DRGs付費(fèi)的現(xiàn)狀分析和對(duì)策

仇潤(rùn)麗

摘要：近幾年來(lái)，隨著醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)問(wèn)題的出現(xiàn)，在20世紀(jì)的80年代美國(guó)開(kāi)始應(yīng)用了DRGs付費(fèi)方式，對(duì)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度起到了積極性的作用，在我國(guó)進(jìn)行的醫(yī)療體制改革過(guò)程中，如何更合理的控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平已經(jīng)成為現(xiàn)階段值得探討的課題，DRGs付費(fèi)是國(guó)際上比較先進(jìn)的醫(yī)療支付方式，對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革也可以起到重要的借鑒作用。文章從DRGs付費(fèi)現(xiàn)狀出發(fā)，分析了DRGs付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)，并提出了幾點(diǎn)完善DRGs付費(fèi)的建議，目的在于充分的發(fā)揮出DRGs付費(fèi)的重要性作用，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)得到健康可持續(xù)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：DRGs付費(fèi);現(xiàn)狀分析;對(duì)策

一、DRGs付費(fèi)現(xiàn)狀分析

（疾?。┰\斷相關(guān)分類(lèi)是DRGs的中文翻譯，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500～600 個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。

2012年，北京版DRGs在北京地區(qū)試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)時(shí)主管醫(yī)保的人社部高層認(rèn)為DRGs的本土化還不成熟，不適合中國(guó)現(xiàn)狀，因此僅允許地方嘗試，并不積極推動(dòng)DRGs在國(guó)家層面的試點(diǎn)推廣。近幾年來(lái)，我國(guó)相關(guān)管理部門(mén)和醫(yī)院加大了對(duì)DRGs付費(fèi)的研究力度，2018年12月20日，國(guó)家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，國(guó)家醫(yī)保局正在研究制定適合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動(dòng)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。確定病組是DRGs疾病相關(guān)點(diǎn)數(shù)法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)的基礎(chǔ)，例如某市參照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病診斷編碼（ICD-10）將疾病分為25個(gè)主要診斷分類(lèi)，依據(jù)臨床同質(zhì)、資源消耗相近病例的主要診斷和主要手術(shù)，兼顧患者的年齡、手術(shù)分類(lèi)、并發(fā)癥及合并癥等臨床數(shù)據(jù)，結(jié)合病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用，進(jìn)一步將住院治療病例細(xì)分到具體病種分組中。根據(jù)相關(guān)規(guī)則，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析論證全市住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前12個(gè)月住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成分組603組，病例入組率達(dá)99.98%。

我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，與其他國(guó)家相比有著不同的醫(yī)療資源和醫(yī)療體制，實(shí)施DRGs付費(fèi)方式需要投入大量費(fèi)用，做好大量基礎(chǔ)性的工作，操作難度較大。因此要認(rèn)識(shí)到實(shí)施DRGs付費(fèi)方式是一個(gè)系統(tǒng)復(fù)雜的過(guò)程，需要多項(xiàng)配套措施來(lái)進(jìn)行配合，這樣才能保證DRGs付費(fèi)方式的順利實(shí)施。

二、DRGs付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)分析

（一）DRGs付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)

1. 有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)

實(shí)施DRGs付費(fèi)中，每一個(gè)患者的住院費(fèi)用僅與患病的病種相關(guān)，與住院期間的費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量無(wú)關(guān)，因此就會(huì)避免一些不必要的醫(yī)療，減少了很多的檢查項(xiàng)目，衛(wèi)生資源得到了節(jié)約，控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。DRGs實(shí)施的目的，則是為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，減輕由此產(chǎn)生的財(cái)政負(fù)擔(dān)。公開(kāi)報(bào)道顯示，自1983年實(shí)施DRGs以來(lái)，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率由1983年前的16%～18%降到7%～8%，短期住院率一年中下降了12%，治療的病人數(shù)也減少了1%。

2. 優(yōu)化了醫(yī)療資源

由于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著不同的診療水平，通過(guò)DRGs付費(fèi)能夠促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，對(duì)醫(yī)療資源可以起到優(yōu)化配置的重要性作用。

3. 減少了醫(yī)患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

實(shí)施DRGs付費(fèi)能夠在很大的程度上減輕醫(yī)患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，患者的付出和享受成正比，患者對(duì)醫(yī)院的滿意程度也大大提升，改善了醫(yī)患關(guān)系。

4. 提高了醫(yī)院的管理水平

醫(yī)院為了減少患者的住院日，以及達(dá)到預(yù)期的治療效果，就要對(duì)醫(yī)師水平和管理進(jìn)行強(qiáng)化，加大成本核算，使得醫(yī)患在限額的范圍內(nèi)得到更好的治療，這樣就可以提升醫(yī)院的管理水平。

（二）DRGs付費(fèi)的缺點(diǎn)

1. 應(yīng)用上的問(wèn)題

診斷和操作是DRGs付費(fèi)方式分類(lèi)的基礎(chǔ)，因此僅僅適用于一些治療方式和診斷方式對(duì)治療結(jié)果和資源消耗有顯著影響的病例，一些康復(fù)病例、門(mén)診病例等并不能得到適用。

2. 門(mén)診費(fèi)用可能上漲

在實(shí)施DRGs付費(fèi)后，醫(yī)院為了獲得經(jīng)濟(jì)利益，會(huì)減少患者的實(shí)際的住院日期，因此一部分住院費(fèi)用會(huì)向門(mén)診方面轉(zhuǎn)移，很有可能造成門(mén)診費(fèi)用上漲，衛(wèi)生部門(mén)也要很好的控制衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。

3. 投入較大

對(duì)不同疾病的測(cè)算是一個(gè)系統(tǒng)復(fù)雜的工作，因此就需要投入大量的財(cái)力、物力和人力，也需要專(zhuān)業(yè)人才和完善的信息系統(tǒng)進(jìn)行支持，加大了醫(yī)院管理的成本。

4. 容易誘發(fā)騙保行為的發(fā)生

在實(shí)施DRGs付費(fèi)方式之后，診斷界線并不夠清晰，提供醫(yī)療的服務(wù)者為了獲取較多的補(bǔ)償，通常會(huì)對(duì)診斷進(jìn)行升級(jí)，這就會(huì)導(dǎo)致誘導(dǎo)患者住院或手術(shù)的行為發(fā)生，甚至?xí)l(fā)生騙保行為。

三、完善DRGs付費(fèi)的建議

（一）提高組織管理水平

組織是根本，因此醫(yī)院應(yīng)成立DRGs收付費(fèi)方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，正院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)DRGs改革的組織協(xié)調(diào)工作，下設(shè)DRGs改革辦公室（建議設(shè)在醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、病案、財(cái)務(wù)、物價(jià)、信息等相關(guān)部門(mén)參加），具體負(fù)責(zé)工作落實(shí)。明確DRGs分組、分組標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行流程及結(jié)算，制定相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制及配套措施。

（二）做好監(jiān)督反饋工作

在實(shí)施DRGs付費(fèi)支付方式之后，醫(yī)院需要提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，對(duì)臨床診療規(guī)范進(jìn)行統(tǒng)一，建立起嚴(yán)格的審查和監(jiān)督機(jī)制。例如醫(yī)院可以制定出專(zhuān)業(yè)的評(píng)估監(jiān)督體系，單獨(dú)設(shè)立專(zhuān)業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，如果出現(xiàn)要求患者提前出院或不接受疑難病患的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就要加大對(duì)其處罰的力度。同時(shí)也需要制定出嚴(yán)格的考核醫(yī)療質(zhì)量的制度，對(duì)醫(yī)院案例首頁(yè)的編碼進(jìn)行定期的抽查，如果出現(xiàn)較多編碼錯(cuò)誤就要對(duì)其進(jìn)行處罰。我國(guó)政府的相關(guān)部門(mén)要根據(jù)DRGs付費(fèi)方式的具體內(nèi)容來(lái)評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析。

（三）政府部門(mén)要提高推動(dòng)力

實(shí)施DRGs付費(fèi)方式離不開(kāi)政府部門(mén)的支持，需要政府部門(mén)完成頂層設(shè)計(jì)工作，并得到醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生、社會(huì)保障等相關(guān)部門(mén)的協(xié)助，以及較多的政策支持。同時(shí)我國(guó)也需要加強(qiáng)相關(guān)DRGs付費(fèi)的立法，不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制，加大對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入力度，這樣既可以保證支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性，也可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

（四）樹(shù)立先進(jìn)的管理理念，提供人才支持

醫(yī)院的管理者轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思想觀念，樹(shù)立起先進(jìn)的醫(yī)院付費(fèi)觀念，正確理解DRGs付費(fèi)方式的真正內(nèi)涵，對(duì)具體操作流程要熟練掌握，這樣才能在實(shí)施DRGs付費(fèi)過(guò)程中較好的對(duì)全局進(jìn)行掌握，合理分配物力資源和人力資源，促進(jìn)DRGs付費(fèi)方式的順利進(jìn)行。同時(shí)實(shí)施DRGs付費(fèi)方式需要專(zhuān)業(yè)的人員來(lái)完成，因此要培養(yǎng)這方面的人才，這樣才能提高DRGs付費(fèi)方式的科學(xué)性。

（五）建立DRGs預(yù)付費(fèi)用的定價(jià)機(jī)制

現(xiàn)有的醫(yī)院定價(jià)機(jī)制需要根據(jù)DRGs付費(fèi)方式進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，這樣才能適應(yīng)DRGs付費(fèi)方式的需求，一方面對(duì)DRGs付費(fèi)方式的目錄進(jìn)行確定，由質(zhì)控和研發(fā)機(jī)構(gòu)提出具體的建議，經(jīng)過(guò)醫(yī)保等相關(guān)部門(mén)的確認(rèn)，逐漸形成標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的DRGs支付目錄，按照不同地區(qū)的具體情況來(lái)分步實(shí)行DRGs預(yù)付費(fèi)機(jī)制;另一方面建立DRGs預(yù)付制的額外支付原則，這樣能夠有效的防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并需要制定嚴(yán)格的審核機(jī)制。

四、總結(jié)

綜上所述，DRGs付費(fèi)方式是一種先進(jìn)的支付方式，因此需要結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定出符合我國(guó)國(guó)情的DRGs付費(fèi)方式，要認(rèn)識(shí)到實(shí)施DRGs付費(fèi)并不是一蹴而就的，為實(shí)施DRGs付費(fèi)方式營(yíng)造出一個(gè)良好的環(huán)境，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者、職工共贏。

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（作者單位：臨汾市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心稽查科）