微創(chuàng)手術對脊柱創(chuàng)傷患者圍術期指標、脊柱功能及術后并發(fā)癥的影響*

何睿，曾勇，李慶，何魚

(成都市第二人民醫(yī)院 骨科，四川 成都 610017)

近年來隨經(jīng)濟發(fā)展及社會生活節(jié)奏加快，脊柱創(chuàng)傷性發(fā)生率增加[1-2]，其中創(chuàng)傷性胸腰椎骨折較多見，可引起進行性脊柱不穩(wěn)、脊柱后凸畸形或損傷神經(jīng)，致殘率高[3-4]。傳統(tǒng)開放手術治療脊柱損傷需對患者椎旁肌進行廣泛剝離，易損傷其腰椎活動的動力結構與脊髓神經(jīng)，創(chuàng)傷大、術后恢復慢[5-6]。隨微創(chuàng)技術在醫(yī)學各領域中不斷應用，脊柱微創(chuàng)手術因具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢逐漸受到認可[7-8]。本文主要分析微創(chuàng)手術、傳統(tǒng)開放手術治療脊柱創(chuàng)傷對患者圍術期指標、Oswestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)、損傷椎體科伯角度(Cobb’s角)及術后并發(fā)癥的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以76例脊柱創(chuàng)傷患者為研究對象，納入標準：(1)有脊柱創(chuàng)傷史，且經(jīng)影像學檢查確診為脊柱創(chuàng)傷，符合相關手術指征；(2)未出現(xiàn)脊髓受壓體征或脊髓神經(jīng)受壓迫；(3)知情同意本研究并簽署手術知情同意書。排除標準：(1)合并代謝性骨病、嚴重骨質(zhì)疏松或椎管狹窄者；(2)合并脊髓神經(jīng)損傷或多節(jié)段胸腰椎骨折者；(3)椎體附件骨折或椎體骨折塊脫位明顯。采用隨機數(shù)字表法隨機將76例脊柱創(chuàng)傷患者均分為觀察組和對照組38，觀察組男27例、女11例，24～58歲、平均(41.34±4.29)歲，創(chuàng)傷部位胸3段22例、腰段16例，骨折類型壓縮性骨折21例、爆裂骨折17例；對照組男25例、女13例，25～57歲、平均(41.35±4.26)歲，創(chuàng)傷部位胸段23例、腰段15例，骨折類型壓縮性骨折20例、爆裂骨折18例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者行傳統(tǒng)開放手術：取俯臥過伸位，腹部懸空，C形臂X線機定位后標記椎弓根中心點體表投影，以病變椎體中心作脊柱后正中縱行切口，緊貼棘突、椎板骨膜剝離椎旁肌，直至小關節(jié)外側邊緣和手術視野后，將關節(jié)周圍組織進行鈍性分離，應用拉鉤撐開肌肉，充分暴露傷口后，垂直視野下做釘棒植入椎管減壓骨折撐開復位，緩慢鉆入椎弓根進行鉆道，攻絲進入合適深度(深度≤4 cm)后從正中線植入長度、大小合適的椎弓根釘，安裝固定棒后置入螺釘帽，手術在C形臂X線透視查看縱向撐開效果，若效果良好可行切口縫合。觀察組患者行微創(chuàng)手術：取俯臥過伸位，腹部懸空，C形臂X線機定位后標記椎弓根中心點體表投影，作4處1.5～2.0 cm縱行切口，將最長肌與多裂肌鈍性分離達關節(jié)突與橫突，肌肉軟組織進行逐步擴張，使脊柱峽部、尾部及頭部乳狀突充分顯露；待軟組織逐級擴張后安放操作通道，首先在椎弓根投影外緣放置穿刺針尖，向內(nèi)傾斜10～15°，進入骨質(zhì)內(nèi)2 cm后改側位透視確認穿刺針與終板平行并繼續(xù)穿刺至椎體后緣前方0.5～2.0 cm；借助導絲將擴大管、保護套管進行導入，注意導入順序，將釘?shù)劳貙捄蠼柚鷮Ыz在椎體上擰入椎弓根螺釘，完成后將導絲取出，以C形臂X線機對內(nèi)固定位置進行確認，當位置良好時將剩余3根椎弓根置入，置入方法同上；利用自制撐開器透視下?lián)伍_復位，C形臂X線透視椎體高度滿意、未見活動性出血后逐層縫合切口[9]。術后2組患者均給予常規(guī)院內(nèi)治療及護理措施，術后定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1圍術期指標 包括手術時間、術中出血量、手術切口長度、住院時間、下床活動時間、術后引流量，術中出血量采用吸引器及紗布稱重法進行評估。

1.3.2治療效果 痊愈為癥狀基本消失，可正常工作；顯效為癥狀明顯改善，可勝任一般工作；有效為癥狀有所緩解，但生活無法完全自理；無效為癥狀無改善甚至惡化[10]。有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3影像資料 包括損傷椎體Cobb’s角、前緣高度、矢狀位指數(shù)(SI)，Cobb’s角：在側位片上分別作傷椎上位椎體終板線與下位椎體終板線的垂線，兩垂線夾角即為Cobb’s角，傷椎前緣高度=傷椎前緣實際高度/傷椎前緣參考高度×100%，傷椎前緣參考高度=(傷椎上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2，SI=傷椎椎體前高度/后高度×100%。

1.3.4評分標準 采用McGill疼痛量表評估疼痛度、ODI量表評估功能障礙程度、Prolo量表評估生活與工作能力。簡化McGill疼痛量表包含疼痛分級指數(shù)、目測類比定級法、現(xiàn)有疼痛強度3部分，滿分分別為45分、10分、5分，總分為3項之和，評分越高疼痛越嚴重。ODI指數(shù)問卷包括10項、每項計0～5分，總分50分，得分越高功能障礙越嚴重[11]。Prolo評分共分為4級，Ⅰ級為9～10分，Ⅱ級為7～8分，Ⅲ級為5～6分，Ⅳ級為2～4分，分級越高說明生活及工作能力越好[12]。觀察術后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括創(chuàng)傷性截癱、傷口感染、下肢深靜脈血栓、運動功能障礙等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍術期指標

觀察組手術時間、住院時間、下床活動時間、術中出血量、手術切口長度及術后引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較Tab.1 The comparison of perioperative indexes

2.2 治療有效率

觀察組治療有效率為94.74%(36例)，高于對照組的78.95%(30例)，2組患者治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.145，P=0.042)。見表2。

2.3 Cobb’s角、前緣高度和SI

觀察組術后6個月，損傷椎體Cobb’s角小于對照組，而前緣高度、SI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療有效率比較[n(%)]Tab.2 The comparison of treatment efficacy between two groups[n(%)]

表3 手術前后Cobb’s角、前緣高度和SI比較Tab.3 The comparison of imaging data between two groups before and after

2.4 McGill、ODI及Prolo評分

觀察組術后McGill評分、ODI評分低于對照組，而Prolo評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者手術前后McGill、ODI及Prolo評分比較Tab.4 The comparison of McGill, ODI and Prolo scores between two groups before

2.5 并發(fā)癥

術后6個月觀察組出現(xiàn)傷口感染1例，對照組出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓及運動功能障礙分別2例、3例和2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組各并發(fā)癥細分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.5 The comparison of incidences of complications between two groups

注：-為采用Fisher精確概率法。

3 討論

脊柱創(chuàng)傷是臨床骨外科常見的多發(fā)性創(chuàng)傷疾病，可引起脊髓損傷，若未及時治療，會影響患者身體正常機能，甚至出現(xiàn)高位截癱，生活質(zhì)量明顯受到影響[13-14]。隨著醫(yī)學技術發(fā)展及微創(chuàng)手術在脊柱創(chuàng)傷外科手術中廣泛應用，與傳統(tǒng)開放手術相比，微創(chuàng)手術只需作小切口予以肌肉剝離，避免傳統(tǒng)開放手術對肌肉、肌筋膜、韌帶的廣泛剝離及長時間反復牽拉所致的肌肉缺血性壞死與纖維化，對身體其他部位影響較小[15-16]。尤其是經(jīng)皮螺釘置入逐漸成為國內(nèi)微創(chuàng)脊柱固定手術的基本治療手段，可使脊柱創(chuàng)傷患者后方結構得以完整保留[17]，一定程度上彌補開放手術軟組織損傷較大的不足，便于患者術后早期功能鍛煉，提高了手術滿意度與遠期療效[18-19]，但目前關于微創(chuàng)手術、傳統(tǒng)開放手術對脊柱創(chuàng)傷患者圍術期指標、ODI評分、損傷椎體Cobb’s角及術后并發(fā)癥的影響的研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術時間、住院時間、下床活動時間、術中出血量、手術切口長度、術后引流量短/小于對照組，且觀察組手術療效94.74%高于對照組的78.95%，表明微創(chuàng)手術相較于傳統(tǒng)開放手術治療脊柱創(chuàng)傷具有微創(chuàng)特點，臨床效果更好，利于患者術后盡快康復，這與余紅志等[20]通過研究得出的采用微創(chuàng)手術治療急性脊柱創(chuàng)傷可獲得較好臨床效果的結論相符。微創(chuàng)手術臨床療效優(yōu)于開放手術考慮是因為微創(chuàng)手術切口較小、無需大量剝離肌肉，可減少對機體的侵襲，將對脊柱后方肌肉、筋膜、韌帶等軟組織損傷降至最低，同時小切口也便于經(jīng)皮膚切口置入套筒與椎弓根，減少創(chuàng)傷，利于術后早期下床活動[21]。但本研究中觀察組治療有效率較上述報道的療效略低，考慮與本研究納入對象年齡[平均(41.34±4.29)歲]較上述的[平均(36.20±2.20)歲]略高，患者耐受性及手術治療依從性不足有關，同時微創(chuàng)手術也需要醫(yī)技人員熟練的操作技術、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，并注意對周圍組織及神經(jīng)的保護。

觀察組術后6個月?lián)p傷椎體Cobb’角小于對照組，而前緣高度、SI指數(shù)較對照組大，這與周廷玉等[22]的結果相似，且本研究觀察組術后6個月McGill、ODI評分低于對照組，Prolo評分高于對照組，證實微創(chuàng)手術在促進脊柱創(chuàng)傷患者術后脊柱功能恢復、減輕疼痛等方面較傳統(tǒng)開放手術有明顯優(yōu)勢?？紤]是因為微創(chuàng)手術中應用的椎弓根螺釘在脊柱三柱固定生物力學方面有優(yōu)越性，通過椎弓根螺釘?shù)墓潭ūＷC損傷脊柱三維位置，為脊柱提供即刻、最堅強的三柱穩(wěn)定性，且對神經(jīng)血管及內(nèi)臟結構無明顯影響，利于進行畸形矯正，最大程度保留運動節(jié)段，同時微創(chuàng)術中應用導針技術，使置釘快捷而準確，減少腰骶肌肉剝離出血，肌間操作也對肌纖維、脊神經(jīng)背側支損傷小，因此其術后脊柱功能恢復好，實現(xiàn)了脊柱高度恢復，利于康復訓練及早日工作[23]。

本研究觀察組術后6個月并發(fā)癥發(fā)生率2.63%低于對照組18.42%，與黃志虎等[24]報道的微創(chuàng)手術2.5%低于傳統(tǒng)開放手術17.5%的結果相近，因此微創(chuàng)手術在降低脊柱創(chuàng)傷后并發(fā)癥方面也較開放手術有優(yōu)勢，這與其微創(chuàng)、切口小、對機體影響小等優(yōu)勢密不可分[25]。但同時經(jīng)皮椎弓根螺釘主要為萬向螺釘、中空螺釘，費用高，且對醫(yī)生有較高解剖知識及微創(chuàng)手術經(jīng)驗要求，術中全程需C型臂X射線機反復透視，患者及手術人員輻射較大，這些問題也有待解決。

綜上所述，微創(chuàng)手術治療脊柱創(chuàng)傷時創(chuàng)傷小、術后恢復快、疼痛輕，對Cobb’角、脊柱功能等改善效果優(yōu)于開放手術，且手術后并發(fā)癥明顯較少。