全托管醫(yī)院跨院區(qū)手術(shù)器械轉(zhuǎn)運(yùn)流程優(yōu)化實(shí)踐探索

吳昭琪 李盈盈 唐桂芬

公立醫(yī)院管理體制改革是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”的重點(diǎn)內(nèi)容之一。目前，國(guó)內(nèi)較為常見(jiàn)的嘗試為醫(yī)院托管[1]，受托方有條件地經(jīng)營(yíng)和管理委托方的資產(chǎn)[2]。成都上錦南府醫(yī)院就是由成都市政府搭橋，全國(guó)知名大型公立三甲醫(yī)院全面托管的一家民辦非營(yíng)利性綜合醫(yī)院，基建和設(shè)備由投資方全部完成，運(yùn)營(yíng)由公立醫(yī)院全面托管，人員采用輪轉(zhuǎn)制，管理制度和薪酬標(biāo)準(zhǔn)參照院本部執(zhí)行[3]，保證管理和臨床水平與本部同質(zhì)化，打造一體化運(yùn)營(yíng)管理模式。自2012年4月醫(yī)院開(kāi)業(yè)運(yùn)行至今，被托管醫(yī)院（下簡(jiǎn)稱分院）床位近1 200張，手術(shù)室16間，擁有醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員1 500余名，年門(mén)急診量達(dá)為47.5萬(wàn)，出院病人3.8萬(wàn)，手術(shù)病人2.1萬(wàn)，年收入9.5億，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況持續(xù)穩(wěn)步上升。由于分院與托管醫(yī)院（下簡(jiǎn)稱院本部）一體化管理，所有需洗消的器械由交通車全部送回院本部中心供應(yīng)室統(tǒng)一消毒滅菌，而分院距院本部車程大約22.6公里，所需時(shí)間約45～60min?？s短手術(shù)器械的周轉(zhuǎn)時(shí)間，可縮短手術(shù)接臺(tái)等候時(shí)間[4]。在手術(shù)量持續(xù)上升的壓力下，為滿足手術(shù)周轉(zhuǎn)需求，手術(shù)室提出新購(gòu)32個(gè)類別、共91包、預(yù)估總金額1 028萬(wàn)元的手術(shù)器械申請(qǐng)，為評(píng)估所需手術(shù)器械的需求數(shù)量，開(kāi)展此次專項(xiàng)調(diào)研。

1 原有手術(shù)器械轉(zhuǎn)運(yùn)流程存在的問(wèn)題

1.1 問(wèn)題分析

分院手術(shù)間共16間，從9:30開(kāi)臺(tái)，至19:00不接擇期手術(shù)病人。由于手術(shù)臺(tái)次增加，16:30～18:30新開(kāi)臺(tái)手術(shù)間數(shù)量也逐漸增加，手術(shù)器械不能滿足周轉(zhuǎn)。從手術(shù)室2019年3月～5月返回手術(shù)室已消毒的手術(shù)器械資料統(tǒng)計(jì)，手術(shù)器械日周轉(zhuǎn)次數(shù)為0.78次（手術(shù)器械日周轉(zhuǎn)次數(shù)=返回分院已消毒器械日均數(shù)量/手術(shù)室器械基數(shù)）。同時(shí)，通過(guò)2周現(xiàn)場(chǎng)流程調(diào)研，統(tǒng)計(jì)顯示，9:30～16:30手術(shù)間開(kāi)放16間，無(wú)需等候消毒手術(shù)器械；16:30～18:30新開(kāi)手術(shù)間平均間數(shù)為7間，平均等候消毒手術(shù)器械時(shí)間為32min，嚴(yán)重影響手術(shù)室工作效率。

1.2 原有手術(shù)器械轉(zhuǎn)運(yùn)流程

分院原有的器械轉(zhuǎn)運(yùn)流程及時(shí)間分布見(jiàn)表1。

2 手術(shù)器械轉(zhuǎn)運(yùn)流程改進(jìn)及落實(shí)

2.1 要因分析

本研究采用了“5個(gè)為什么分析”[5]，其為一種診斷性技術(shù)，被用來(lái)識(shí)別和說(shuō)明因果關(guān)系鏈，其根源會(huì)引起恰當(dāng)?shù)亩x問(wèn)題。不斷提問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生，直到回答“沒(méi)有好的理由”或直到一個(gè)新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時(shí)才停止提問(wèn)。根據(jù)分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械消毒未及時(shí)返回分院為核心問(wèn)題，如能從流程上解決問(wèn)題，則無(wú)需新購(gòu)置手術(shù)器械。

2.2 流程優(yōu)化

由于手術(shù)量逐年遞增，而手術(shù)室相應(yīng)配置資源與流程并未相應(yīng)調(diào)整。從表1手術(shù)器械現(xiàn)狀調(diào)查表來(lái)看，第1次車空車回院本部，第2次10:00才裝載前1日16:50至今日6:00術(shù)后器械，耽擱時(shí)間太久，而第3與第4次車之間間隔時(shí)間太近，且第4次術(shù)后器械較少。上述這些問(wèn)題的存在均導(dǎo)致使用后手術(shù)器械不能及時(shí)洗消，影響后續(xù)周轉(zhuǎn)使用。

如果調(diào)整運(yùn)輸時(shí)間和工作內(nèi)容，涉及手術(shù)室、中央運(yùn)輸、車隊(duì)和院本部中心供應(yīng)室，經(jīng)開(kāi)專題會(huì)議反復(fù)溝通論證，將工作時(shí)間和工作職責(zé)重新劃分界定，院本部中心供應(yīng)室同意對(duì)前1日所收器械夜間加班也會(huì)消毒滅菌完畢，相當(dāng)于第2日早晨均能取回；同時(shí)將手術(shù)后器械截止時(shí)間19：00改為到院本部截止時(shí)間為20：00，取消毒滅菌物品開(kāi)放至凌晨2:00均可。在院本部中心供應(yīng)室同意調(diào)整流程的情況下，修訂手術(shù)器械轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及內(nèi)容，見(jiàn)表2。

表1 分院原有的轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)器械時(shí)間分布

表2 修訂后的分院轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)器械時(shí)間分布

2.3 具體實(shí)施

在未增加交通車班次的情況下，僅改變作業(yè)時(shí)間及工作內(nèi)容。由于改變流程涉及車隊(duì)、中央運(yùn)輸、手術(shù)室和院本部中心供應(yīng)室多部門(mén)，通過(guò)多次溝通協(xié)調(diào)，院本部相應(yīng)調(diào)整消毒人員的工作時(shí)間，送到的術(shù)后器械常規(guī)3.5小時(shí)均可取回，凌晨2:00均在崗，盡量滿足手術(shù)室需求；中央運(yùn)輸工人的整體工作時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)核定工作內(nèi)容和時(shí)長(zhǎng)后，增加中央運(yùn)輸工人每日加班4小時(shí)績(jī)效工資；而車隊(duì)則改變現(xiàn)有排班模式，調(diào)整各班的工作內(nèi)容，以適應(yīng)新流程。改善后流程在14:30之前取回分院手術(shù)室前1日所送手術(shù)的消毒器械，比原流程提前4小時(shí)，同時(shí)21:30又增加上午6:00～11:00消毒器械回分院的數(shù)量，以滿足手術(shù)器械周轉(zhuǎn)需求。

3 改進(jìn)效果

優(yōu)化流程后，統(tǒng)計(jì)手術(shù)室2019年9月～12月返回手術(shù)室已消毒的手術(shù)器械資料，結(jié)果顯示，手術(shù)器械日周轉(zhuǎn)次數(shù)從0.78次提升到1.35次；現(xiàn)場(chǎng)流程調(diào)研統(tǒng)計(jì)16:30～18:30新開(kāi)臺(tái)手術(shù)器械等候時(shí)間從平均時(shí)長(zhǎng)32min降至無(wú)等候，效率明顯提升。流程優(yōu)化后，現(xiàn)有手術(shù)器械數(shù)量完全能夠滿足手術(shù)室器械周轉(zhuǎn)，無(wú)需新購(gòu)金額為1 028萬(wàn)元的手術(shù)器械，大大降低了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。

4 討論

在分院整體業(yè)務(wù)量持續(xù)上升的過(guò)程中，初期手術(shù)器械日周轉(zhuǎn)次數(shù)0.78次能夠滿足需求，無(wú)需等候手術(shù)器械。但隨著手術(shù)量的提升，器械周轉(zhuǎn)流程已不能滿足新時(shí)期的發(fā)展需要，為不斷提升手術(shù)室效率，增加手術(shù)器械資源投入，實(shí)為必要。

但從此案例可以看出，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)是將人、財(cái)、物、流程等資源合理配置，達(dá)到資源的最大化利用。醫(yī)院管理者必須要有全局觀，將院內(nèi)院外流程作為一個(gè)整體考慮，而非局限在醫(yī)院內(nèi)部。應(yīng)在以資源最大化利用為核心的原則下，首先檢查流程是否合理，再考慮設(shè)備使用、人力配置等環(huán)節(jié)，將原本為設(shè)備物質(zhì)的申請(qǐng)變?yōu)榱鞒谈纳?，打破思想禁錮，院內(nèi)院外統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，將手術(shù)器械日周轉(zhuǎn)次數(shù)提升至1.35次，提升了使用效率，降低了運(yùn)營(yíng)成本，整個(gè)流程的改進(jìn)與時(shí)間的調(diào)查為醫(yī)院節(jié)約了上千萬(wàn)購(gòu)買手術(shù)器械的資金，僅多付出中央運(yùn)輸工人每日4小時(shí)加班績(jī)效而已。

在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中醫(yī)保推行按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnasis Related Groups, DRGs)付費(fèi)的形式下，“提質(zhì)增效”將真正成為關(guān)系各級(jí)醫(yī)院生死存亡的課題，而如何提升質(zhì)量和效率，正是運(yùn)營(yíng)管理的核心，直接抓手為流程再造[6]。為保證醫(yī)院永續(xù)經(jīng)營(yíng)，需持續(xù)不斷檢討流程，做出相應(yīng)改變，以期達(dá)到流程優(yōu)化，持續(xù)提升醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理能力。