我國醫(yī)院評審評價“一體兩翼”發(fā)展模式的探討

張艷麗 陳曉紅

醫(yī)院評審評價是政府行政部門開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化監(jiān)管的有效抓手，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水平的重要依據(jù)，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要路徑?？v觀不同醫(yī)院評審評價機(jī)構(gòu)與標(biāo)準(zhǔn)，如美國醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(Joint Commission on the Accreditation of Hospitals, JCAH)、德國醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(Kooperation for Transparency und Quality in Gesundheitswesen,KTQ)、澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(the Australian Council on Healthcare Standard, ACHS)、日本醫(yī)院機(jī)能評價等[1-2]，這些機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院評審評價工作為醫(yī)院質(zhì)量整體提升發(fā)揮了巨大的作用，積累了重要的經(jīng)驗(yàn)。我國作為世界上最大的發(fā)展中國家，建立一套與中國現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展模式相適應(yīng)、切實(shí)可行的醫(yī)院評價體系，對于促進(jìn)醫(yī)院管理水平提升，具有重要影響和深遠(yuǎn)意義。在充分借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我國在醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展過程中，特別是2011年新周期醫(yī)院評審以來，通過創(chuàng)新“一體兩翼”的醫(yī)院管理評價模式，即“中國版醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)之本”（一體）；“追蹤之翼+數(shù)據(jù)之翼”（兩翼），并以問題為導(dǎo)向，聚焦患者安全，從經(jīng)驗(yàn)管理逐步走向科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的價值回歸，推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落實(shí)。

1 創(chuàng)新之本：中國版醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)

目前，國際上較多國家選擇采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審評價的方式來促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。通過研究美國的JCI、德國的KTQ、挪威的DNV等評審標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)準(zhǔn)雖出自于不同的國家，文字及語言表達(dá)方式存在差異，條款數(shù)量也不相同，但是核心、精髓都是一樣的，即安全、質(zhì)量、服務(wù)、效率[3]。根據(jù)這一精神，我國原國家衛(wèi)生部于2011年頒布了《醫(yī)院評審暫行辦法(2011版)》[4]和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則(2011版)》[5-6]，以上文件推動了各級醫(yī)院的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，是維護(hù)人民健康福祉的重大民生工程。

2012年8月至2019年12月，我們共實(shí)踐評價醫(yī)院634所次，覆蓋我國大陸的全部省份，通過對三級綜合、二級綜合、三級婦產(chǎn)、腫瘤、口腔、兒童、眼科、精神、心血管病、皮膚、整形、血液病、婦幼保健院、中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合等15類600余所醫(yī)院現(xiàn)場評價，實(shí)踐了除傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)以外的我國頒布的所有標(biāo)準(zhǔn)。從現(xiàn)場評價后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，我國新一周期評價標(biāo)準(zhǔn)是可行的、能落地的，能用于醫(yī)院日常規(guī)范化管理。

2 創(chuàng)新之翼：追蹤之翼和數(shù)據(jù)之翼

2.1 追蹤之翼

2.1.1 追蹤方法?，F(xiàn)階段醫(yī)院評價工作要緊密結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，不斷吸取新經(jīng)驗(yàn)，形成新思路，探索新方法，引導(dǎo)新方向，要“穿新鞋，走新路”，評價方法跟蹤國際潮流，逐步與國際接軌。新的醫(yī)院評審評價中，現(xiàn)場評價主要采用以患者視角進(jìn)行現(xiàn)場檢查追蹤的方法，具體表現(xiàn)為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種：①個案追蹤。體現(xiàn)以患者為中心的思想，無特定的檢查部門與科室，檢查路線以所抽樣患者在醫(yī)院經(jīng)歷的路線進(jìn)行，從“患者”實(shí)際感受到的診療服務(wù)體驗(yàn)，了解被評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。首先評價醫(yī)院服務(wù)的連貫性，如通過追蹤抽樣患者在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中的經(jīng)歷。其次，追蹤制度落實(shí)情況，如患者接受診療的服務(wù)過程、察看環(huán)境設(shè)施、患者的安全、患者的權(quán)益、隱私的保護(hù)及醫(yī)院感染控制等。②系統(tǒng)追蹤。體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，通過資料查閱、現(xiàn)場訪查、員工訪談、追蹤檢查等方式進(jìn)行各方面考察，包括：評價醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)要點(diǎn)的遵從程度；評價醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力；考察醫(yī)院管理系統(tǒng)的健全、配套程度。還有藥事管理的系統(tǒng)追蹤、感染控制管理的系統(tǒng)追蹤、醫(yī)療質(zhì)量管理的系統(tǒng)追蹤等，這種檢查方法更易發(fā)現(xiàn)真實(shí)的問題，查找到管理中的裂隙，看到管理中的短板，以便持續(xù)改進(jìn)。

2.1.2 追蹤隊(duì)伍。建立起新周期同質(zhì)化評審員（評價員、質(zhì)控員）培訓(xùn)模式及摸索出科學(xué)可行的培訓(xùn)方法，即理論1個階段+規(guī)則1個階段+實(shí)習(xí)2個階段+拓展培訓(xùn)(Extend)的“112E”模式。通過這種模式培訓(xùn)出我國第一支評審員（評價員、質(zhì)控員）隊(duì)伍，為各省新一輪的評審評價傳播了新理念、新方法，使之成為各省醫(yī)院質(zhì)量安全評價的骨干。

通過制定評審員（評價員、質(zhì)控員）規(guī)范的工作流程、學(xué)習(xí)內(nèi)容、訓(xùn)練要求、工作行為、合議共識制度、紀(jì)律要求、保密要求、兩個“十不準(zhǔn)”等，編寫出《評審員工作手冊》，并按照《醫(yī)院評審暫行辦法（試行）》和2011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則要求，不斷實(shí)踐、不斷完善。自2013年1月至2018年8月，共培訓(xùn)出同質(zhì)化評審員（評價員、質(zhì)控員）累計(jì)2 384人次，教師及評審員30名，錘煉出國家級評價專家隊(duì)伍，建立了評審員（評價員、質(zhì)控員）庫及師資庫。

2.2 數(shù)據(jù)之翼

數(shù)據(jù)評價前置導(dǎo)入現(xiàn)場評價，形成多層次、多維度的評價。主要通過以下方式進(jìn)行評價：3年～5年醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)分析；數(shù)據(jù)的單病種分析與DRGs分析，使得數(shù)據(jù)評價從粗放到精細(xì)，注重促進(jìn)信息化建設(shè)；從抽樣新一輪醫(yī)院評審評價采用定性評價與定量評價相結(jié)合的方法，用數(shù)據(jù)說話，而用整體大數(shù)據(jù)分析可有效防止抽樣誤差；從現(xiàn)狀到歷史，通過病案分析，觀察基礎(chǔ)質(zhì)量，查看變化趨勢，查看普遍問題，以便指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)管理。

以數(shù)據(jù)結(jié)果為導(dǎo)向的評價方法，可挖掘數(shù)據(jù)背后的質(zhì)量管理問題，不僅使同級別醫(yī)院、同類型醫(yī)院、同級別醫(yī)生、同級別學(xué)科的質(zhì)量更具備可比性和針對性，更能使不同類別的醫(yī)院、不同類型的醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量和數(shù)量更具比較的價值，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)中的問題，找出差距，提出建議。

3 創(chuàng)新之效

3.1 外化于形——質(zhì)量管理推進(jìn)

在沒有運(yùn)用質(zhì)量管理工具前，往往施行被動式的管理，即部分科室也在進(jìn)行質(zhì)量管理，但是每天都在補(bǔ)漏洞，到最后發(fā)現(xiàn)只留下了一段段管理的碎片，并且因?yàn)榭剖腋鞣矫娴牟蛔?，漏洞此起彼伏，反?fù)存在，而對管理方法和效果缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性、科學(xué)性的評價，使管理碎片得不到有效拼接。在管理的各個階段均可看到這些變異的存在，而管理工具有助于對這類變異進(jìn)行測量、描述、分析和解釋，使質(zhì)量管理工具成為一種可以幫助管理者了解醫(yī)院管理過程中的變異的手段，對解決管理中存在的問題起到幫助，并提高管理的有效性和效率，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。這些工具有助于更好地利用可獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行決策，而對數(shù)據(jù)和信息的邏輯分析是醫(yī)院質(zhì)量管理有效決策的基礎(chǔ)。

3.2 內(nèi)化于心——安全文化形成

患者安全不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的核心,也是需要持續(xù)改進(jìn)的主題。保障患者安全是醫(yī)院一切工作的基礎(chǔ)，安全文化是個人和集體的價值觀、態(tài)度、能力和行為方式的綜合產(chǎn)物。

患者安全作為我國醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容，以《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》為例，第三章為患者安全，各細(xì)則明確列出10個患者安全目標(biāo)，即查對制度與身份識別、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、手衛(wèi)生、特殊藥物管理及用藥安全、臨床“危急值”報告、防跌倒與墜床、防壓瘡、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件、患者參與醫(yī)療安全。在標(biāo)準(zhǔn)的第七章專門設(shè)置了住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的監(jiān)測指標(biāo)，通過調(diào)取評審前近3年醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù),結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)手術(shù)、重點(diǎn)疾病，對醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價，從大數(shù)據(jù)分析著手，更加客觀地評價醫(yī)院患者安全情況。因此，評審評價堅(jiān)持以患者為中心，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、安全和服務(wù)，確?；颊甙踩窃u審的主要目的。在日常工作中，醫(yī)院必須將評審標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化，內(nèi)化于職工的言行中，時時處處規(guī)范，扎扎實(shí)實(shí)建改，讓每個成員都形成一種習(xí)慣，內(nèi)化于心，實(shí)現(xiàn)組織安全文化與醫(yī)院戰(zhàn)略管理目標(biāo)的統(tǒng)一。

4 討論

本研究通過對我國600余所醫(yī)院現(xiàn)場評價實(shí)踐來評價效果，是用事實(shí)和數(shù)據(jù)說話，與其他研究相比，更注重循證依據(jù)。既往研究結(jié)果[7]表明，我國評價體系在促進(jìn)醫(yī)院從內(nèi)涵建設(shè)、專業(yè)化管理、質(zhì)量與安全、患者服務(wù)與就醫(yī)體驗(yàn)等方面有很大的提升作用，但由于4年的評審周期在各地執(zhí)行的差異比較大，有的地區(qū)不完全按照周期進(jìn)行定期評價[8]，所以醫(yī)院在連續(xù)優(yōu)化、持續(xù)改進(jìn)方面有待加強(qiáng)，使之形成管理的良性循環(huán)。另一方面，我國的工作實(shí)踐與國際典型國家相比，評價結(jié)果連結(jié)應(yīng)用方面應(yīng)該更加廣泛，并需及時轉(zhuǎn)化，使之成為醫(yī)院日常管理和政府行政決策依據(jù)之一。