輔助生殖技術(shù)中超促排卵對PCOS患者AMH水平及妊娠率的影響*

陳麗萍，劉芳，林巧櫻，周佳玲，劉蘭蘭

(中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，福建 廈門 361000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)屬于一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，在育齡婦女中較為普遍[1-2]。PCOS臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、多毛痤瘡、肥胖及無排卵等，對女性的生殖健康造成嚴重影響[3-4]。臨床研究顯示，抗苗勒氏管激素(AMH)的濃度與小竇狀卵泡(2～5 mm)的數(shù)目呈正相關(guān)[5-8]。因此，臨床可通過AMH濃度的變化預(yù)測卵巢儲備能力，并為臨床的治療提供依據(jù)[4]。目前AMH水平對輔助生殖技術(shù)臨床結(jié)局的預(yù)測尚存爭議，相關(guān)的研究也較少[9-10]，為進一步探究輔助生殖技術(shù)超促排卵對AMH水平的影響，本研究選取90例PCOS患者作為觀察組，90例輸卵管性不孕患者作為對照組，分析行輔助生殖技術(shù)超促排卵治療后2組患者卵泡液、取卵日血清AMH水平及輔助生殖技術(shù)治療周期的臨床特征指標(獲卵率、卵子成熟率)變化，同時觀察妊娠與未妊娠PCOS患者的優(yōu)質(zhì)胚胎比率、血清及卵泡液AMH水平改變，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月收治的90例PCOS患者作為觀察組、同期就診的90例輸卵管性不孕患者作為對照組，納入標準：(1)經(jīng)超聲檢查確診為PCOS患者，(2)偶爾排卵或無排卵，(3)卵巢體積>10 mL且2～9 mm的大卵泡>12個，(4)患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：合并庫欣綜合征、甲狀腺等疾病患者，伴有認知及精神功能障礙者，排除高血壓、糖尿病及惡性腫瘤等疾病者。對照組總卵泡數(shù)1 189個，獲卵數(shù)824個；觀察組總卵泡數(shù)1 871個，獲卵數(shù)1 068個。對照組年齡23～40歲、平均(28.9±3.1)歲，身高156～172 cm、平均(159.9±7.3)cm，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～26 kg/m2、平均(23.0±2.8)kg/m2；觀察組年齡24～41歲、平均(29.2±2.4)歲，身高154～171 cm、平均(162.4±5.4)cm，BMI 19～27 kg/m2、平均(22.8±3.2) kg/m2。2組患者年齡、身高及BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1促排卵治療 于上一個月月經(jīng)來潮第1天或第2天肌內(nèi)注射達菲林1次(Ipsen Pharma Biotech，國藥準字H20110290，型號3.75 mg/支)3.75 mg，肌注28 d后，抽血查血清雌二醇、促黃體激素、卵泡刺激素，同時使用B超觀察子宮內(nèi)膜厚度、雙側(cè)卵巢大小及卵泡數(shù)目，根據(jù)患者年齡、BMI、卵泡數(shù)目及生殖激素確定促性腺激素的劑量。首劑量112.5～187.5 IU/d，用藥5～7 d后根據(jù)卵泡大小調(diào)整劑量；若卵泡直徑<10 mm時，增加促性腺激素劑量37.5 IU；若卵泡直徑>10 mm時，則減少促性腺激素劑量37.5 IU。當存在3個優(yōu)勢卵泡(直徑>17 mm)或外周血中的雌二醇水平達每個主導(dǎo)卵泡1 110 pmol/L時，選擇肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素4 000 IU或皮下注射重組人絨促性素250 μg，36～37 h后在超聲引導(dǎo)下取卵，并進行全部胚胎冷凍，經(jīng)過2～3次月經(jīng)周期，卵巢功能恢復(fù)正常再進行冷凍胚胎復(fù)蘇移植。

1.2.2標本收集 以治療后次月月經(jīng)第3天作為取卵日，取患者空腹靜脈晨血2 mL于離心管內(nèi)，37 ℃下靜置30 min后3 000 r/min離心10 min獲得血清。將血清分別裝入2支標記的EP管中，置于-20 ℃下保存?zhèn)溆谩Ｐ谐曇龑?dǎo)下取卵術(shù)，記錄卵泡數(shù)，吸取卵泡(大小15～18 mm)，留取第1管卵泡液并3 000 r/min離心10 min獲得上清液，于-20 ℃下保存?zhèn)溆?。卵泡液及血清AMH水平檢測均采用ELISA試劑盒(美國DSL公司)測定。

1.2.3優(yōu)質(zhì)胚胎判定 授精48 h后觀察胚胎發(fā)育狀況，胚胎質(zhì)量共分為6級：細胞大小均勻，細胞碎片低于5%為1級；細胞大小均勻，細胞碎片在5%～15%范圍內(nèi)為2級；細胞大小不均勻，細胞碎片在15%～25%范圍內(nèi)為3級；細胞大小不均勻，細胞碎片在25%～50%范圍內(nèi)為4級；細胞大小不均勻，細胞碎片高于50%為5級；細胞不可辨，幾乎均為細胞碎片為6級。

1.2.4妊娠判斷及監(jiān)測 胚胎移植第14天后，以化學(xué)發(fā)光免疫法測定患者血清β-hCG含量，移植卵裂期胚胎或囊胚患者若β-hCG含量分別高于200 IU/L、400 IU/L時則繼續(xù)保胎治療。移植第28天時，應(yīng)用B超檢測子宮內(nèi)妊娠囊情況以判定是否為臨床妊娠。

1.3 觀察指標

比較2組患者取卵日卵泡液及血清AMH水平，臨床特征指標獲卵率、正常受精率、臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率；比較2組妊娠與未妊娠患者取卵日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 取卵日卵泡液及血清AMH水平

結(jié)果顯示，取卵日觀察組患者的卵泡液及血清AMH水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 取卵日2組患者卵泡液及血清AMH水平比較Tab.1 Comparison of AMH levels in follicular fluid and serum between two

2.2 輔助生殖技術(shù)治療周期的臨床特征指標

結(jié)果顯示，2組患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率、繼續(xù)妊娠率、正常受精率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的獲卵率及卵子成熟率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者輔助生殖技術(shù)治療周期臨床特征指標Tab.2 Comparison of the treatment cycle of assisted reproductive technology between two groups

2.3 妊娠與未妊娠患者取卵日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平

結(jié)果顯示，觀察組妊娠與未妊娠患者的取卵日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎比率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；妊娠患者的卵泡液及血清AMH水平高于未妊娠患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組妊娠與未妊娠患者的取卵日子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；妊娠患者的優(yōu)質(zhì)胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平高于未妊娠患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中妊娠與未妊娠者取卵日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平Tab.3 Endometrial thickness, high-quality embryo ratio, follicular fluid and serum AMH levels of pregnant and non-pregnant women between two

3 討論

PCOS多發(fā)于育齡婦女中，其作為一種內(nèi)分泌紊亂性疾病與AMH水平息息相關(guān)[11-12]。有文獻表明，AMH主要由成年女性體內(nèi)的小竇狀卵泡及卵巢竇前卵泡顆粒分泌的糖蛋白二聚體，其分子量大約為200～300 kDa[13]。臨床研究顯示，在月經(jīng)2～3 d內(nèi)，AMH水平可準確反映卵巢竇卵泡的數(shù)量，對評估卵巢儲備功能具有重要價值[14]。因此，本研究通過對患者AMH水平的測定，進一步探究與PCOS患者行輔助生殖技術(shù)超促排卵結(jié)果的關(guān)系，為臨床提供參考。

本研究結(jié)果顯示，2組妊娠患者的血清及卵泡液AMH水平高于未妊娠患者(P<0.05)。與此同時，妊娠患者優(yōu)質(zhì)胚胎比率的規(guī)律與上述一致。證明血清及卵泡液AMH水平與胚胎質(zhì)量呈正相關(guān)[15-17]。PCOS患者血清及卵泡液AMH水平高于輸卵管性不孕患者(P<0.05)，但是2組患者的臨床妊娠率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明血清及卵泡液AMH濃度超過一定數(shù)值后可能抑制卵母細胞的發(fā)育，進而在某種程度上對患者的胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局造成影響[18]。值得注意的是，PCOS患者的卵子成熟率與輸卵管性不孕患者相比降低，這可能是卵子成熟率受卵母細胞生長的卵泡成分影響。有文獻表明，卵子受精的前提條件為具有發(fā)育成熟的卵母細胞，而輔助生殖技術(shù)成功的關(guān)鍵是胚胎質(zhì)量優(yōu)良[19]。當患者進行促排卵治療后，其血清AMH水平會因多卵泡的發(fā)育而發(fā)生動態(tài)變化，即在促排卵過程中AMH含量逐漸降低至hCG注射日，AMH含量在取卵后又會逐漸升高[20]。有研究表明，當取卵日AMH水平過高時會對卵母細胞的發(fā)育、成熟產(chǎn)生較大的抑制作用[21]。與上述結(jié)果相一致。但是其對卵母細胞的影響機理目前尚無統(tǒng)一定論，需進一步深入研究。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者的正常受精率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能是卵泡發(fā)育初期，卵泡液AMH可明顯促進卵泡局部旁分泌、自分泌能力，對FSH進行調(diào)節(jié)。同時在卵泡發(fā)育末期，卵母細胞生長的直接局部環(huán)境為卵泡液，而卵泡液內(nèi)的多種生長因子對胚胎質(zhì)量產(chǎn)生決定作用，潛在影響行輔助生殖技術(shù)后的結(jié)果[22]。研究表明，卵泡液AMH可對各種細胞因子進行調(diào)節(jié)，激發(fā)胚胎發(fā)育潛能，提高胚胎質(zhì)量。有文獻證實，妊娠與移植技術(shù)、子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量等多種因素有關(guān)[23]。因此，AMH水平無法對行輔助生殖技術(shù)后的妊娠結(jié)局進行精準預(yù)測。

綜上所述，輔助生殖技術(shù)超促排卵對PCOS患者AMH水平有較大影響，可明顯降低PCOS患者的卵泡液及血清AMH水平，但對PCOS患者妊娠率無顯著影響。AMH對女性生殖調(diào)節(jié)作用主要發(fā)生于卵泡局部。因此，對于PCOS患者來說，當卵泡液AMH水平保持在一定范圍內(nèi)時，其可顯著促進卵母細胞的發(fā)育，提高胚胎質(zhì)量，進而影響行輔助生殖技術(shù)超促排卵結(jié)果。當AMH含量過高時，對胚胎、卵母細胞及妊娠結(jié)果產(chǎn)生負面影響，需進行更深入的研究。