(yōu)于完全胃腸外營養(yǎng)（TPN），因此要盡早給予患者EN[2～3]。 本研究給予SAP 患者免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，取得滿意效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年7月于我院治療的SAP 患者114例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各57例。實(shí)驗(yàn)組男27例，女30例；年齡27～65歲，平均年齡（48.90±6.50）歲；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE II）7～12分,平均（8.80±0.60）分；膽源性29例，酒精性12例，高脂血癥性16例。對(duì)照組男28例，女29例；年齡25～63歲，平均年齡（50.01±5.90）歲；APACHE II8～13分,平均（9.00±0.70）分；膽源性27例，酒精性11例，高脂血癥性19例。 兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時(shí)意識(shí)清醒，可以溝通；年齡≤65歲；患者或家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾患等無法溝通患者；半年內(nèi)有免疫抑制劑類用藥史的患者；嚴(yán)重腸道疾病患者。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括胃腸減壓、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、抑制胰腺分泌胰酶等，根據(jù)患者病情可預(yù)防性使用抗生素、進(jìn)行血液透析等。在胃鏡下經(jīng)鼻于十二指腸遠(yuǎn)端放置營養(yǎng)管并固定好，第1天，要求患者禁食，并經(jīng)營養(yǎng)管給予0.9%氯化鈉溶液（國藥準(zhǔn)字H51021266）500ml， 滴速80ml/h，觀察患者胃腸道耐受性及排空情況，待胃腸道功能恢復(fù)后，第2天起，對(duì)照組患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（國藥準(zhǔn)字H20010285）10～20ml/h，同時(shí)仔細(xì)監(jiān)測腹部和胃腸道癥狀， 癥狀良好者滴速可緩慢增加至100～125ml/h， 不耐受喂養(yǎng)或有新發(fā)癥狀者則依據(jù)癥狀輕重以及病情兇險(xiǎn)程度決定是繼續(xù)慢速EN 還是終止EN， 初始滴入1000ml/d，2～3d 內(nèi)逐漸增加至需求量，并通過靜脈輸注補(bǔ)充相關(guān)營養(yǎng)素，確?；颊哌_(dá)到0.2g 氮量和70kJ/（kg·d）能量的營養(yǎng)支持治療目標(biāo)。 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予免疫增強(qiáng)組件：谷氨酰胺顆粒（國藥準(zhǔn)字H20051670）660mg/次，3次/d；精氨酸（國藥準(zhǔn)字H20058540）10g，以5%葡萄糖注射液500ml 稀釋后緩慢靜脈滴注，1次/d。 兩組均治療14d。

1.4 檢測方法 治療前及治療14d 后，抽取患者空腹靜脈血液，靜至凝血離心分離出上層血清，利用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 測得營養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）和體液免疫指標(biāo)血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平，使用BriCyteE6流式細(xì)胞儀測細(xì)胞免疫指標(biāo)分化簇3T 細(xì)胞（CD3+）、分化簇4T 細(xì)胞（CD4+）、自然殺傷細(xì)胞（NK）水平。

1.5 觀察指標(biāo) （1）兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較，檢測治療前及治療14d 后兩組ALB、PA、TRF 水平。（2）兩組患者體液免疫指標(biāo)比較，檢測IgA、IgG、IgM 水平（3）兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較，檢測CD3+、CD4+、NK的變化情況。（4）兩組患不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，包括腹瀉、血糖紊亂。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間同一時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 組內(nèi)不同時(shí)間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療后， 兩組患者ALB、PA 及TRF 水平均較治療前升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 時(shí)間 ALB（g/L） PA（mg/L） TRF（g/L）實(shí)驗(yàn)組57治療前治療后tP對(duì)照組57治療前治療后tP T 治療后組間P 治療后組間28.60±3.9036.10±4.0010.136＜0.00129.10±3.5033.60±3.706.671＜0.0013.4640.001205.90±23.20240.60±24.307.798＜0.001206.30±25.10222.10±23.503.4690.0014.132＜0.0011.80±0.402.50±0.607.329＜0.0011.90±0.402.10±0.502.3580.0203.867＜0.001

2.2 兩組患者體液免疫指標(biāo)比較 治療后，兩組患者IgA、IgG 及IgM 水平均較治療前升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者體液免疫指標(biāo)比較（g/L，±s）

表2 兩組患者體液免疫指標(biāo)比較（g/L，±s）

組別 n 時(shí)間 IgA IgG IgM實(shí)驗(yàn)組57治療前治療后tP對(duì)照組57治療前治療后tP T 治療后組間P 治療后組間0.66±0.232.65±0.5429.362＜0.0010.64±0.242.01±0.5619.474＜0.0017.125＜0.0016.6±2.415.4±3.219.052＜0.0016.5±2.511.8±2.812.228＜0.0017.332＜0.0010.41±0.191.7±0.3428.683＜0.0010.40±0.211.5±0.3125.442＜0.0013.764＜0.001

2.3 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 治療后， 兩組患者CD3+、CD4+及NK 水平均較治療前升高， 且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（%，±s）

表3 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（%，±s）

組別 n 時(shí)間 CD3+ CD4+ NK實(shí)驗(yàn)組57治療前治療后tP對(duì)照組57治療前治療后tP T 治療后組間P 治療后組間59.00±7.5069.80±8.007.436＜0.00158.80±7.8062.30±7.602.4260.0175.132＜0.00132.60±5.1040.80±4.708.926＜0.00133.10±4.8036.00±4.303.3970.0015.689＜0.00110.10±4.2015.10±4.806.789＜0.00110.30±4.1013.50±4.404.608＜0.0012.1280.035

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)腹瀉1例，對(duì)照組出現(xiàn)血糖紊亂1例，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

機(jī)體在正常情況下，經(jīng)腺體組織分泌的胰液含無活性的胰酶原，流經(jīng)十二指腸時(shí)可被膽汁和腸激酶活化成作用很強(qiáng)的消化酶，幫助人體代謝。若出現(xiàn)消化酶路徑不暢或胰酶原在胰腺組織活化的病理變化時(shí)，可引起自身消化作用，破壞機(jī)體正常細(xì)胞而導(dǎo)致SAP[4～6]。 臨床上通過減少患者胰液分泌來緩解癥狀，在藥物治療的基礎(chǔ)上需禁食，因此給予患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)補(bǔ)充至關(guān)重要。

學(xué)者呂一鳴等[7]提出，SAP 患者處于全身高代謝狀態(tài)， 從而表現(xiàn)出不同程度的營養(yǎng)不良和內(nèi)環(huán)境紊亂。 本研究予以患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）方式進(jìn)行治療，既能讓胰腺很好的休息，又可以充分滿足患者的營養(yǎng)需求。 本研究結(jié)果顯示， 實(shí)驗(yàn)組ALB、PA及TRF 水平高于對(duì)照組，說明免疫增強(qiáng)型營養(yǎng)制劑幫助機(jī)體恢復(fù)營養(yǎng)蛋白的效果優(yōu)于普通營養(yǎng)制劑。這與學(xué)者路建榮等[8]的研究結(jié)果較為一致，免疫增強(qiáng)型營養(yǎng)方案干預(yù)患者的營養(yǎng)指標(biāo)檢測結(jié)果優(yōu)于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案。 分析其原因， 可能是由于SAP 患者代謝功能處于應(yīng)激狀態(tài)，常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持供給谷氨酰胺有限， 免疫增強(qiáng)型方案更有助于改善營養(yǎng)儲(chǔ)備，降低代謝消耗，有助于改善患者預(yù)后。有文獻(xiàn)指出，SAP 患者的巨噬細(xì)胞被激活， 炎癥介質(zhì)被大量釋放，免疫功能將受到影響，不利于患者生理代謝功能恢復(fù)正常，而調(diào)節(jié)SAP 患者免疫功能有助于進(jìn)一步改善臨床癥狀[9]。 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+及NK 水平較對(duì)照組高， 表明免疫增強(qiáng)型EN 方案對(duì)機(jī)體免疫功能恢復(fù)作用更佳，對(duì)腸功能恢復(fù)、防止細(xì)菌易位及各種并發(fā)癥非常有利。學(xué)者姚紅等[10]研究也顯示，通過比較兩組C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平，明顯發(fā)現(xiàn)免疫增強(qiáng)型EN方案能有效降低炎癥介質(zhì)水平，增強(qiáng)患者免疫力，改善全身炎癥反應(yīng)。 免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案添加了谷氨酰胺和精氨酸，能保護(hù)腸道黏膜，從而增加免疫球蛋白含量，令細(xì)胞免疫和體液免疫功能增強(qiáng)。兩組藥物不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明營養(yǎng)制劑安全性良好，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。 綜上所述，與普通營養(yǎng)制劑相比， 免疫增強(qiáng)型EN 方案治療SAP 患者療效較好，可明顯增強(qiáng)患者免疫力，促進(jìn)胃腸道功能逐漸恢復(fù)，有利于患者預(yù)后。