妊娠合并新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)容易合并胸腔積液?

胡 浩 龔曉明 卓德強 屈艷娟 楊桂芬 魯植艷* 李宏軍

(1.武漢大學中南醫(yī)院放射科，武漢 430071; 2.咸寧市中心醫(yī)院放射科, 湖北咸寧 437100; 3.武漢大學中南醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430071; 4.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院放射科，北京 100071)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19,以下簡稱新冠肺炎)病原體為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV2)[1]。2020年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布第七版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[2]，指出新型冠狀病毒肺炎患者胸部電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)表現(xiàn)多為肺部外周淡薄片狀、磨玻璃樣陰影，重癥病例肺部彌漫性病變，俗稱“大白肺”，胸腔積液則相對少見。趙瑞紅等[3]于2020年2月11日率先發(fā)表了1例妊娠合并輕型冠狀病毒肺炎，筆者搜集武漢大學中南醫(yī)院自2020年1月10日至2020年2月27日，共計27例妊娠期新型冠狀病毒肺炎患者資料，發(fā)現(xiàn)其影像學表現(xiàn)存在不同之處，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析武漢大學中南醫(yī)院27例妊娠期新型冠狀病毒肺炎患者的影像學資料(以胸部CT為主)。其中孕婦13例(皆為晚孕)、產(chǎn)婦14例(均為剖宮產(chǎn))，年齡26～40歲，平均(31.4±3.9) 歲，均有發(fā)熱，有或無確診/疑似病例密切接觸史。所有病例均行胸部CT掃描，使用美國通用電器(GE)公司 Discovery 64排螺旋CT機，掃描范圍從肺尖至肺底，掃描條件：100 kV，44～55 mAs，層厚和層距為5 mm，經(jīng)薄層面(1.25 mm)重建，肺窗經(jīng)骨算法重建，窗寬1 500 Hu、窗位-700 Hu；縱隔窗窗寬360 Hu、窗位60 Hu，并適當調整窗寬以仔細觀察胸腔是否有積液等情況。

27例患者中15例經(jīng)核酸檢測確診，12例按第七版標準[2]臨床確診。5例為單側受累，其余22例均為雙肺發(fā)病，病灶僅位于上肺為4例，其余上、下肺均受累且下肺為著，所有患者肺尖均無病灶。13例伴有胸腔積液，1例為子癇患者伴大量腹水。

CT表現(xiàn)：①病變沿胸膜下(葉間裂)分布，呈淡薄小片狀磨玻璃陰影，中心區(qū)密度高，周邊密度低，邊界模糊，一般是以一個小葉為單位浸潤(圖1)；②也有較為密集呈簇的小片狀病灶，仍沿肺段支氣管分布(圖2)；③可呈較高密度之團塊狀，伴實變及支氣管氣像，伴同側胸腔積液(圖3)；④1例病灶位于右下肺門旁，球形實變高密度，5 d后復查，病灶變淡、變散，鄰近區(qū)域出現(xiàn)大片淡薄霧狀、磨玻璃樣陰影，肺紋理可見并出現(xiàn)胸腔積液(圖4)；⑤雙肺多發(fā)、多形態(tài)、多區(qū)域病灶(前述多形態(tài)出現(xiàn))(圖5)；⑥隨著病情演變，出現(xiàn)纖維化改變(圖6)。

圖1 病例1, 34歲，孕38周，低熱37.8 ℃，核酸檢測陰性,CT未見明顯胸腔積液Fig.1 Case 1, 34-year old female with 38 weeks gestation, 37.8 ℃，RT-PCR(-), no obvious pleural effusion in CTA: ground-glass opacity in upper lobe of right lung; B: mixed ground-glass opacity in lower lobe of left lung; C: ground-glass opacity in subpleural field of right lung; D: ground-glass opacity in lower lobe of right lung; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

圖2 病例2, 40歲，剖宮產(chǎn)術后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱38.0 ℃，核酸檢測陽性,CT未見明顯胸腔積液Fig.2 Case 2, 40-year old female with caesarean section, cough,38.0 ℃，RT-PCR(+),no obvious pleural effusion in CTA: slightly infiltrated shadows around right bronchus; B: multiple bilateral ground-glass opacities in both lungs; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

圖3 病例3, 27歲，剖宮產(chǎn)術后3 d，發(fā)熱39.2 ℃，核酸檢測陰性,CT顯示左側少量胸腔積液Fig.3 Case 3, 27-year old female,3 days after caesarean section, 39.2 ℃，RT-PCR(-),pleural effusion on the left in CTA: pathy consolidation in lower lobe of left lung; B: mixed ground-glass opacity in upper lobe of left lung; C: a small amount of pleural effusion on the left side demonstrated in CT(arrow); D: mixed ground-glass opacity in left lung (coronal plane); RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

圖4 病例4, 26歲，孕38周，低熱37.8 ℃，核酸檢測陰性,CT顯示右側胸腔積液Fig.4 Case 4, 26-year old female with 38 weeks gestation, 37.8 ℃，RT-PCR(-),pleural effusion on the right in CTA： pathy consolidation in lower lobe of right lung； B: obvious absorption 5 days later and ground-glass opacity remained in right lung with right pleural effusion; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

圖5 病例5, 27歲，孕38周，咳嗽低熱3 d，核酸檢測陽性,CT顯示左側少量胸腔積液Fig.5 Case 5, 27-year old female with 38 weeks gestation, cough with lower fever，RT-PCR(+),pleural effusion on the left in CTA: multiple pathy consolidation in both lungs with left pleural effusion; B: lesions were located in subpleural fields; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

圖6 病例6,33歲，剖宮產(chǎn)術后3 d，發(fā)熱38.5 ℃，核酸檢測陽性,CT顯示雙側胸腔積液Fig.6 Case 6, 33-year old female,3 days after caesarean section, 38.5 ℃，RT-PCR(+),pleural effusion on both sides in CTA,B: multiple bilateral mixed ground-glass opacities with pleural effusion on both sides(arrow); C,D: infiltration, consolidation, and fibrosis were coexisted in both lungs; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

2 討論

2.1 影像在新型冠狀病毒肺炎診斷中具有重要價值

多數(shù)學者[4]將新型冠狀病毒肺炎的影像學表現(xiàn)分為4期，即發(fā)病早期、進展期、重癥期及緩解期，也有分為超早期、早期、快速進展期、實變期及消散期的。王衛(wèi)國等[5]報道，早期表現(xiàn)不典型，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限性磨玻璃影、結節(jié)或非常淡薄的小斑片磨玻璃陰影，大片磨玻璃陰影少見，病變多分布于中、下葉，多位于胸膜下，與本組病例一致，本組病例主要表現(xiàn)為早、中期病變，未見重癥病例。

新冠肺炎患者病程的不同時期有其對應的病理變化。超早期或早期患者可無臨床癥狀，CT表現(xiàn)為局灶性磨玻璃陰影、小葉中心結節(jié)、小葉間隔增厚，病灶大多位于中下肺、胸膜下區(qū)域，此階段的病理改變?yōu)榉闻蓍g隔毛細血管擴張充血、肺泡內(nèi)滲出及小葉間隔間質水腫；隨著病程進展，肺泡內(nèi)細胞聚集增多，間質滲出水腫加重并開始出現(xiàn)纖維素樣滲出，CT上由小片狀影演變?yōu)榇笃诤蠈嵶?，密度增高并可見支氣管氣像；及至實變期，肺泡腔纖維性滲出逐漸明顯，肺泡壁毛細血管充血消退，此階段影像以實變?yōu)橹?；若病情得到控制，病變慢慢消散，肺?nèi)實變區(qū)縮小，出現(xiàn)纖維條索影直至吸收，病理上小葉間隔持續(xù)增厚，支氣管壁扭曲增厚，此過程可能需要較長時間[6]。需要指出的是，以上各期并非各自單獨存在，有不同程度交叉甚至反復，因個體差異也有不同表現(xiàn)。

孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒肺炎的肺部CT表現(xiàn)與其他人群一致，無明顯不同之處，但易出現(xiàn)胸腔積液改變，本組病例比例達48.1%(13/27)，多為單側，其中1例重度子癇患者出現(xiàn)雙側胸腔積液及腹腔積液改變；胸水多出現(xiàn)于病程中期以后，早期很少出現(xiàn)。

2.2 妊娠期新冠肺炎患者發(fā)生胸腔積液的原因分析

妊娠期總血容量從孕6周開始增加，至32～34周達高峰，平均增加約35%，可達1 500 mL(以血漿量為主)，易出現(xiàn)生理性貧血；心率自孕8～10周開始逐漸增快，至34～36周達高峰。妊娠后期，因子宮增大，橫膈受壓上抬，可使心臟向左前方移位并輕度增大，同時呼吸頻率增加，換氣量增加，有過度通氣現(xiàn)象。因妊娠子宮壓迫盆腔靜脈，使下肢血液回流受阻，故妊娠后期常出現(xiàn)足踝及小腿浮腫，少數(shù)可出現(xiàn)下肢或會陰部靜脈曲張，孕期水潴留為正常生理性改變。整個孕期母體內(nèi)總體液量增加平均為6.5 L，包括血容量及組織間液同步增加；組織間液的潴留主要因為雌激素增加、血漿白蛋白下降、靜脈壓增高等因素。分娩后胎兒胎盤循環(huán)終止，組織間隙水分回至血循環(huán)，血容量再次增加，產(chǎn)后2～5 d可暫時性增高，隨著產(chǎn)婦大量出汗和排尿，產(chǎn)后2～5周血容量恢復至正常。

在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有5～20 mL的液體，不斷地循環(huán)和更新，產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡，CT上是無法顯示的。炎性細胞刺激胸膜，造成毛細血管通透性增加，導致滲出液增多，即形成胸水。筆者認為，由于孕產(chǎn)婦自身的血液、循環(huán)系統(tǒng)及新陳代謝特點，本身就處于水潴留狀態(tài)，在炎性反應刺激下，相較于正常其他人群更容易出現(xiàn)胸腔滲出增加，故而容易在CT上顯示出胸腔積液改變。

本組病例還有一個重要特點，已經(jīng)出生的14例新生兒核酸檢測均為陰性，提示胎盤屏障可能具有阻止SARS-CoV2通過的功能。孕產(chǎn)婦新冠病毒患者是否比其他病原微生物感染者更容易出現(xiàn)胸腔積液以及積液的出現(xiàn)和量的多少能否作為判斷病情的參考依據(jù)，尚需大數(shù)據(jù)、多中心研究從基礎、臨床等多方面予以論證，黃明莉等[7]報道妊娠合并肺炎及甲型H1N1流感病死率較高[26.3%(5/19)],目前筆者接診的病例中，尚未出現(xiàn)死亡病例。

新型冠狀病毒肺炎是新發(fā)疾病，未知因素很多[8-9]，因本組病例數(shù)量有限，同時由于諸多因素限制，未能全程、有效地搜集每一位患者的資料，未能形成系統(tǒng)、有效的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，另外未有形成多中心、大樣本資料，故僅從影像學方面探究一二，希望起到拋磚引玉的作用。后續(xù)筆者還將繼續(xù)對數(shù)據(jù)進行追蹤、隨訪，期望能進一步完善本研究。