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    肺膿腫相關(guān)性膿胸危險(xiǎn)因素的評(píng)估及其量表的設(shè)計(jì)應(yīng)用

    2020-07-18 09:00:12楊艷麗鄧秀蘭蔣妮軍李婷蔡興東
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2020年12期
    關(guān)鍵詞:肺膿腫膿胸胸膜炎

    楊艷麗 鄧秀蘭 蔣妮軍 李婷 蔡興東

    暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(廣州510630)

    膿胸是指致病菌侵入胸膜腔導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積液或積膿的一種嚴(yán)重的感染性疾病。肺炎和肺膿腫均會(huì)發(fā)生膿胸,而肺膿腫患者發(fā)生膿胸的風(fēng)險(xiǎn)更高[1],其病死率高達(dá)20%[2]。肺膿腫患者致病菌可直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔導(dǎo)致肺膿腫相關(guān)性膿胸(pulmonary abscess-related empyema,PARE),延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加患者病死率[3-4]。目前,國(guó)內(nèi)外缺少針對(duì)肺膿腫患者發(fā)生PARE 的危險(xiǎn)因素評(píng)估量表,醫(yī)護(hù)人員依據(jù)經(jīng)驗(yàn)評(píng)估肺膿腫患者發(fā)生PARE 的風(fēng)險(xiǎn),缺乏科學(xué)性。本研究根據(jù)回顧性分析結(jié)果設(shè)計(jì)肺膿腫導(dǎo)致PARE危險(xiǎn)因素評(píng)估量表,現(xiàn)介紹如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象選取本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2011年9月至2018年11月收治的肺膿腫患者98例,肺膿腫診斷根據(jù)繼發(fā)或吸入感染等病史,結(jié)合發(fā)熱、咳嗽、膿痰等臨床表現(xiàn),胸部CT 檢查提示有肺野濃密高密度陰影及腫塊影,邊緣不清或清晰,濃密陰影或腫塊內(nèi)可見(jiàn)空腔、液平等。肺膿腫相關(guān)性膿胸患者均通過(guò)連續(xù)兩次胸水常規(guī)檢測(cè)示胸水WBC≥10×104/L 診斷明確。其中男66 例,女32例,年齡17~87 歲,平均(54.89±14.54)歲。98 例肺膿腫患者中合并肺膿腫相關(guān)性膿腫25 例作為觀察組,肺膿腫無(wú)膿胸患者73 例作為對(duì)照組。觀察組中男21 例,女4 例,年齡25~79 歲,平均(57.04±13.16)歲。對(duì)照組中男45 例,女28 例,年齡17~87 歲,平均(54.15±15.00)歲。

    1.2 研究方法本研究對(duì)患者的性別、年齡、吸煙史、糖尿病、惡性腫瘤、呼吸道癥候群、血常規(guī)、肝腎功能、痰培養(yǎng)結(jié)果,胸部CT 影像學(xué)特征如部位、大小、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)等潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析,形成危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的具體條目,對(duì)各條目的分析采用卡方檢驗(yàn)或其校正公式以及Fisher 精確概率檢驗(yàn),對(duì)有意義變量采用二元Logistic 回歸分析,按回歸貢獻(xiàn)賦值及綜合分析確定量表分值,采用受試者特征工作曲線(ROC)分析最佳截?cái)嘀?,分析評(píng)分量表對(duì)診斷肺膿腫患者是否發(fā)生PARE 的敏感性和特異性、AUC 曲線下面積。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,危險(xiǎn)因素采用卡方檢驗(yàn),對(duì)有意義變量采用二分類Logistic 回歸分析,計(jì)算危險(xiǎn)因素比值比(odds ratios,OR)及95%可信區(qū)間(95%confidence intervals,CIs)。最佳截?cái)嘀怠OC 曲線下面積及敏感性和特異性采用ROC 分析,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 肺膿腫相關(guān)性膿胸危險(xiǎn)因素的篩選兩組患者性別、有無(wú)糖尿病、有無(wú)胸膜炎癥狀群、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(>10×109/L)、白蛋白水平(<25 g/L)、肺膿腫最大直徑(≥5 mm)、有無(wú)跨肺葉膿腫構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

    2.2 肺膿腫相關(guān)性膿胸危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析對(duì)兩組肺膿腫患者中發(fā)生PARE 有意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,糖尿?。∣R=19.097,P=0.002)、胸膜炎癥狀群(OR=18.88,P=0.003)、肺膿腫最大直徑≥5 mm(OR=13.838,P=0.003)、跨肺葉膿腫(OR=11.954,P=0.006)、白蛋白水平<25 g/L(OR=7.377,P=0.024)是肺膿腫患者發(fā)生PARE 的主要危險(xiǎn)因素結(jié)果見(jiàn)表2。

    2.3 肺膿腫導(dǎo)致膿胸危險(xiǎn)因素評(píng)估量表及診斷價(jià)值的ROC 曲線分析通過(guò)Logisitic 回歸分析評(píng)估發(fā)生PARE 的主要危險(xiǎn)因素,根據(jù)對(duì)回歸的貢獻(xiàn)比例進(jìn)行賦值,采用11 分值評(píng)分量表,具體量表見(jiàn)表3。根據(jù)表3結(jié)果,對(duì)兩組患者資料進(jìn)行驗(yàn)證,通過(guò)ROC 曲線分析,根據(jù)約登指數(shù)(=靈敏度+特異度-1)選取較佳的截?cái)嘀担Y(jié)果顯示,約登指數(shù)為0.678,各危險(xiǎn)因素分值>5 分時(shí),對(duì)肺膿腫發(fā)生PARE 診斷的敏感性為76.0%,特異性為91.8%,AUC 曲線下面積為0.913,結(jié)果見(jiàn)圖1。

    表1 肺膿腫相關(guān)性膿胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素Tab.1 The risk factors for occurrence of pulmonary abscessrelated empyema 例(%)

    表2 肺膿腫相關(guān)性膿胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.2 Logistic regression analysis of risk factor for occurrence of pulmonary abscess-related empyema

    表3 肺膿腫相關(guān)性膿胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素評(píng)估量表Tab.3 The evaluation scale of risk factor for pulmonary abscess-related empyema

    3 討論

    圖1 危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)診斷肺膿腫相關(guān)性膿胸的價(jià)值Fig.1 The value of risk factor assessment scale in the diagnosis of pulmonary abscess associated empyema

    肺膿腫侵入或破入胸膜腔導(dǎo)致膿胸會(huì)增加患者的痛苦,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加患者病死率。本研究結(jié)果顯示,糖尿病、胸膜炎癥狀群、白蛋白水平<25 g/L、肺膿腫最大直徑≥5 mm、跨肺葉膿腫是肺膿腫導(dǎo)致膿胸,即形成肺膿腫相關(guān)性膿胸的主要危險(xiǎn)因素。合并糖尿病的32 例肺膿腫患者中,有14 例(43.8%)患者發(fā)生膿胸,其中有13 例患者糖化血紅蛋白控制不達(dá)標(biāo),提示糖尿病尤其是血糖控制不佳是肺膿腫患者發(fā)生PARE 的重要危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者因其糖代謝紊亂,導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞分裂延遲,同時(shí)中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞功能被抑制,致使患者機(jī)體中清除病原菌的能力下降[5],由此可能增加了肺膿腫患者導(dǎo)致膿胸的發(fā)生率。有胸膜炎癥狀的44 例肺膿腫患者中有18(40.9%)例發(fā)生膿胸,而25 例肺膿腫相關(guān)性膿胸的患者中,18 例患者有胸膜炎癥狀的出現(xiàn),占72%,提示肺膿腫患者出現(xiàn)胸膜炎癥狀,提示感染已接近胸膜,更易于侵犯或破潰入胸膜腔形成膿胸。白蛋白是血漿中最主要的功能性蛋白,是反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)[6]。白蛋白水平過(guò)低<25 g/L 提示營(yíng)養(yǎng)缺乏,可能導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降,增加膿胸的發(fā)生。肺膿腫最大直徑≥5 mm 是肺膿腫導(dǎo)致膿胸的危險(xiǎn)因素之一,可能與膿腫過(guò)大易破潰有關(guān)。跨肺葉膿腫的18 例患者中有11(61.1%)例患者發(fā)生膿胸,可能與跨肺葉膿腫病變范圍廣,或感染病原微生物侵襲性強(qiáng),導(dǎo)致肺膿腫更易破潰或侵入胸膜腔有關(guān)。

    我們根據(jù)PARE 危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析結(jié)果,根據(jù)其危險(xiǎn)因素OR 值及其構(gòu)成比,設(shè)定危險(xiǎn)因素量表分值,采用11 分制,分別是有糖尿病3 分,有胸膜炎癥狀群3 分,肺膿腫直徑≥5 cm 2 分,出現(xiàn)跨肺裂肺膿腫2 分,血漿白蛋白<25 g/L 1 分。ROC 操作者工作曲線分析結(jié)果顯示,當(dāng)危險(xiǎn)因素評(píng)分相加>5 分時(shí),對(duì)診斷肺膿腫患者發(fā)生PARE 的AUC 曲線下面積為0.913,其敏感性為76.0%,特異性為91.8%,能夠較好的分辨肺膿腫患者是否發(fā)生了PARE。

    編制肺膿腫相關(guān)性膿胸危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表,可以讓臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺膿腫有發(fā)生膿胸風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)采取針對(duì)性的預(yù)防措施,比如控制血糖,盡早規(guī)范抗感染治療及體位引流減小膿腫體積、減輕胸膜炎癥狀,及時(shí)糾正低蛋白血癥等,改善患者的臨床結(jié)局、提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。

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