應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)哮喘患兒的特征分析和管理效果*

丁肖媛，戴勁盛，張小鳳，張 蕾

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院兒科，上海 201299

哮喘是兒童常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病。我國(guó)城市0～14歲兒童哮喘患病情況調(diào)查結(jié)果顯示，2000年哮喘患病率為1.54%[1]，而2010年患病率升至3.02%，其中上海地區(qū)的患病率全國(guó)最高，達(dá)到7.57%[2]。由此可見(jiàn)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)及居住環(huán)境的改變等，兒童哮喘的發(fā)病率也越來(lái)越高。哮喘不僅影響患兒的健康、學(xué)習(xí)和生活，也加重家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響整個(gè)家庭的生活質(zhì)量。

哮喘反復(fù)發(fā)作的疾病特點(diǎn)決定了對(duì)于哮喘的診治需要長(zhǎng)期、規(guī)范化的管理。近年來(lái)，在上海兒科東部醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)的帶領(lǐng)下，哮喘的分級(jí)診療已經(jīng)取得一定的成就[3]。而隨著互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，以及國(guó)家大力推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)越來(lái)越多的哮喘患者通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)獲得哮喘相關(guān)知識(shí)、預(yù)約就醫(yī)、線上咨詢、隨訪、會(huì)診和轉(zhuǎn)診等。本研究基于上海兒科東部醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)“哮喘無(wú)憂”應(yīng)用程序進(jìn)行哮喘患兒的管理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年6月在本科室哮喘門診就診的哮喘患兒為研究對(duì)象，所有患兒均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除合并先天性心臟病、免疫缺陷、異物吸入、胃食管返流、胸廓畸形等疾病的患兒。所有患兒及家屬自愿加入“哮喘無(wú)憂”應(yīng)用程序，剔除隨訪不足1年的患兒，最終有60例患兒入組。60例患兒年齡0.67～11.30歲，中位年齡4.03歲。其中，0～<3歲16例(26.67%)，3～<6歲30例(50.00%)，≥6歲14例(23.33%)?；純褐心?5例(75.00%)，女15例(25.00%)，男女比例為3∶1。入組患兒首次哮喘發(fā)作年齡24(3，48)個(gè)月。正規(guī)治療前，哮喘發(fā)作次數(shù)為6(3，20)次。既往或目前合并過(guò)敏性鼻炎55例(91.67%)，既往或目前合并濕疹40例(66.67%)。

根據(jù)《中國(guó)0～18歲兒童、青少年體塊指數(shù)的生長(zhǎng)曲線》標(biāo)準(zhǔn)[5]，入組患兒中體質(zhì)量正常35例(58.33%)，超重和肥胖25例(41.67%)。其中男性肥胖14例(56.00%)，超重8例(32.00%)；女性肥胖1例(4.00%)，超重2例(8.00%)。超重和肥胖患兒中，0～<3歲9例(36.00%)，3～<6歲11例(44.00%)，≥6歲5例(20.00%)。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)的審核。

1.2方法

1.2.1?？崎T診收集患兒 開(kāi)設(shè)哮喘?？崎T診，由哮喘?？漆t(yī)生對(duì)確診哮喘患兒進(jìn)行哮喘吸入藥物使用方法的指導(dǎo)，并告知哮喘防治注意事項(xiàng)，預(yù)約定期門診隨訪時(shí)間。

1.2.2建立微信群 由3名哮喘?？漆t(yī)生、2名哮喘?？谱o(hù)士組成微信群。微信群主要提供哮喘相關(guān)問(wèn)題的解答、發(fā)布哮喘防治的宣傳資料以及醫(yī)患互動(dòng)的活動(dòng)。

1.2.3加入“哮喘無(wú)憂”應(yīng)用程序 患兒家長(zhǎng)通過(guò)自愿掃碼加入“哮喘無(wú)憂”應(yīng)用程序。每月平臺(tái)會(huì)自動(dòng)發(fā)送兒童哮喘隨訪問(wèn)卷(TRACK問(wèn)卷)和兒童哮喘控制問(wèn)卷(C-ACT問(wèn)卷)，患兒及家長(zhǎng)在手機(jī)應(yīng)用程序上填寫后提交，醫(yī)生可在電腦端查看問(wèn)卷數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1隨訪情況 60例患兒家長(zhǎng)在入組時(shí)通過(guò)TRACK問(wèn)卷填寫哮喘正規(guī)治療前每月醫(yī)療費(fèi)用、呼吸道感染次數(shù)、抗菌藥物使用天數(shù)以及家長(zhǎng)誤工天數(shù)。入組后每月通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查獲得上述資料。結(jié)果顯示，與入組前比較，患兒治療后醫(yī)療費(fèi)用明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，家長(zhǎng)誤工天數(shù)治療后明顯降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。哮喘患兒干預(yù)后抗菌藥物使用天數(shù)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后醫(yī)療費(fèi)用、呼吸道感染次數(shù)、抗菌藥物使用天數(shù)、家長(zhǎng)誤工天數(shù)比較

2.2哮喘控制情況 根據(jù)患兒的不同年齡，應(yīng)用程序平臺(tái)發(fā)送兒童哮喘C-ACT問(wèn)卷或TRACK問(wèn)卷，由家長(zhǎng)或家長(zhǎng)和兒童共同完成。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，哮喘完全控制45例(75.00%)，部分控制14例(23.33%)，未控制1例(1.67%)。哮喘發(fā)病有兩個(gè)高峰期，分別為2018年12月至2019年1月(27.62%)，2019年5-6月(34.29%)。

2.3哮喘用藥情況 入組患兒哮喘緩解期使用的吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)包括丙酸氟替卡松吸入氣霧劑和吸入用布地奈德混懸液。白三烯受體拮抗劑(LTRA)：孟魯司特鈉。ICS+長(zhǎng)效吸入型β2受體激動(dòng)劑(LABA)：沙美特羅卡松粉吸入劑。哮喘急性期使用的短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)：硫酸特布他林霧化液。短效抗膽堿能藥物(SAMA)：吸入用異丙托溴銨溶液。全身型糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍、潑尼松。哮喘緩解期單一用藥(ICS或LTRA)41例(68.33%)，聯(lián)合用藥(ICS+LABA或ICS+LTRA)19例(31.67%)。對(duì)患兒體質(zhì)量與用藥情況進(jìn)行分析，體質(zhì)量正?；純?jiǎn)我挥盟?8例，聯(lián)合用藥7例；超重和肥胖患兒?jiǎn)我挥盟?3例，聯(lián)合用藥12例，兩組患兒聯(lián)合用藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.284，P=0.022)。

3 討 論

本研究中男性患兒明顯多于女性患兒，哮喘患兒年齡以學(xué)齡前期為主，首次哮喘發(fā)生的年齡為24個(gè)月，與第三次全國(guó)哮喘兒童流行病學(xué)調(diào)查中全國(guó)數(shù)據(jù)一致[2]。本研究中超重和肥胖患兒占41.67%，且相對(duì)于體質(zhì)量正常的患兒，超重和肥胖患兒在緩解期采用哮喘藥物治療時(shí)，需要多種藥物控制。哮喘的發(fā)病機(jī)制主要為Th1/Th2細(xì)胞的失衡，Th2細(xì)胞的增加介導(dǎo)了哮喘的發(fā)作。有研究者提出，肥胖型哮喘為一種新的哮喘表型，肥胖型哮喘的發(fā)病機(jī)制不同于傳統(tǒng)的Th2通路[6]。已有研究指出，肥胖型哮喘患兒對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)敏感性下降，需要更多β2受體激動(dòng)劑來(lái)控制哮喘發(fā)作[7]，肥胖型哮喘患兒在哮喘發(fā)作期的氣道反應(yīng)程度要較體質(zhì)量正常的哮喘患兒更嚴(yán)重[8]。

本研究顯示，哮喘的發(fā)病有兩個(gè)高峰期，分別在2018年12月至2019年1月和2019年5-6月。DONDI等[9]研究顯示，不同年齡段兒童的哮喘高發(fā)季節(jié)不同，學(xué)齡前兒童在秋冬季哮喘發(fā)病率升高，而學(xué)齡期兒童哮喘主要發(fā)生在春季和早秋，而感染是任何年齡段兒童哮喘發(fā)作的主要誘因[9]。有學(xué)者對(duì)哮喘與氣溫兩者關(guān)系的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)氣溫下降和低緯度是兒童哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素[10]。且有研究證實(shí)，寒冷季節(jié)哮喘易發(fā)，冬季是兒童呼吸道感染的高發(fā)季節(jié)，無(wú)論是病毒感染或者是細(xì)菌感染，都會(huì)增加哮喘發(fā)病率[11]。

已有研究提出，哮喘的治療建議采用“評(píng)估-調(diào)整治療-監(jiān)測(cè)”的閉環(huán)模式[12]，良好的哮喘管理在哮喘的長(zhǎng)期控制及治療中起著至關(guān)重要的作用。在實(shí)踐中往往由于家長(zhǎng)認(rèn)知的不足、就醫(yī)環(huán)境的復(fù)雜、家庭經(jīng)濟(jì)等原因?qū)е孪刂坡氏陆?。本研究通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的“哮喘無(wú)憂”應(yīng)用程序平臺(tái)對(duì)哮喘患兒進(jìn)行個(gè)體化管理，增加了醫(yī)患間溝通的途徑與信任，提高了家長(zhǎng)對(duì)哮喘的認(rèn)知，提高哮喘的控制率。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)該平臺(tái)管理哮喘患兒，其完全控制率(75.00%)與上海東部醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的完全控制率(76.1%)相似，超過(guò)全國(guó)平均水平[13]。哮喘控制率的提高使干預(yù)后每月醫(yī)療費(fèi)用的支出明顯低于干預(yù)前，家長(zhǎng)誤工天數(shù)也比干預(yù)前也有所下降。但結(jié)果顯示，患兒在哮喘正規(guī)治療前后呼吸道感染次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。吸入糖皮質(zhì)激素是否會(huì)增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，目前仍存在爭(zhēng)議。有薈萃分析顯示，呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)與吸入激素的劑量和種類具有一定相關(guān)性，過(guò)高或過(guò)低的劑量都導(dǎo)致呼吸道感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，氟替卡松相比布地奈德可增加呼吸道感染的概率[14]。日本一項(xiàng)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入激素的研究也得到相似的結(jié)論，氟替卡松沙美特羅比布地奈德福莫特羅會(huì)導(dǎo)致更高的肺炎患病率[15]?？咕幬锸褂们闆r顯示，哮喘患兒干預(yù)后抗菌藥物使用天數(shù)明顯高于干預(yù)前(P<0.05)。這可能與入組前數(shù)據(jù)獲取存在回憶偏倚有關(guān)，也可能為家長(zhǎng)對(duì)抗菌藥物的認(rèn)知不足造成，有待進(jìn)一步客觀性的數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

本研究基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行管理與數(shù)據(jù)分析，今后需要更多病例進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隊(duì)列觀察來(lái)完善。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”時(shí)代的到來(lái)，越來(lái)越多的病例數(shù)據(jù)可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行收集，做到結(jié)構(gòu)化病歷共享，同時(shí)利用人工智能進(jìn)行醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析，可對(duì)哮喘患者進(jìn)行規(guī)范化的長(zhǎng)期隨訪和個(gè)性化的分級(jí)診療，提高哮喘的控制率。

致謝：

感謝國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科提供“哮喘無(wú)憂”應(yīng)用程序的數(shù)據(jù)共享。