半肩關(guān)節(jié)置換治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折

余雪峰 黃正學(xué) 趙家聯(lián) 楊新波 張春杰 段恒都

[摘要] 目的 以老年肱骨近端復(fù)雜骨折患者作為研究對(duì)象，分析患者采用半肩關(guān)節(jié)置換治療的效果。 方法 于2017年6月—2019年11月隨機(jī)抽取該院收治的22例老年肱骨近端骨折患者分成治療組（n=12）與對(duì)比組（n=10），為對(duì)比組實(shí)施切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，為治療組實(shí)施半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。 結(jié)果 治療組術(shù)中出血量（272.34±21.15）mL較對(duì)比組（289.34±19.46）mL少，手術(shù)時(shí)間治療組（86.55±5.64）min）較對(duì)比組（98.67±5.49）min短（t=4.194、3.698，P<0.05）。對(duì)比兩組術(shù)后肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)、疼痛等Constant-Murley各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分及總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組：優(yōu)6例（50.00%）、良5例（41.67%）、可1例（8.33%）、差0例（0.00%）、優(yōu)良率達(dá)91.67%，對(duì)比組：優(yōu)4例（40.00%）、良3例（30.00%）、2例（20.00%）、差1例（10.00%）、優(yōu)良率達(dá)70.00%，治療組恢復(fù)優(yōu)良率明顯較對(duì)比組高（χ2=6.149，P<0.05）。對(duì)比組肱骨頭壞死1例（10.00%）、結(jié)節(jié)損傷2例（20.00%）、切口感染3例（30.00%）及術(shù)后僵硬2例（20.00%）等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均高于治療組0例（0.00%）、1例（8.33%）、1例（8.33%）、0例，各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生率組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.081、4.227、3.915、3.522，P<0.05）。結(jié)論 老年肱骨近端復(fù)雜骨折患者采用半肩關(guān)節(jié)置換治療有助于促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)并可顯著減少切口感染等相關(guān)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 半肩關(guān)節(jié)置換;老年肱骨近端復(fù)雜骨折;治療效果

[Abstract] Objective To analyze the effects of hemi-shoulder joint replacement on elderly patients with complex fractures of the proximal humerus. Methods Twenty-two elderly patients with proximal humerus fractures from June 2017 to November 2019 were randomly divided into a treatment group （n=12） and a comparison group （n=10）. An open reduction and locking plate internal fixation were performed for the comparison group and a hemi-shoulder joint was performed replacement for the treatment group. Results The intraoperative blood loss in the treatment group was （272.34±21.15） mL less than that in the control group （289.34±19.46） mL. The operation time in the treatment group was （86.55±5.64） min shorter than that in the comparison group （98.67±5.49） min（t=4.194，3.698， P<0.05）. There were statistically significant differences in the scores and total scores of the Constant-Murley indicators such as postoperative muscle strength， range of joint activity， daily activities， and pain between the two groups（P<0.05）. Treatment group： excellent 6 cases（50.00%）， good 5 cases（41.67%）， fair 1 cases（8.33%）， poor 0 cases（0.00%）， excellent rate 11 cases（91.67%）， comparison group： excellent 4 cases（40.00%）， good 3 cases（30.00%）， 2 cases（20.00%）， poor 1 cases（10.00%）， excellent and good rate of 7 cases（70.00%）， the excellent and good recovery rate in the treatment group was significantly higher than the control group（χ2=6.149， P<0.05）. The humeral head necrosis 1 cases（10.00%）， nodular injury 2 cases（20.00%）， incision infection 3 cases（30.00%）， and postoperative stiffness 2 cases（20.00%） in the comparison group were all more common than those in the treatment group， 0 cases， 1 cases（8.33%）， 1 cases（8.33%）， 0 cases（0.00%）， higher. There was a statistically significant difference in the incidence of each index between groups（χ2=3.081， 4.227，3.915，3.522， P<0.05）. Conclusion Hemi-shoulder arthroplasty in elderly patients with complex fractures of the proximal humerus can promote postoperative recovery and significantly reduce related complications such as incision infection.

[Key words] Hemi-shoulder joint replacement; Elderly humerus proximal complex fracture; Treatment effect

老年人群骨基質(zhì)及礦物質(zhì)不斷減少、骨質(zhì)變薄、骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。肱骨近端骨折為臨床常見骨折類型，大部分骨折僅表現(xiàn)為微小骨折移位或者無移位現(xiàn)象，部分患者會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定骨折、移位或者復(fù)雜骨折，而且由于老年人群多伴有骨質(zhì)疏松等癥狀，對(duì)手術(shù)療效以及術(shù)后康復(fù)均會(huì)造成不良影響[1]。內(nèi)固定為臨床常用治療手段，但是術(shù)后容易引發(fā)肱骨頭缺血性壞死、肩關(guān)節(jié)功能差等相關(guān)并發(fā)癥，由于患者骨折性質(zhì)不穩(wěn)定，手術(shù)治療難度明顯增加，因此，為了改善手術(shù)療效必須采取有效措施改善骨折穩(wěn)定性[2]。該次研究納入老年肱骨近端骨折患者22例，自2017年6月—2019年11月進(jìn)行手術(shù)治療，評(píng)價(jià)患者應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)置換治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機(jī)抽取老年肱骨近端骨折患者22例，納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均有外傷史且經(jīng)CT等影像學(xué)確診病情;骨折成角超過45°或者骨折移位超過1 cm;患者年齡均≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者;合并無法耐受手術(shù)治療患者或者有手術(shù)禁忌證者;重度內(nèi)科疾病者;惡性消耗性疾病者;不可修復(fù)肩袖撕裂傷者;有嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎史者;合并肱骨遠(yuǎn)端骨折或者肱骨干骨折者;病理性骨折者;合并重度腋神經(jīng)損傷及血管神經(jīng)損傷者[3]。隨機(jī)將患者分成兩組，治療組（n=12），男性8例、女性4例;年齡60～85周歲，平均年齡（74.32±4.39）歲;Neer分型：三部分骨折4例、四部分骨折8例。對(duì)比組（n=10），男性7例、女性3例;年齡60～87周歲，平均年齡（75.02±4.28）歲;Neer分型：三部分骨折4例、四部分骨折6例。該次臨床研究患者及患者家屬知情，醫(yī)院同意。兩組骨折分型等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2? 方法

為對(duì)比組實(shí)施切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，麻醉成功后取其仰臥位，墊高其患肩，自三角肌胸大肌間溝入路，自喙突部位做切口，對(duì)靜脈進(jìn)行分離，同時(shí)避免靜脈受損，與胸大肌一同牽入內(nèi)側(cè)并將三角肌向外側(cè)牽拉。明確肱二頭長(zhǎng)頭腱以及肱骨大小結(jié)節(jié)后，對(duì)三角肌下滑囊實(shí)施鈍性分離，根據(jù)患者情況決定是否需要對(duì)小部分三角肌前方鎖骨部實(shí)施切斷處理，以使肱骨頭得到充分顯露。于透視狀態(tài)下進(jìn)行骨折復(fù)位，應(yīng)用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，頸干角恢復(fù)后為骨質(zhì)缺損患者實(shí)施植骨操作[4]。選擇長(zhǎng)度適宜的鎖定鋼板進(jìn)行固定并修復(fù)關(guān)節(jié)囊，為肩袖受損患者提供修復(fù)治療。術(shù)后待患者病情穩(wěn)定后及早指導(dǎo)其進(jìn)行患肩被動(dòng)活動(dòng)，加快患肩功能恢復(fù)[5]。為治療組實(shí)施半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉成功后取其仰臥位，自三角肌胸大肌間溝入路，將關(guān)節(jié)囊切開以使肱骨大小結(jié)節(jié)、肱骨頭得到充分顯露，盡量保留肱骨碎骨片，保護(hù)岡上肌、肩胛下肌、小圓肌、岡上肌等肩關(guān)節(jié)周圍肌肉在肱骨大小結(jié)節(jié)部位附著點(diǎn)。將肱骨頭取出后測(cè)量大小并實(shí)施擴(kuò)髓等操作，安裝試模，保持肱骨后傾角及頸干角。完成假體安裝操作后植骨，填充肱骨干及大小結(jié)節(jié)，應(yīng)用縫線對(duì)大小結(jié)節(jié)進(jìn)行捆扎并修補(bǔ)肩袖，然后將切口關(guān)閉，術(shù)后為患者提供抗生素并指導(dǎo)患者及早進(jìn)行功能鍛煉[6]。

1.3? 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①分別記錄兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間并對(duì)比兩組各項(xiàng)指標(biāo);②應(yīng)用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者肌力（0～25分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（0～40分）、日常生活活動(dòng)（0～20分）以及疼痛（0～15分）等各項(xiàng)肩關(guān)節(jié)功能，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想，評(píng)分越高;③對(duì)比兩組手術(shù)效果，應(yīng)用NEER評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者人工關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，包括解剖重建、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)功能及疼痛程度等，各項(xiàng)評(píng)分分別為10分、25分、30分、35分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，優(yōu)：NEER評(píng)分不低于90分;良：NEER評(píng)分80～90分;可：NEER評(píng)分≥70分;差：NEER評(píng)分<70分;④統(tǒng)計(jì)肱骨頭壞死、結(jié)節(jié)損傷、切口感染以及術(shù)后僵硬等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

治療組術(shù)中出血量較對(duì)比組少，手術(shù)時(shí)間較對(duì)比組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? Constant-Murley評(píng)分

對(duì)比兩組術(shù)后肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)、疼痛等Constant-Murley各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分及總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 臨床療效

治療組優(yōu)良率達(dá)91.67%，對(duì)比組優(yōu)良率達(dá)70.00%，治療組恢復(fù)優(yōu)良率明顯較對(duì)比組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 并發(fā)癥情況

對(duì)比組肱骨頭壞死、結(jié)節(jié)損傷、切口感染及術(shù)后僵硬等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均較治療組高，各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生率組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

肱骨近端骨折通常由于暴力引發(fā)，復(fù)雜肱骨近端骨折主要包括三部分骨折及四部分骨折，一旦治療不當(dāng)容易誘發(fā)骨不連、骨折畸形愈合、肱骨頭缺血壞死、肩關(guān)節(jié)疼痛等相關(guān)并發(fā)癥。老年人群由于臟器功能衰退、免疫力及應(yīng)激能力下降，而且合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，代償功能較差，面臨肱骨近端骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，術(shù)后康復(fù)速度較慢，臨床應(yīng)采取有效措施減輕患者疼痛感并促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可通過固定螺釘將力量傳輸至鋼板上，能夠保證應(yīng)力的分散性，而且螺釘近端相互成角可保證較好的穩(wěn)定性且抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度較好，不但能夠?yàn)榛颊咴缙谶M(jìn)行功能鍛煉提供便利，還可為骨折愈合營(yíng)造較好的生物學(xué)環(huán)境，但是該術(shù)式術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合、肱骨骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠加快患者疼痛緩解，為了保證手術(shù)治療效果，必須為患者選擇適宜的假體后傾角及高度，避免出現(xiàn)假體活動(dòng)受限或者肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等現(xiàn)象[7]。

該次研究中，治療組術(shù)中出血量較對(duì)比組少，手術(shù)時(shí)間較對(duì)比組短，術(shù)后肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)、疼痛等Constant-Murley各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分及總分差異均高于對(duì)比組，肱骨頭壞死等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)比組，治療優(yōu)良率明顯較對(duì)比組高（P<0.05）。該次研究中，手術(shù)時(shí)間（86.55±5.64）min、術(shù)中出血量（272.34±21.15）mL，手術(shù)時(shí)間（98.67±5.49）min、術(shù)中出血量（289.34±19.46）mL，潘寧朝[8]研究中，鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間為（87.9±9.9）min、術(shù)中出血量（476.9±109.7）mL，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間為（75.7±11.4）min、術(shù)中出血量（420.5±66.6）mL，可知半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果，手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，與該次研究結(jié)果一致。

綜上所述，為老年肱骨近端復(fù)雜骨折患者實(shí)施半肩關(guān)節(jié)置換能夠緩解其疼痛等不適感，可加快患者肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度恢復(fù)，有助于減輕其疼痛感，對(duì)于改善患者體質(zhì)及提升其生活品質(zhì)有重要價(jià)值。

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（收稿日期：2020-02-07）