對(duì)尊嚴(yán)離世之思考

[摘 要]“堅(jiān)持關(guān)注生命全周期、健康全過程，完善國(guó)民健康政策”是黨的十九屆四中全會(huì)通過的《堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義制度 推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》所提出的民生保障制度。臨終是每個(gè)人生命周期必經(jīng)的一個(gè)階段，這一階段的生存質(zhì)量遠(yuǎn)未得到全方位的關(guān)注。國(guó)人多關(guān)注“優(yōu)生”，而忽略“優(yōu)逝”?，F(xiàn)階段，人口老齡化日趨加重的形勢(shì)下，大量疾病終末期患者無奈、被動(dòng)地接受著臨終搶救，而這些醫(yī)療措施往往忽視患者的身體與心靈的感受，在飽受臨終階段的折磨后，患者痛苦地離去，他們的死亡質(zhì)量令人擔(dān)憂。安寧療護(hù)是為臨終患者及家屬提供心理關(guān)懷慰藉等人文關(guān)懷服務(wù)，以使臨終者安詳、有尊嚴(yán)地離世。2017年，國(guó)家在北京、上海等地開展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，接受安寧療護(hù)服務(wù)的臨終患者及家屬滿意度較高。針對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)中存在的問題，安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不足、安寧療護(hù)服務(wù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、安寧療護(hù)專業(yè)人才匱乏、安寧療護(hù)教育培訓(xùn)制度缺失、公眾安寧療護(hù)觀念亟待普及等，借鑒目前安寧療護(hù)試點(diǎn)城市工作經(jīng)驗(yàn)，建立安寧療護(hù)保障制度、完善相關(guān)法規(guī)、擴(kuò)大安寧療護(hù)服務(wù)供給、構(gòu)建安寧療護(hù)專業(yè)隊(duì)伍及提高公眾安寧療護(hù)認(rèn)知度等措施，以使更多的臨終患者“優(yōu)逝”。

[關(guān)鍵詞]安寧療護(hù);尊嚴(yán);人口老齡化

[中圖分類號(hào)]C913.7 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1000-8284（2020）02-0079-06

生命是有限度的，死亡是每一個(gè)人都要經(jīng)歷的過程。每年全世界需要生命末期照護(hù)的2 000萬人中，只有10%的人得到安寧療護(hù)的照顧[1]，在我國(guó)，每年大約有700萬人走向生命終點(diǎn)，其中只有15%左右的人能得到臨終關(guān)懷服務(wù)[2]。當(dāng)現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)無法醫(yī)治疾病終末期患者，如何使這類患者在生命的最后時(shí)光有尊嚴(yán)地度過，沒有遺憾地離開這個(gè)世界，這即是安寧療護(hù)的意義與價(jià)值所在。20世紀(jì)70年代中期，美、德、法等國(guó)家先后建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，已形成較為成熟的安寧療護(hù)模式。20世紀(jì)80年代以來，北京、上海、天津等地相繼成立臨終關(guān)懷醫(yī)院、相關(guān)學(xué)會(huì)開展學(xué)術(shù)研究。2017年以來，我國(guó)多地進(jìn)行了安寧療護(hù)試點(diǎn)工作并取得了一些實(shí)效。安寧療護(hù)體現(xiàn)著醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，在老齡化日趨嚴(yán)峻的形勢(shì)下，安寧療護(hù)是臨終者面對(duì)死亡的選擇方式。

一、國(guó)家層面對(duì)安寧療護(hù)的重視

黨的十九大提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。死亡是生命周期不可回避的過程，做好生命終末期的安寧療護(hù)服務(wù)是對(duì)逝者的尊重。關(guān)于安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）相關(guān)政策，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》（1994）確立了臨終關(guān)懷作為一個(gè)獨(dú)立的臨床診療科室，《中國(guó)癌癥防治三年行動(dòng)計(jì)劃（2015-2017年）》（2015）、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》（2015）、《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（2016）、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》（2016） 等文件對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、老年人住院、護(hù)理、生活照料、安寧療護(hù)一體化及臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)建設(shè)等做出要求;《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》（2017）明確提出，要推動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展，建立起適應(yīng)老年人健康需求的包括保健—預(yù)防—治療—康復(fù)—護(hù)理—安寧療護(hù)的綜合性、連續(xù)性的服務(wù)體系;《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》（2017）、《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》與《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》，為我國(guó)安寧療護(hù)的發(fā)展提供政策指導(dǎo)。

二、安寧療護(hù)體現(xiàn)對(duì)疾病終末期患者的尊重

（一）老齡化社會(huì)急需安寧療護(hù)服務(wù)

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年末，60歲及以上人口占總?cè)丝诘?7.9%。65歲及以上人口占總?cè)丝诘?1.9%[3]，預(yù)計(jì)到 2050 年，后者比例將會(huì)上升至26%[4]。當(dāng)前，老年醫(yī)療、康養(yǎng)機(jī)構(gòu)與安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，與老年人的迫切需求差距非常大，這種老年衛(wèi)生服務(wù)的需求高增長(zhǎng)與供給嚴(yán)重短缺之間的矛盾成為老年服務(wù)的難點(diǎn)問題，是亟待解決的社會(huì)問題。惡性腫瘤死亡占我國(guó)居民全部死因的23.91%[5]，而人口老齡化是惡性腫瘤發(fā)病率持續(xù)升高的主要原因，我國(guó)每年新發(fā)惡性腫瘤病例392.9萬例，發(fā)病人群多為60歲以上，到80歲年齡組達(dá)到高峰[6]。 癌癥患者臨終之時(shí)的“死亡質(zhì)量”堪憂，他們急需安寧療護(hù)服務(wù)。

（二）傳統(tǒng)救治方式忽視臨終者的感受

“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式已倡導(dǎo)多年，但現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是以治愈疾病為主導(dǎo)，其措施是以延長(zhǎng)生命為目的，往往會(huì)忽視患者的心理與生存質(zhì)量，尤其是在患者終末期治療時(shí)表現(xiàn)得更為突出。臨終者的死亡質(zhì)量與臨終決策密切相關(guān)。在我國(guó)的就醫(yī)傳統(tǒng)中，一個(gè)已經(jīng)無法表達(dá)自己意思的臨終病人，基本都是病人家屬等代理人來決定是否搶救。在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）里，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于瀕危病人采取氣管插管、心外按壓、電擊除顫等措施，“心臟按壓會(huì)造成病人按壓部位的肋骨斷裂，心臟除顫燒焦病人皮膚”[6]。這樣的做法往往被認(rèn)為是傳統(tǒng)意義上的“孝”，其真實(shí)的效果不為公眾所知。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有1/3的老年人在接受過手術(shù)、化療、插管等治療后，生存期只有6個(gè)月，很多臨終者渾身插著管子，無法與親人交流，最后孤獨(dú)離去。惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的一大類疾病，其發(fā)病粗率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，臨床上，治療惡性腫瘤通常是“手術(shù)—化療—放療”三大手段，而放療、化療既殺滅癌細(xì)胞也會(huì)損傷正常細(xì)胞，這種過度治療方式帶給患者的是身心折磨與生活質(zhì)量下降，絕大多數(shù)晚期惡性腫瘤患者沒有得到生理、心理與心靈的關(guān)懷[7]。面對(duì)癌癥群體，“優(yōu)逝”的觀念亟待普及。

（三）安寧療護(hù)是對(duì)臨終患者的尊重

安寧療護(hù)旨在為疾病終末期或老年患者提高生命質(zhì)量，采取非醫(yī)療救治措施，為患者及家屬提供心理、精神等方面人文關(guān)懷與患者身體不適癥狀的控制，使患者安詳、有尊嚴(yán)地離世。2017年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)安寧療護(hù)的概念進(jìn)行規(guī)范，將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)。

自2012年以來，北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療門診每年接診末期患者約750～800例次[8]，上海市普陀區(qū)長(zhǎng)征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)科累計(jì)收住疾病終末期患者877人[9]，2014～2018年湖南省腫瘤醫(yī)院提供安寧療護(hù)4 630人次[10];中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房十年間有4 000余人離世，五年間提供居家安寧療護(hù)服務(wù)2 000余人;青島市北紅十字老年護(hù)理院2003～2017年有1 500 余名老人接受安寧療護(hù)終老[11]。處于疾病終末期的病人面臨的最大問題，一是止痛，二是心理和心靈的照護(hù)。相對(duì)ICU等的“有創(chuàng)救治”，在安寧療護(hù)的理念下，醫(yī)護(hù)人員、患者與家屬共同決策，解決疾病終末期患者或老年患者在臨終前身體疼痛、呼吸困難、嘔吐等;對(duì)患者及家屬開展心理護(hù)理、死亡教育、哀傷輔導(dǎo)等;幫助患者有尊嚴(yán)地走完人生的最后階段。2018年，全國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)共服務(wù)患者28.3萬人[12]，提高了臨終患者的生命質(zhì)量，患者家屬心理得到慰藉。

三、安寧療護(hù)存在的問題

自2017年，在北京、上海等地開展安寧療護(hù)試點(diǎn)以來，安寧療護(hù)制度體系已初步建立，構(gòu)建了市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）多層次服務(wù)體系，2019年，第二批全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作在71個(gè)市區(qū)啟動(dòng)。現(xiàn)階段，安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，現(xiàn)有的醫(yī)療收費(fèi)體系標(biāo)準(zhǔn)，安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)等問題制約了安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展。

（一）安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足臨終者的需求

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年，全國(guó)設(shè)有臨終關(guān)懷科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅 2 342 家，而全國(guó)每年約有900萬人死亡，其中75%是慢性死亡，只有大約2萬人能在臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)離世[13] ，安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)多設(shè)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，而地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡，大力發(fā)展安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)迫在眉睫。

（二）安寧療護(hù)與醫(yī)療保障體系未連接

目前，我國(guó)實(shí)施的公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、大病統(tǒng)籌制度等沒有納入安寧療護(hù)服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍只涵蓋門診及住院等疾病診療費(fèi)用，醫(yī)保診療項(xiàng)目范圍未包括安寧療護(hù)人文關(guān)懷，如為臨終患者及其家屬提供的生存期、疼痛、心理社會(huì)需求評(píng)估和部分替代療法（居喪護(hù)理、哀傷輔導(dǎo)、死亡教育等）等收費(fèi)明目。安寧療護(hù)這種邊緣于醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障體系的地位，使大批需要安寧療護(hù)的患者被拒之門外，從而限制其發(fā)展。目前，安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)收治病人的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)沒有國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即患者接受安寧療護(hù)服務(wù)的預(yù)期生命時(shí)限，疾病終末期病人生存期的評(píng)價(jià)體系也未完全建立。僅四川省德陽市發(fā)布《德陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》;上海對(duì)于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）服務(wù)收治對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)期生存時(shí)間 <6 個(gè)月;大連市第四人民醫(yī)院接受的臨終患者為癌癥晚期或終末期，無治愈希望、病情不斷惡化，且KPS（功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)分50分以下、預(yù)計(jì)生存期不超過3個(gè)月的參保患者。

（三）安寧療護(hù)教育培訓(xùn)制度缺失

安寧療護(hù)人才缺乏是制約安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的一個(gè)短板。心理護(hù)理是安寧療護(hù)服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)。據(jù)調(diào)查，面對(duì)臨終患者及家屬的否認(rèn)、恐懼等負(fù)面心理狀態(tài)，有81.1%的全科醫(yī)生感到有心無力，89.2%的全科醫(yī)生缺乏調(diào)適的技能[7]。社會(huì)工作者運(yùn)用專業(yè)的價(jià)值觀及靈活的工作方法，一是為臨終者提供生命回顧服務(wù)，進(jìn)行死亡教育，緩解其對(duì)死亡的恐懼與焦慮等心理;二是為患者家屬提供心理支持，使之早日恢復(fù)正常生活狀態(tài)。目前，從事安寧療護(hù)的社會(huì)工作者非常稀缺。安寧療護(hù)服務(wù)涉及臨床醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科，其團(tuán)隊(duì)需要醫(yī)生、安寧護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、社會(huì)工作者及志愿者等組成?！镀胀ǜ叩葘W(xué)校本科專業(yè)目錄（2012年）》與《普通高等學(xué)校高等職業(yè)教育（專科）專業(yè)目錄（2015年）》中，護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、應(yīng)用心理學(xué)、社會(huì)工作、老年服務(wù)與管理、老年保健與管理等專業(yè)與為老服務(wù)相關(guān);目前出臺(tái)的《普通高等學(xué)校本科專業(yè)類教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》（2018）明確要求，臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生要掌握臨終關(guān)懷有關(guān)知識(shí)，將提供關(guān)懷作為自己的道德責(zé)任;而高等醫(yī)學(xué)院校尚未建立安寧療護(hù)學(xué)科體系。高等醫(yī)學(xué)院校僅北京中醫(yī)藥大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)等開設(shè)《臨終關(guān)懷》課程、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開設(shè)“舒緩醫(yī)學(xué)”、臨終關(guān)懷選修課程、首都醫(yī)科大學(xué)與北京松堂關(guān)懷醫(yī)院開設(shè)臨終關(guān)懷講座，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)開設(shè)“安寧療護(hù)”課程，而大多數(shù)醫(yī)科院校只在《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》和《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程中有臨終關(guān)懷章節(jié)。此外，全國(guó)僅有四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院“國(guó)家安寧療護(hù)試點(diǎn)德陽人才培養(yǎng)基地”等幾所安寧療護(hù)教育培訓(xùn)基地，安寧療護(hù)教育與培訓(xùn)制度的嚴(yán)重匱乏，已影響了安寧療護(hù)的發(fā)展。

（四）安寧療護(hù)觀念亟待普及

公眾對(duì)于安寧療護(hù)事業(yè)的關(guān)注度及接受度等是影響安寧療護(hù)服務(wù)發(fā)展的因素之一。對(duì)于安寧療護(hù)的理念，包括安寧療護(hù)的目的、生命臨終期時(shí)長(zhǎng)、安寧療護(hù)政策及安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)等，無論是醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)生還是社會(huì)公眾，都亟待加強(qiáng)。據(jù)對(duì)長(zhǎng)春市20家公立醫(yī)院710位醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，只有54.4%的人學(xué)習(xí)過安寧療護(hù)課程，40%的人在臨床實(shí)習(xí)階段接受過安寧療護(hù)培訓(xùn)[14];據(jù)對(duì)33所醫(yī)學(xué)院430名醫(yī)學(xué)生的調(diào)查顯示，僅有21.9%的學(xué)生接受過死亡教育或培訓(xùn)[15];據(jù)對(duì)大連市3 185名老年人的調(diào)查顯示，有84.49%的老年人愿意接受安寧療護(hù)服務(wù)，了解生命教育或死亡教育的老年人占59.69%，了解臨終關(guān)懷的老年人占48.48%，知道大連有安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的老年人占20.25%，知道世界臨終關(guān)懷和舒緩治療日的老年人占13.34%，只有10.30%的老年人知道國(guó)家出臺(tái)了安寧療護(hù)實(shí)踐指南等政策。

四、推動(dòng)安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的建議

2019年10月12日是“世界安寧緩和醫(yī)療日”，其主題是“緩和醫(yī)療，我的權(quán)利”，已有77個(gè)國(guó)家的相關(guān)組織積極響應(yīng)與大力支持，而且多個(gè)國(guó)家和地區(qū)將緩和醫(yī)療納入國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系。安寧療護(hù)工程是健康中國(guó)建設(shè)與我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要組成部分。安寧療護(hù)不僅關(guān)系到臨終病人安詳、有尊嚴(yán)地結(jié)束生命，而且關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療體系的調(diào)整與資源的合理分配，完善專業(yè)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家安寧服務(wù)模式，做好生命周期中的“善終”對(duì)于當(dāng)代社會(huì)具有現(xiàn)實(shí)意義。

（一）建立“安寧療護(hù)保障制度”

青島市實(shí)施的《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》中，明確將失能老人臨終關(guān)懷納入長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保障體系，為老人建立了全人全責(zé)護(hù)理服務(wù)模式和無縫銜接的護(hù)理保障機(jī)制;上海市將舒緩療護(hù)服務(wù)列入了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本服務(wù)項(xiàng)目目錄。專家學(xué)者建議將心理評(píng)估、哀傷輔導(dǎo)等安寧療護(hù)必要服務(wù)項(xiàng)目均納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，如推出的重疾長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等有關(guān)安寧療護(hù)的險(xiǎn)種是積極的嘗試?！蛾P(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》指出，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行確定安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的安寧療護(hù)服務(wù)，屬于治療、護(hù)理、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)的按現(xiàn)有項(xiàng)目收費(fèi)，屬于關(guān)懷慰藉、生活照料等非醫(yī)療服務(wù)的，不作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定?！蛾P(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》指出，對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。四川省德陽市對(duì)安寧療護(hù)的參?；颊?，按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付金額和乙類藥品并將安寧療護(hù)床位收費(fèi)全部納入醫(yī)保。吉林省長(zhǎng)春市實(shí)施了安寧療護(hù)單病種定額支付，患者經(jīng)醫(yī)保部門評(píng)估后，繳納較低費(fèi)用可享受全程住院舒緩醫(yī)療。無論是按床日付費(fèi)還是按病種付費(fèi)，對(duì)安寧療護(hù)都是有益的嘗試。

（二）完善安寧療護(hù)法規(guī)

世界上第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院于1967年在英國(guó)倫敦建立，1990年英國(guó)發(fā)布了《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)關(guān)懷法》，將臨終關(guān)懷作為公民基本醫(yī)療服務(wù)納入到國(guó)民醫(yī)療體系中;美國(guó)于1981年頒布了《臨終關(guān)懷法案》，2010年出臺(tái)的《臨終關(guān)懷通知法案》明確規(guī)定，所有臨終患者有權(quán)選擇臨終關(guān)懷或姑息療法;2005年德國(guó)頒布了第一部《臨終關(guān)懷法》;澳大利亞先后頒布臨終關(guān)懷服務(wù)指南、服務(wù)發(fā)展計(jì)劃及澳大利亞國(guó)家臨終關(guān)懷策略。此外，比利時(shí)、奧地利、丹麥、挪威、荷蘭、日本等國(guó)家臨終關(guān)懷有法可依。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行《安寧緩和醫(yī)療條例》和《患者自主權(quán)利法》，并將安寧療護(hù)納入全民健康保險(xiǎn)，保障安寧療護(hù)的廣泛開展。我國(guó)《老年人權(quán)益保障法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)國(guó)家人口發(fā)展規(guī)劃（2016-2030年）的通知》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015-2020年）的通知》等涉及臨終關(guān)懷條款，但缺乏強(qiáng)制性和約束力。多位學(xué)者、政協(xié)委員建議盡快制定《安寧療護(hù)條例》，以保障臨終者的“善終權(quán)”。有關(guān)部門盡快出臺(tái)安寧療護(hù)指導(dǎo)性文件，包括專業(yè)工作指南及細(xì)則、安寧療護(hù)對(duì)象、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及療護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，以促進(jìn)安寧療護(hù)良性發(fā)展。有學(xué)者建議，將公民醫(yī)學(xué)預(yù)囑信息納入國(guó)家全民健康信息化和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)規(guī)劃中。

（三）加快擴(kuò)大安寧療護(hù)服務(wù)供給

第一批安寧療護(hù)試點(diǎn)城市已形成醫(yī)院、社區(qū)、居家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和遠(yuǎn)程服務(wù)5種模式，如何讓居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人享受到生命全程的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是亟待解決的社會(huì)問題。當(dāng)前，人口老齡化和疾病譜的變化，急需擴(kuò)大安寧療護(hù)服務(wù)供給。一是加快建立多層次安寧療護(hù)服務(wù)場(chǎng)所。目前，提供安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)分為：（1）獨(dú)立安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，如北京松堂關(guān)懷醫(yī)院、上海南匯護(hù)理院，鼓勵(lì)和支持公立醫(yī)院資源豐富的地區(qū)積極穩(wěn)妥將部分一級(jí)或二級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu);（2）在醫(yī)院內(nèi)設(shè)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，如北京大學(xué)首鋼醫(yī)院安寧療護(hù)中心、華西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院姑息關(guān)懷科、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)科等，建議在綜合醫(yī)院腫瘤科、老年醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室開展安寧療護(hù)服務(wù);（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷科，“臨終關(guān)懷進(jìn)社區(qū)”作為上海市政府實(shí)事工程，早在2012年率先在全國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置了臨終關(guān)懷科， 借鑒“上海模式”將安寧療護(hù)覆蓋到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，滿足社區(qū)老年人對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的需求;（4）李嘉誠(chéng)基金會(huì)“人間有情”全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)，如汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院寧養(yǎng)院等，全國(guó)僅有30余家?，F(xiàn)階段，我國(guó)以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、以社區(qū)養(yǎng)老為依托、以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)模式，要求安寧療護(hù)服務(wù)輻射到養(yǎng)老院、社區(qū)與家庭，擴(kuò)大社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)供給，特別是在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開展安寧療護(hù)服務(wù)，以滿足老齡化社會(huì)對(duì)安寧療護(hù)的需求。二是安寧療護(hù)服務(wù)人群亟待擴(kuò)大?，F(xiàn)階段，開展安寧療護(hù)試點(diǎn)地區(qū)服務(wù)對(duì)象多為晚期腫瘤患者，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，患有肝硬化、帕金森綜合征及腎臟疾病終末期的患者同樣需要安寧療護(hù)服務(wù)。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)發(fā)布的《安寧緩和醫(yī)療臨床工作指引》明確對(duì)癌癥末期病人、心臟衰竭等患者提供安寧療護(hù)服務(wù)?；加新约膊〗K末期的高齡群體同樣急需安寧療護(hù)服務(wù)。

（四）構(gòu)建安寧療護(hù)專業(yè)人才隊(duì)伍

加快推進(jìn)安寧療護(hù)工作，培養(yǎng)安寧療護(hù)人才是當(dāng)務(wù)之急。一是建議醫(yī)學(xué)高等院校開展安寧療護(hù)學(xué)科建設(shè)，將安寧療護(hù)作為一門獨(dú)立學(xué)科，設(shè)立安寧療護(hù)碩士及博士專業(yè)學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，面向醫(yī)學(xué)生開設(shè)安寧療護(hù)必修課程，提高醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)專業(yè)知識(shí)與技能;高等職業(yè)院校繼續(xù)加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)與社會(huì)工作人才培養(yǎng)與培訓(xùn)，特別是安寧療護(hù)專職社工的培養(yǎng)，壯大社會(huì)工作者隊(duì)伍，保障安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量;借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的臨終關(guān)懷專科護(hù)士的認(rèn)證資格體系經(jīng)驗(yàn)，加快建立臨終關(guān)懷專科護(hù)士資格認(rèn)證制度，完善臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系，提高臨終關(guān)懷照護(hù)質(zhì)量。二是設(shè)立國(guó)家安寧療護(hù)教育培訓(xùn)基地，開展專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證工作，對(duì)安寧療護(hù)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員安寧療護(hù)理論素養(yǎng)和臨床技能，上海普陀區(qū)開展的安寧療護(hù)崗位執(zhí)業(yè)資格培訓(xùn)、北京市海淀醫(yī)院安寧療護(hù)病房與北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)七彩葉緩和醫(yī)療志愿者團(tuán)隊(duì)聯(lián)合創(chuàng)建的海醫(yī)安寧志愿者臨床服務(wù)與培訓(xùn)平臺(tái)等做法值得推廣。

（五）推廣安寧療護(hù)相關(guān)的教育

生命是神圣的，追求生命的高質(zhì)量和存在的社會(huì)價(jià)值是生命的意義所在。面對(duì)老齡化社會(huì)，基于尊重生命理念開展全民死亡教育、樹立理性的生命觀十分必要?！栋矊幆熥o(hù)實(shí)踐指南》規(guī)定，對(duì)患者進(jìn)行死亡教育幫助患者獲得有關(guān)死亡、瀕死相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)死亡。死亡教育是向人們傳遞死亡相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)和提升死亡事件應(yīng)對(duì)及處理的能力。在中小學(xué)開展課程式的死亡教育和安寧療護(hù)教育，使學(xué)生樹立正確的生死觀;在普通高等院校開設(shè)以死亡教育為核心內(nèi)容的生命教育課程，提升對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)識(shí)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)開展的“四階梯”死亡教育新模式——“認(rèn)識(shí)死亡、直面死亡、準(zhǔn)備死亡、超越死亡”的教學(xué)內(nèi)容與“推薦閱讀、影視欣賞、課堂講授、死亡體驗(yàn)”四種方式構(gòu)成的死亡教育模式是有益的嘗試。北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)（LWPA）是中國(guó)大陸第一家推廣“尊嚴(yán)死”的公益網(wǎng)站，已建立生前預(yù)囑注冊(cè)中心，對(duì)廣大民眾進(jìn)行生命教育和死亡教育，協(xié)會(huì)積極倡導(dǎo)生前預(yù)囑“我的五個(gè)愿望”的方式，截至2018年10月，有3萬人簽署了生前預(yù)囑;選擇安寧療護(hù)，以盡量自然和有尊嚴(yán)的方式“優(yōu)逝”。

加強(qiáng)公眾安寧療護(hù)知識(shí)的普及，中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)安寧療護(hù)分會(huì)、中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)老年護(hù)理和臨終關(guān)懷委員會(huì)等學(xué)會(huì)可以向公眾宣傳正確的生死觀，借助政府門戶網(wǎng)站、全國(guó)老年教育公共服務(wù)平臺(tái)、社區(qū)老年教育網(wǎng)絡(luò)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展多渠道多形式的安寧療護(hù)宣傳教育，提供各地實(shí)施安寧療護(hù)的政策及機(jī)構(gòu)等信息，如開展全民生命觀的宣傳、在社區(qū)日間照料中心宣傳安寧療護(hù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等;廣泛普及安寧療護(hù)理念，提升全民對(duì)待安寧療護(hù)的認(rèn)知度。

五、結(jié)語

衰老是大自然的生存規(guī)律，臨終是每個(gè)人生命周期必經(jīng)的階段，人作為一個(gè)獨(dú)立自主的生命個(gè)體，要活得有自由有尊嚴(yán)，即使在生命即將結(jié)束的時(shí)候，這些權(quán)力和尊嚴(yán)同樣存在。目前，針對(duì)惡性腫瘤的的過度治療方式——“手術(shù)一化療一放療”帶給患者的是身心折磨與生活質(zhì)量的下降。我國(guó)已邁入老齡化社會(huì)，期望壽命的增高及老年終末期疾病發(fā)病率的增加，老年人口對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的需要迫在眉睫?，F(xiàn)階段，盡管安寧療護(hù)試點(diǎn)工作在全國(guó)多地啟動(dòng)，但相比龐大的老年群體，安寧療護(hù)服務(wù)供給嚴(yán)重不足，現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度、專業(yè)人才的缺乏、教育培訓(xùn)制度的缺失及公眾對(duì)安寧療護(hù)的接受度等因素限制了安寧療護(hù)事業(yè)的快速發(fā)展。發(fā)展安寧療護(hù)事業(yè)是現(xiàn)實(shí)的需要，是社會(huì)發(fā)展的需要。北京、青島、上海、德陽等地實(shí)行的安寧療護(hù)保障制度及服務(wù)供給提供了有益借鑒，而政協(xié)委員呼呼盡快出臺(tái)的“安寧療護(hù)條例”將使患者的“善終權(quán)”得以保障。安寧療護(hù)服務(wù)是一項(xiàng)有溫度的社會(huì)事業(yè)，是需要全社會(huì)共同關(guān)注的事業(yè)，壯大安寧療護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)，開展全民“優(yōu)逝”及生死觀的教育，我們可以期待，安寧療護(hù)——將是臨終者面對(duì)死亡的理性選擇。

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〔責(zé)任編輯：徐雪野〕