危重患者胃腸功能監(jiān)護的現(xiàn)狀

李冰，王建榮

（解放軍總醫(yī)院 護理部，北京 100086）

胃腸功能障礙（gastrointestinal dysfunction，GID）是危重患者病情進(jìn)展過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，它既可繼發(fā)于其他器官功能障礙，也可作為始動器官引起其他器官功能的繼發(fā)障礙和衰竭［1－2］。腸道是發(fā)生多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的原動力，是MODS的樞紐器官，亦是炎癥介質(zhì)的擴增器和全身性菌血癥與毒血癥的發(fā)源地。2004年，北京一項多中心臨床研究［3］顯示，住院后1周內(nèi)發(fā)生MODS的413例危重患者中，178例發(fā)生了GID，占43.1%。Chang等［4］對200例可能發(fā)生 MODS的重癥患者的研究顯示，在APACHEⅡ評分相同的情況下，伴有GID患者的病死率（51%）顯著高于未發(fā)生GID者（25%）。危重患者一旦發(fā)生GID常提示預(yù)后不良。因此，做好胃腸功能監(jiān)護，加強GID的預(yù)防，是減少重癥患者病情惡化、降低病死率的重要手段。但由于人們對危重患者胃腸功能的重要性認(rèn)識較晚，且胃腸道自身功能結(jié)構(gòu)存在高度復(fù)雜性，目前對危重患者胃腸功能的臨床觀察與監(jiān)測尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，存在很多盲點和難點［5］。如何準(zhǔn)確、快速、全面地對危重患者胃腸功能變化進(jìn)行監(jiān)護，是ICU護理人員面臨的一大挑戰(zhàn)。本文就目前臨床對危重患者胃腸功能的主要監(jiān)護內(nèi)容、有效性及研究進(jìn)展進(jìn)行回顧，以發(fā)現(xiàn)臨床胃腸功能監(jiān)測中的優(yōu)勢和不足，分析胃腸功能監(jiān)護的發(fā)展方向，為進(jìn)一步提高監(jiān)護水平提供依據(jù)。

1 危重患者胃腸功能的評價標(biāo)準(zhǔn)

對危重患者進(jìn)行臨床監(jiān)護的目的是及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情、作出治療決策提供可靠依據(jù)。但由于胃腸道功能、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床對危重患者胃腸功能的診斷和評價標(biāo)準(zhǔn)不明確，使得ICU護士對危重患者的臨床監(jiān)護缺乏明確目標(biāo)。

1980年，F(xiàn)ry等［6］首次將“上消化道出血、24h需要輸血大于400ml”作為胃腸功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)。但該標(biāo)準(zhǔn)只適合于急危重癥患者出現(xiàn)以上消化道出血為特征的胃腸功能衰竭，不適合對胃腸功能障礙的早期診斷。此后，國內(nèi)外報道的有關(guān)多器官功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)均未對胃腸功能障礙進(jìn)行明確闡述［7］。1992年，國內(nèi)有學(xué)者［7］通過薈萃分析，建立了以腹脹、腹瀉、腸鳴音、黏膜病變、腸吸收面積和細(xì)菌易位等6項指標(biāo)為診斷和評價胃腸功能障礙的評分體系，但由于黏膜病變程度、腸吸收面積和細(xì)菌易位情況等難以在臨床準(zhǔn)確測量，至今尚未見有關(guān)該體系在臨床應(yīng)用的報道。直到1995年，我國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會在“多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)”中提出，對胃腸功能障礙的評分應(yīng)主要通過腹脹程度、腸鳴音聽診、是否有腸麻痹和消化道出血四個方面進(jìn)行評價。由于該標(biāo)準(zhǔn)中所用指標(biāo)測量簡便、可評價性相對較強，目前在臨床應(yīng)用較廣。此后，Reitam等［8］提出以食物耐受性和腹壓升高程度為評價指標(biāo)，對胃腸功能衰竭進(jìn)行評分；并將這種評分方法在使用機械通氣且住ICU時間超過24h的危重患者中試用，認(rèn)為該評分方法可有助于及時了解患者胃腸功能變化，預(yù)測患者死亡風(fēng)險。

雖然不同的評價標(biāo)準(zhǔn)相繼出現(xiàn)，但各標(biāo)準(zhǔn)中采用的評價指標(biāo)（如腹脹程度、食物耐受性等）均存在較強的主觀性，難以全面客觀地反映胃腸功能，尤其是對于昏迷患者及早期胃腸功能障礙患者的評價就更為困難。本次檢索到的其他關(guān)于危重患者胃腸功能狀態(tài)的研究中，研究者多是在上述評價標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實際和工作經(jīng)驗進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。如Du等［9］在對危重患者治療多器官功能衰竭的隨機對照實驗中只將腹脹和腸鳴音消失作為胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為這種評價方法更加簡便。

2 危重患者胃腸功能的監(jiān)護現(xiàn)狀

針對上述胃腸功能評價標(biāo)準(zhǔn)，目前ICU對危重患者胃腸功能的監(jiān)護內(nèi)容主要包括：腸鳴音、胃管引流情況、腹壓、患者主訴等。

2.1 腸鳴音監(jiān)測 自Cannon于1905年首次正式提出腸鳴音聽診和胃腸疾病存在相關(guān)性后，腸鳴音聽診即在臨床被廣泛應(yīng)用。目前，腸鳴音已成為評價危重患者胃腸運動功能的重要指標(biāo)，大量關(guān)于危重患者的研究均選擇腸鳴音作為評價胃腸功能的主要指標(biāo)［9］。Gu等［10］對腸鳴音聽證的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，記錄20位內(nèi)科醫(yī)生對43例次健康人與胃腸功能障礙患者腸鳴音的聽診結(jié)果，結(jié)果顯示，對正常人和機械性腸梗阻患者的腸鳴音聽診準(zhǔn)確率可達(dá)84.5%和78.1%；麻痹性腸梗阻患者腸鳴音聽診準(zhǔn)確率為72.7%；僅在少數(shù)典型病例，準(zhǔn)確率可達(dá)94%。該研究結(jié)果與Gade等［11］的研究結(jié)果相近，均認(rèn)為腸鳴音聽診對機械性腸梗阻患者的診斷有較大的作用，當(dāng)腸鳴音明顯減少或消失，提示患者腸麻痹、腸缺血、腹膜炎或機械性腸梗阻等；當(dāng)腸鳴音明顯增強，提示胃腸出血或機械性腸梗阻［12］。因此腸鳴音應(yīng)是護士進(jìn)行胃腸功能監(jiān)護的重點。

但在臨床工作中，護士雖然被要求掌握腸鳴音的聽診方法，且多數(shù)監(jiān)護室都為護士配備了專用聽診器，要求護士進(jìn)行腸鳴音聽診，但其聽診結(jié)果卻很少作為影響治療決策的可靠指標(biāo)。一項調(diào)查顯示［13］，護理工作中缺少針對腸鳴音變化可采取的護理措施，護士進(jìn)行腸鳴音聽診主要是為醫(yī)生治療提供依據(jù)；但78%的腹部外科醫(yī)生認(rèn)為，護士提供的腸鳴音聽診結(jié)果對臨床治療無實際指導(dǎo)意義。這可能由于腸鳴音聽診主觀性較強，需要一定經(jīng)驗，臨床進(jìn)行腸鳴音聽診的護士年資、經(jīng)驗參差不齊，聽診結(jié)果的可靠性可能受到影響。國外護理教育專家對腸鳴音聽診的操作標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)疑，認(rèn)為雖然腸鳴音聽診廣泛在臨床應(yīng)用，但有關(guān)腸鳴音聽診部位、聽診時間及聽診結(jié)果的評價等方面均無有科學(xué)證據(jù)可循的標(biāo)準(zhǔn)［12］。現(xiàn)有的操作聽診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定每次聽診應(yīng)聽診4～5個部位，每個部位聽診1min，如未聞及腸鳴音聽診，則需持續(xù)聽診5min，才能判定為腸鳴音消失。如果根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，ICU護士每天評價患者胃腸功能時都進(jìn)行正規(guī)的腸鳴音聽診，將占據(jù)大量的工作時間，使護士的工作量大大增加。國外的調(diào)查顯示［13］，80%的護士每次每個部位腸鳴音聽診時間不超過1min，甚至少于30s。另外，現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)對腸鳴音強弱的定義模糊，無法客觀評價腸鳴音增強或減弱。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，電子聽診器的應(yīng)用為腸鳴音聽診的可重復(fù)性提供了條件，國內(nèi)外研究人員正在努力實現(xiàn)對腸鳴音監(jiān)測、識別和診斷的自動化，以克服腸鳴音聽診的主觀性，實現(xiàn)量化、快捷的腸鳴音聽診［14－16］。但在自動化聽診裝置走入臨床前，如何規(guī)范護士腸鳴音聽診，提高護士聽診結(jié)果對診斷和治療的可參考性，是護理管理面臨的一大難題。護士要學(xué)習(xí)的腸鳴音聽診不僅僅是簡單的操作程序，而是需在反復(fù)實踐中獲得的經(jīng)驗和感性認(rèn)知。建議臨床對可執(zhí)行腸鳴音聽診護士的資質(zhì)進(jìn)行界定，提高腸鳴音聽診質(zhì)量和胃腸功能監(jiān)護的有效性［17］。

2.2 胃管引流情況的監(jiān)測 留置胃管是危重患者普遍采取的監(jiān)護和治療措施，其目的除了減少誤吸、行腸內(nèi)營養(yǎng)外，更重要的是用于觀察胃腸功能狀態(tài)。觀察內(nèi)容主要包括胃液性質(zhì)、胃液量和胃殘余量（gastric residual volume，GRV）。

2.2.1 胃液的性質(zhì) （1）胃液顏色：胃液顏色的變化是觀察應(yīng)激性潰瘍出血的重要途徑。當(dāng)胃液顏色加深或變紅，即應(yīng)提高警惕。但該監(jiān)測方法敏感性較差，一旦出現(xiàn)肉眼出血，患者的病情已經(jīng)較為嚴(yán)重，不適合早期預(yù)防。且該法只適于觀察以應(yīng)急性潰瘍出血為主要表現(xiàn)得胃腸功能變化，對于沒有出血的危重患者并不證明其胃腸功能處于正常狀態(tài)。胃液潛血試驗可輔助臨床早期診斷胃出血的發(fā)生。但該方法影響因素較多，假陽性率較高，可能導(dǎo)致臨床的誤判。（2）胃液的pH值監(jiān)測：是觀察和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的重要手段。根據(jù)pH監(jiān)測結(jié)果，給予有效的抗酸劑，維持pH值在6左右，可有效減少應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生。同時，研究［18］表明，胃液pH值還能反映胃黏膜的血液灌注與氧合狀態(tài)，較其他傳統(tǒng)的酶學(xué)、生化等指標(biāo)變化更早，反映更敏感，是預(yù)測危重患者轉(zhuǎn)歸、嚴(yán)重并發(fā)癥與病死率的參考指標(biāo)之一?，F(xiàn)此項技術(shù)已被列為危重患者的重要監(jiān)測項目，但由于檢測技術(shù)設(shè)備要求高，在我國中小醫(yī)院尚未普及。

2.2.2 胃液量和GRV的觀察 早期的胃腸功能障礙更多的以胃腸運動減慢或停止為表現(xiàn)。因此，對于尚未啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，胃液量的觀察也是胃液監(jiān)測的重要方面。如經(jīng)胃管引出的胃液量較大，常提示患者胃排空功能差；當(dāng)引出的胃液量減少，除可能提示胃腸運動恢復(fù)外，還應(yīng)排除胃管引流無效和胃液分泌減少。但本次檢索未檢到描述胃液量與胃排空關(guān)系的文獻(xiàn)。危重患者胃液引流量正常與否的判定標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步探討。

對于可進(jìn)食或已行腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者，GRV是判斷胃腸功能恢復(fù)情況的重要指標(biāo)。由于測量簡便、無創(chuàng)，目前國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用。但該方法受胃管位置、胃管型號和末端開口數(shù)量、引流負(fù)壓大小、患者體位、腸內(nèi)營養(yǎng)速度、操作程序等諸多因素的影響，可靠性存在爭議。同時，該指標(biāo)必須間隔4～6h進(jìn)行，不能連續(xù)、重復(fù)測量，而單次測量結(jié)果的大幅變化難以做出合理解釋和判斷。GRV的正常值界定是相關(guān)領(lǐng)域研究的焦點。臨床習(xí)慣以GRV150～400ml或GRV大于“已注入腸內(nèi)營養(yǎng)總量的2倍”作為胃排空不良的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)GRV超過這一標(biāo)準(zhǔn)，常考慮腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，發(fā)生胃食管反流和誤吸的可能性較大。但有學(xué)者［19］通過計算機模型，對GRV的正常范圍進(jìn)行推算，認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)量在25～125ml／h時，GRV在3～6h可達(dá)232～464 ml。胃腸功能顯著降低的患者，GRV理論上應(yīng)遠(yuǎn)大于這一范圍，因此對現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)疑。Stephen等［20］的一項隨機對照實驗顯示，危重患者GRV的多少與誤吸發(fā)生風(fēng)險無顯著相關(guān)性。Cohen等［21］通過撲熱息痛實驗與GRV兩種方法觀察危重患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，結(jié)果顯示，已被證實GRV＞150ml的患者中，25%的患者胃排空仍正常，可繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；而另一方面，GRV正常的危重患者中，誤吸和食管反流的發(fā)生率仍較高。因此，如何制定GRV合理的評價標(biāo)準(zhǔn)，正確解讀危重患者GRV含義，需進(jìn)一步探討。

2.3 腹壓監(jiān)測腹壓（intra－abdominal pressure，IAP）主要由腹腔內(nèi)器官的靜水壓產(chǎn)生，任何引起腹腔內(nèi)容積增加的情況均可導(dǎo)致腹壓增高。危重患者常出現(xiàn)組織器官供血不足、全身炎癥反應(yīng)等表現(xiàn)，使腸道組織缺血、缺氧，導(dǎo)致腸壁水腫，腸蠕動減慢，并產(chǎn)生大量積氣、積液，使腹壓顯著增高。另一方面，腹腔內(nèi)器官出血及其他腹腔器官水腫等，也會使腹腔壓力升高，腸黏膜對腹腔壓力升高非常敏感，過高的腹腔壓力本身也會導(dǎo)致腸黏膜通透性增加，繼而加重腸道水腫和腸蠕動減慢。因此，腹壓監(jiān)測也常被作為反映危重患者胃腸功能變化的客觀指標(biāo)之一。但腹壓的直接測量目前難以開展，臨床多采用胃內(nèi)壓或膀胱內(nèi)壓等間接壓力測量方法進(jìn)行監(jiān)測。其中膀胱內(nèi)壓由于操作簡便、不良反應(yīng)少、測量值準(zhǔn)確等優(yōu)點，在臨床應(yīng)用更為廣泛。已有研究［23］證實經(jīng)尿道膀胱內(nèi)壓（urinary bladder pressure，UBP）是腹壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。其測量方法為患者平臥，腹肌放松，經(jīng)尿管排空膀胱后，向膀胱內(nèi)注入生理鹽水50～100ml，夾閉導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管經(jīng)三通與帶有刻度的無菌測壓管連接，以恥骨聯(lián)合為零點，打開導(dǎo)尿管，待測壓管液面波動平穩(wěn)后，讀取壓力值［24］。腹內(nèi)高壓國際專題會議建議，危重患者腹壓的正常值范圍為5～7 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），并將腹內(nèi)高壓根據(jù)嚴(yán)重程度分為4級：Ⅰ級為12～15mmHg，Ⅱ級為16～20mmHg，Ⅲ級為21～25mmHg，Ⅳ級為＞25mmHg［25］。國內(nèi)多以cmH2O為計量單位，一般認(rèn)為0～10cmH2O（1cm H2O＝0.098kPa）為正常范圍，當(dāng)腹壓升高，根據(jù)嚴(yán)重程度可分為4級：Ⅰ級為10～14cmH2O，Ⅱ級為15～24cmH2O，Ⅲ級為25～34cmH2O，Ⅳ級為≥35cmH2O［26］。

雖然腹壓監(jiān)測已在臨床廣泛開展，但關(guān)于腹壓測量的細(xì)節(jié)問題，相關(guān)專家仍在探討。Mark等［27］經(jīng)臨床實驗證明，經(jīng)尿道膀胱內(nèi)測壓結(jié)果與實際腹內(nèi)壓較為接近，當(dāng)膀胱容量為50ml時，誤差最小。但在2006年召開的腹內(nèi)高壓國際專題會議［25］則認(rèn)為，在進(jìn)行腹壓監(jiān)測時，膀胱內(nèi)注水量小于25ml時更為準(zhǔn)確。McBeth等［28］采用連續(xù)的腹壓監(jiān)測技術(shù)，對危重患者的腹壓進(jìn)行測量，結(jié)果顯示腹壓與床頭高度存在顯著的正相關(guān)。Vasquez等［29］的研究證明，床頭高度顯著提高膀胱內(nèi)壓測量值，認(rèn)為除平臥位外的其他測量體位均可能導(dǎo)致腹壓測量的偏倚。關(guān)于俯臥位腹壓測量的結(jié)果顯示，俯臥位也會使腹壓測量值較平臥位時顯著增加［30］，這主要與體位的改變引起的腹肌和膀胱肌肉的收縮有關(guān)［30－31］。因此，國際推薦進(jìn)行腹內(nèi)壓測量時應(yīng)采取平臥位［25，32］。但I(xiàn)CU患者采取平臥位時發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險會大大增加［33］，且當(dāng)床頭抬高或俯臥位時，患者腹腔壓力升高；危重患者尤其是使用呼吸機的患者，為促進(jìn)通氣、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在治療期間通常半臥位或俯臥位為常態(tài)體位，因此，測量腹壓時也應(yīng)以常態(tài)體位時的測量結(jié)果為準(zhǔn)。此外，腹壓監(jiān)測作為胃腸功能監(jiān)測指標(biāo)仍存在一定的局限性。由于腹腔內(nèi)任何一個器官的變化都可能對腹壓產(chǎn)生影響，因此，腹壓不能作為反映胃腸功能狀態(tài)的直接指標(biāo)［5］，只能作為判斷胃腸功能的參考指標(biāo)。當(dāng)腹壓升高時，醫(yī)護人員需結(jié)合實際情況對病情進(jìn)行合理、綜合的判定。同時，腹壓對早期的胃腸功能變化不敏感，不適合作為早期預(yù)防性監(jiān)測指標(biāo)。

2.4 患者主訴的聽取 對于意識清楚的患者，自我感受常是反映患者胃腸功能的有效指標(biāo)。Madsen［13］對腹部手術(shù)后胃腸功能狀態(tài)評價指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示外科醫(yī)生普遍認(rèn)為患者是否排氣、是否有腹脹、惡心、嘔吐等個人主訴，是判斷病情最有效的護理指標(biāo)。且該類指標(biāo)的獲取途徑簡便，可最大限度地排除個體生理差異對測量結(jié)果準(zhǔn)確性的影響，更真實地反映患者病情變化，是臨床首選的評價方式。但由于危重患者常存在意識障礙或使用鎮(zhèn)靜劑等問題，難以通過與患者的溝通獲得可靠主訴。因此，對于多數(shù)危重患者，在病情尚未明顯好轉(zhuǎn)前，難以應(yīng)用此類指標(biāo)。

3 未來胃腸功能監(jiān)護的發(fā)展方向

綜上所述，目前臨床可用的胃腸功能監(jiān)護指標(biāo)雖然均具有較強的可操作性，可為臨床診治和護理提供一定的參考，但客觀性和可評價性尚待加強，尚需尋找更為有效和可操作性的監(jiān)護方法，或?qū)ΜF(xiàn)有方法進(jìn)行合理、科學(xué)的改進(jìn)，以滿足臨床觀察的需要，提高監(jiān)護效率。

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