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    年輕患者de Winter綜合征并發(fā)室速1例

    2020-07-15 02:57:22禹秋華唐士敏
    實(shí)用心電學(xué)雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:降支高敏導(dǎo)聯(lián)

    禹秋華 唐士敏

    患者男,36歲,因“陣發(fā)性胸痛2 h”于2020年5月8日入院?;颊哂谖绮蜁r(shí)突感胸痛,為胸骨下段悶脹痛,范圍約三指大小,伴燒灼感,反射至下頜。數(shù)十秒后胸痛范圍擴(kuò)大至胸骨中段,范圍約手掌大小,程度加重,伴出汗。疼痛持續(xù)約4~5 min緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作。吸煙史10余年,每天20~30支。患者于12:37至我院急診。查體:體溫37.0 ℃,呼吸18次/min,血壓108/66 mmHg,神志清,頸靜脈無怒張,雙肺無啰音,脈搏90次/min,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查:高敏肌鈣蛋白T:39.12 pg/mL(參考值:0~100 pg/mL),肌酸激酶:72.0 U/L(參考值:55~170 U/L),肌酸激酶同工酶:6.00 U/L(參考值:0~16 U/L),D-二聚體:0.460 mg/L,氨基末端腦鈉肽前體:31.93 pg/mL。心電圖檢查示竇性心律;心電軸左偏;V2~V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低0.1~0.4 mV,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.05~0.1 mV,V2~V5導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱高尖(圖1)。初步診斷為急性心肌梗死,立即予以拜阿司匹林0.3 g、替格瑞洛180 mg等藥物口服,建議患者立即行急診介入治療?;颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因及擔(dān)心安裝支架后對(duì)工作的影響而沒有積極配合治療。13:23患者突發(fā)室速、室顫,立即予以電除顫、心肺復(fù)蘇術(shù),并予利多卡因靜脈推注以抗心律失常。13:29患者恢復(fù)竇性心律。13:50急診行冠狀動(dòng)脈造影+冠脈血栓抽吸術(shù)+冠脈內(nèi)溶栓術(shù)+冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。造影示:左主干無明顯狹窄;左前降支近段完全閉塞;左回旋支和鈍緣支無明顯狹窄;右冠近段局限性狹窄20%,中遠(yuǎn)段未見狹窄,左室后支及后降支未見明顯狹窄,血流TIMI 3級(jí)。于前降支近段反復(fù)抽吸,抽吸出少量紅色血栓,復(fù)查造影示前降支近段狹窄70%,前降支中段狹窄60%。于前降支近中段至前降支開口串聯(lián)植入Firehawk 3.0 mm×30 mm、EVERLINK 3.5 mm×23 mm支架(圖2)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后復(fù)查心電圖示:竇性心律;Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05~0.1 mV(圖3)。第2天復(fù)查高敏肌鈣蛋白T:392.00 pgmL。入院第4天心臟超聲提示左室前壁心尖段室壁活動(dòng)幅度稍減弱。

    討論該患者年輕,心肌酶譜及高敏肌鈣蛋白T均在正常范圍內(nèi),心電圖沒有出現(xiàn)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,而是相關(guān)胸導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低伴T波高尖,但患者有明顯心絞痛癥狀,就診后冠脈造影提示左前降支完全閉塞,且僅有這單一血管閉塞。針對(duì)這種特殊類型的急性心肌梗死,早在2008年荷蘭心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等提出了一種左前降支近段閉塞的急性冠脈綜合征,其特點(diǎn):① 胸前V1~V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1~3 mm,ST段呈上斜型壓低,隨后T波對(duì)稱高尖;② QRS波時(shí)限正?;蜉p度延長(zhǎng);③ 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良;④ 多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高[1]。此類綜合征病變血管的定位在左前降支近段,定性為左前降支完全閉塞或次全閉塞。

    圖2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前后的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

    圖3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后復(fù)查的心電圖

    de Winter綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,可能是由于前降支次全閉塞,導(dǎo)致心內(nèi)膜下嚴(yán)重缺血,而心外膜僅部分缺血,造成超急性期T波改變,但冠脈尚未進(jìn)展為完全閉塞,ST段未抬高,可能與心肌損傷時(shí)細(xì)胞內(nèi)的鉀離子外流,復(fù)極延遲有關(guān)。在心電圖上表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)上高大的T波;而QRS波群輕度延長(zhǎng)可能是由于受損的心肌組織發(fā)生傳導(dǎo)延遲所致[2]。

    該患者發(fā)病后的心電圖表現(xiàn)為V2~V5導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移、ST段呈上斜型壓低、T波對(duì)稱高尖,下壁導(dǎo)聯(lián)輕度壓低,符合典型的de Winter綜合征的心電圖表現(xiàn)。接診醫(yī)生當(dāng)時(shí)也考慮為de Winter綜合征,但患者沒有積極配合治療。在觀察期間,該患者突然出現(xiàn)了室速、室顫,考慮為嚴(yán)重的心肌缺氧、缺血誘發(fā)了惡性心律失常,經(jīng)及時(shí)搶救,挽回了生命。因此,de Winter綜合征的危險(xiǎn)性及治療措施應(yīng)當(dāng)?shù)韧诩毙許T段抬高型心肌梗死。當(dāng)考慮為de Winter綜合征時(shí),應(yīng)該立即行再灌注治療,盡快開通犯罪血管,縮小心肌損傷的范圍。心電圖醫(yī)生、急診醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生需要熟練掌握de Winter綜合征診療理論。同時(shí),接診醫(yī)生對(duì)患者的宣教也很關(guān)鍵??傊?,對(duì)該病只有早診斷、早治療才能早獲益。

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