天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年～2018年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

胡亞楠 王淑慧 段劍飛 蘇麗華 楊凡 楊翼帆 金亞娜 劉瑞普

近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)已成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，探析住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有著重要作用[1-2]。本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析2015年～2018年天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院費(fèi)用的構(gòu)成變化情況，以期找到目前影響住院患者醫(yī)療費(fèi)用的主要項(xiàng)目。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法是用于分析費(fèi)用構(gòu)成特征和結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)的一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，最早用于居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的分析，此后逐漸推廣到其他領(lǐng)域。多項(xiàng)研究結(jié)果[3-5]顯示，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度能夠有效地分析住院醫(yī)療費(fèi)用的變動(dòng)情況，尋找住院費(fèi)用變化結(jié)構(gòu)可為醫(yī)院制定針對(duì)性措施提供科學(xué)的參考依據(jù)，從而減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)資料來(lái)源于天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年1月1日至2018年12月31日HIS系統(tǒng)住院病案首頁(yè)信息，共計(jì)109 839條。提取病案首頁(yè)中有關(guān)住院費(fèi)用的所有信息，包括總費(fèi)用、藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、血費(fèi)和其他費(fèi)用等。其中化驗(yàn)費(fèi)=病理診斷費(fèi)+實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)+臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)，材料費(fèi)=檢查用一次性材料費(fèi)+治療用一次性材料費(fèi)+手術(shù)用一次性材料費(fèi)。

1.2 研究方法

本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析2015年～2018年天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院的住院費(fèi)用的變化情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是一種動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)處理方法，能夠綜合反映費(fèi)用內(nèi)部各組分的構(gòu)成變化，主要從結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(Value of Structure Variation, VSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(Degree of Structure Variation, DSV)和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(Contribution rate of Structure Variation, CSV)3個(gè)方面進(jìn)行分析。其中，結(jié)構(gòu)變動(dòng)值反映各項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的比值在一段時(shí)期內(nèi)期末與期初的差值，其符號(hào)反映了同一時(shí)期內(nèi)構(gòu)成比變化的方向。VSV＞0表示同一時(shí)期內(nèi)某項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成比呈增長(zhǎng)趨勢(shì) ；VSV＜0為負(fù)向變動(dòng)，表示同一時(shí)期內(nèi)該項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比下降。計(jì)算公式為VSV = Xi1- Xi0（0表示期初，1表示期末）。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是反映各項(xiàng)費(fèi)用在某段時(shí)期內(nèi)的綜合變動(dòng)情況的一個(gè)指標(biāo)，計(jì)算公式為DSV =Σ|Xi1- Xi0|，0≤DSV≤100%，DSV的值越大，表示該段時(shí)期費(fèi)用的整體結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率指的是各項(xiàng)費(fèi)用的VSV絕對(duì)值在DSV中所占的比重大小，反映了各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比的變化對(duì)總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響程度，計(jì)算公式為CSV= | Xi1- Xi0| /DSV×100%。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)住院費(fèi)用占比變化情況

2015年～2018年藥品費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)占比一直位居各項(xiàng)費(fèi)用前兩位，檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、診察費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)的占比呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，藥品費(fèi)占比呈逐年下降趨勢(shì)，血費(fèi)和床位費(fèi)的占比為先下降后小幅上升，材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)的占比為先上升后小幅下降。除藥品費(fèi)、材料費(fèi)和血費(fèi)外，2018年其余各項(xiàng)費(fèi)用占比均較2015年呈現(xiàn)不同程度的上升。見(jiàn)表1。

表1 2015年～2018年住院患者各項(xiàng)費(fèi)用占比情況

2.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度變化

2016年～2018年，天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院費(fèi)用的總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為18.94%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為6.31%，其中2016年、2017年變動(dòng)幅度較大，分別為10.43%和12.57%。2015年～2018年引起住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大的因素主要為藥品和化驗(yàn)，這4年間藥品費(fèi)總體上呈負(fù)向變動(dòng)，化驗(yàn)費(fèi)總體上呈正向變動(dòng)，其余幾類費(fèi)用對(duì)該時(shí)期住院總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響較小。見(jiàn)表2。

2.3 各項(xiàng)費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

2016年～2018年，對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的前5位項(xiàng)目依次為：藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)和檢查費(fèi)，以上5項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為86.80%。具體到各個(gè)時(shí)間段，2016年對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的為藥品費(fèi)，達(dá)到43.62%；2017年化驗(yàn)費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率上升，成為本時(shí)期內(nèi)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率第一位，藥品費(fèi)的貢獻(xiàn)率明顯下降，僅為26.01%；2018年藥品費(fèi)的貢獻(xiàn)率重新成為本時(shí)期內(nèi)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率第一位，但較前幾年藥品費(fèi)貢獻(xiàn)率明顯下降，與此同時(shí)，檢查費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和血費(fèi)的貢獻(xiàn)率明顯上升，見(jiàn)表3。

表2 2016年～2018年住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

表3 2016年～2018年住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）

3 討論

3.1 創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)

本研究結(jié)果顯示，2015年～2018年，藥品費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)占比一直位居各項(xiàng)費(fèi)用前2位，這提示藥品費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)是目前影響我院住院患者醫(yī)療費(fèi)用的最主要因素，這與我院臨床科室主要以內(nèi)科疾病為主、我院診斷項(xiàng)目較其他醫(yī)院先進(jìn)全面、收治患者病情通常較重、并發(fā)癥較多等因素密切相關(guān)。醫(yī)院按照天津市統(tǒng)一部署從2016年12月15日起全面取消藥品加成，自此藥品費(fèi)對(duì)我院住院患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率明顯下降，診察費(fèi)、治療費(fèi)及護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)性勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用的貢獻(xiàn)率上升，但目前在住院費(fèi)用的占比仍較低，與林凱等[6]及其他研究者[7-8]的研究結(jié)果一致。血液病作為惡性腫瘤之一，藥品費(fèi)在我院患者住院費(fèi)用中一直占據(jù)重要位置，特別是像伊馬替尼、兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、重組人血小板生成素和培門冬酶注射液等一些治療血液病的靶向藥物，治療特定血液病效果顯著，但是單價(jià)高昂且患者一個(gè)療程需要量較大，給患者造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2019年1月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，2019年1月18日天津市作為“4+7”試點(diǎn)城市之一首先發(fā)布《天津市貫徹落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用工作方案》，截止到目前，我院部分患者能夠替代使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，醫(yī)療費(fèi)用有所下降，但是由于涉及我院的藥品種類和適用人群有限，費(fèi)用下降的程度還不是很明顯。因此，在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的過(guò)程中，應(yīng)繼續(xù)控制藥占比，避免檢查或化驗(yàn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，重點(diǎn)關(guān)注對(duì)住院費(fèi)用貢獻(xiàn)率較高及增長(zhǎng)較為明顯的項(xiàng)目費(fèi)用變化情況。如血液系統(tǒng)疾病目前所使用的靶向藥物和特定診斷檢查所需試劑、儀器大多需要進(jìn)口，費(fèi)用高昂，且多數(shù)未能納入國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷目錄中，為了解決這個(gè)問(wèn)題，國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)該加大對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)企業(yè)的政策扶持力度，鼓勵(lì)其生產(chǎn)出自主研發(fā)的靶向藥物和試劑，完善重大疾病報(bào)銷優(yōu)惠政策，進(jìn)一步降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2 完善控費(fèi)監(jiān)管考核體系

研究發(fā)現(xiàn)2015年～2018年我院住院患者的醫(yī)療費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度較高，其結(jié)構(gòu)變動(dòng)度一直為正向變化，說(shuō)明目前臨床診療方面還存在一些問(wèn)題需要進(jìn)一步完善，與多項(xiàng)研究[9-12]反映出的目前三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療資源使用存在一定程度的浪費(fèi)的情況一致。由于臨床工作業(yè)務(wù)繁忙，多數(shù)醫(yī)師只關(guān)注疾病治療效果，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用了解較少，下一步要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品處方的檢查監(jiān)管力度，建立符合我院臨床實(shí)際的控費(fèi)監(jiān)管和評(píng)價(jià)體系，建立考核問(wèn)責(zé)制度，明確責(zé)任到個(gè)人，重點(diǎn)提高臨床醫(yī)師的控費(fèi)意識(shí)，激發(fā)臨床一線人員的控費(fèi)主動(dòng)性，及時(shí)糾正不合理不規(guī)范的診療收費(fèi)行為，避免醫(yī)療費(fèi)用的迅猛增長(zhǎng)。

3.3 推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

為更好的服務(wù)廣大患者，提升醫(yī)院管理水平，我院積極申請(qǐng)單病種付費(fèi)試點(diǎn)，并引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，目前運(yùn)行良好。自2018年1月開始參與天津市第二批57個(gè)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)工作起，截止至目前共有500例天津本市參?；颊咴谖以翰捎冒床》N付費(fèi)結(jié)算方式，采用按病種付費(fèi)后，患者的實(shí)際自付比例為15.79%～31.93%，較按項(xiàng)目付費(fèi)患者實(shí)際自付比例明顯下降，次均住院費(fèi)用也得到有效控制，提示醫(yī)保支付方式的改革也有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，與鄭秀萍等[13]的研究結(jié)果一致。目前按病種收付費(fèi)的優(yōu)惠政策只適用于本市參保患者，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者尚不能享受這項(xiàng)優(yōu)惠。因此，我院住院患者中少數(shù)能夠入組，患者多次反映希望能夠擴(kuò)大病種覆蓋范圍，盡快將更多常見(jiàn)的血液病病種和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者納入按病種付費(fèi)的試點(diǎn)范圍內(nèi)，使更多患者受益。另外，根據(jù)醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)的通知，確定天津市在內(nèi)的30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，我院成為天津市的試點(diǎn)三級(jí)甲等醫(yī)院之一，未來(lái)在按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費(fèi)方式的試行和約束下，我院的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)得以進(jìn)一步的控制。

3.4 積極完善推進(jìn)分級(jí)診療

血液病為重大疾病之一，很多地方醫(yī)院由于缺乏相關(guān)診療技術(shù)，患者得病后傾向于到知名三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)，針對(duì)此問(wèn)題，在國(guó)家積極推進(jìn)分級(jí)診療的大背景下，我院利用自身的?？苾?yōu)勢(shì)，積極探索血液病?？坡?lián)盟的建立，定期派專家對(duì)下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療水平，使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源向基層傾斜，方便當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)，努力實(shí)現(xiàn)控制三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理過(guò)快增長(zhǎng)的目的。據(jù)部分患者反映，選擇我院就醫(yī)的重要原因是許多治療血液疾病的靶向藥物在其當(dāng)?shù)厮幍旰歪t(yī)院均無(wú)銷售或者假藥較多，針對(duì)此問(wèn)題，建議相關(guān)部門出臺(tái)相關(guān)政策完善基層醫(yī)療資源，使患者在基層就能買到救命藥、放心藥。