大腸癌造口患者癥狀評(píng)估量表?xiàng)l目池的建立和初步篩選

郝建玲，徐洪蓮，邱群，曹潔，張玲娟

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 肛腸外科）

癥狀集（symptom cluster）是指同時(shí)存在、彼此關(guān)聯(lián)的3個(gè)及以上癥狀，且集內(nèi)癥狀不擁有相同的病原學(xué)機(jī)制［1］。近年來(lái)，“癥狀集”成為癌癥患者癥狀管理研究領(lǐng)域的新熱點(diǎn)。大腸癌造口患者由于手術(shù)及腸造口的存在引起機(jī)體生理、病理變化，導(dǎo)致其軀體、心理和社會(huì)功能等發(fā)生改變，同時(shí)存在多種癥狀，而關(guān)于大腸癌造口患者的癥狀集研究尚比較缺乏。國(guó)際上多采用量表對(duì)癥狀集進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，普遍應(yīng)用的量表有記憶癥狀評(píng)估量表（memorial symptom assessment scale，MSAS）［2］、癥狀程度量表（symptom distress scale，SDS）［3］、安德森癥狀量表（M.D.Anderson symptom inventory，ASI）［4］等，但這些多為普適性量表，缺乏針對(duì)大腸癌造口患者的特異性。目前僅有大腸癌造口患者生存質(zhì)量量表，但其癥狀條目不能涵蓋患者全部癥狀，故迫切需要研制能客觀評(píng)估大腸癌造口患者癥狀的工具，以幫助醫(yī)護(hù)人員了解其癥狀水平，統(tǒng)計(jì)分析其癥狀集，制定合理的癥狀管理策略，提高患者生存質(zhì)量。本研究借助心理測(cè)量學(xué)方法，根據(jù)量表構(gòu)建的思路和理論［5］，建立大腸癌造口患者癥狀評(píng)估量表?xiàng)l目池并進(jìn)行條目篩選。

1 方法與步驟

1.1 成立量表研究小組，明確任務(wù) 量表研制過(guò)程中涉及到條目收集、篩選、調(diào)整等工作，需要咨詢多領(lǐng)域?qū)＜?，因此量表研制過(guò)程中需要成立研究小組，對(duì)循序漸進(jìn)的工作進(jìn)行組織協(xié)調(diào)。

1.2 確定備選指標(biāo)，形成條目池 根據(jù)大腸癌造口患者癥狀評(píng)估量表由大腸癌患者一般軀體癥狀、造口相關(guān)軀體癥狀和心理癥狀三個(gè)領(lǐng)域構(gòu)成的理論構(gòu)想，通過(guò)文獻(xiàn)研究、借鑒現(xiàn)有量表?xiàng)l目和小組討論，初步確定條目池。本研究借鑒了MSAS和歐洲癌癥研究與治療組織（the European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的患者生活質(zhì)量核心量表（quality of life questionnarecore 30，QLQ－C30）和大腸癌特異性模塊（QLQCR38）。

1.3 專家咨詢，初步篩選條目 通過(guò)Delphi專家咨詢法，經(jīng)過(guò)有控制的幾輪函詢征求該領(lǐng)域?qū)＜覀兊囊庖?jiàn)，對(duì)每一輪專家們對(duì)所選條目的重要性的排序進(jìn)行匯總、整理和統(tǒng)計(jì)，對(duì)條目進(jìn)行修改，初步篩選量表的條目。

1.3.1 咨詢對(duì)象 經(jīng)研究小組討論選擇了肛腸外科專家、造口護(hù)理專家和護(hù)理教育專家15名，咨詢專家的基本情況見(jiàn)表1。

表1 咨詢專家的基本情況（N＝15）

1.3.2 咨詢內(nèi)容 根據(jù)前期確定的條目池設(shè)計(jì)專家調(diào)查問(wèn)卷。根據(jù)專家咨詢法的要求，每次咨詢均有詳細(xì)的填寫指南，并將上一輪咨詢表的應(yīng)答情況反饋給專家。在問(wèn)卷中設(shè)置了開(kāi)放性問(wèn)題，以了解專家對(duì)咨詢表未提及內(nèi)容的意見(jiàn)和建議。備選指標(biāo)重要程度依據(jù)Likert 5分法分為5個(gè)等級(jí)：非常重要（5分）、重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 函詢結(jié)果錄入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件并分析，得出各項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)、中位數(shù)；專家咨詢結(jié)果采用專家基本情況、專家積極性系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)及肯德?tīng)柡椭C系數(shù)等指標(biāo)表達(dá)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 條目池建立結(jié)果 通過(guò)條目池建立的方法設(shè)定條目后，由研究小組成員反復(fù)討論，修改難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，合并類似條目，刪除無(wú)關(guān)和重復(fù)的條目，形成了最初的條目池，含條目57條，其中消化系統(tǒng)癥狀11條、泌尿系統(tǒng)癥狀6條、放化療不良反應(yīng)相關(guān)癥狀14條、造口相關(guān)癥狀9條、性生活相關(guān)癥狀3條和心理癥狀14條。

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家的可靠性 （1）專家積極性系數(shù)：本研究共進(jìn)行了兩輪專家函詢，兩輪有效回收率（即專家積極性系數(shù)）均為100%，說(shuō)明專家對(duì)該項(xiàng)研究的積極性很高。（2）專家權(quán)威系數(shù)（Ca）：該項(xiàng)一般由兩個(gè)因素決定，一是專家對(duì)方案做出判斷的依據(jù)（Ci），二是專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度（Cs）。Ci主要從理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)外同行了解和直覺(jué)四個(gè)方面，按大、中、小三個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分。Cs分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉五個(gè)等級(jí)。本研究 Ca＝（Ci＋Cs）／2＝0.853，文獻(xiàn)報(bào)道 Ca≥0.70為可接受信度［6］。結(jié)果表明，本研究咨詢的專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果可信。

2.2.2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 見(jiàn)表2。由變異系數(shù)和Kendall和諧系數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)。第1輪咨詢條目的變異系數(shù)波動(dòng)范圍在0.125～0.510，第2輪其波動(dòng)范圍在0.052～0.306，可見(jiàn)隨著咨詢次數(shù)的增加，變異系數(shù)逐漸減小，說(shuō)明專家意見(jiàn)趨向集中。兩輪專家咨詢的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.222、0.369（均P＜0.01）。兩輪咨詢后，專家對(duì)條目的協(xié)調(diào)程度 W值為0.369（P＜0.01），范圍在0.3～0.5，提示兩輪咨詢后，專家意見(jiàn)趨于一致［7］，故未再進(jìn)行第3輪咨詢。

2.2.3 條目篩選的結(jié)果 （1）第1輪函詢結(jié)果：刪除條目，專家建議將發(fā)生率低和重復(fù)的條目刪除，共刪除條目3個(gè)。修改和增加條目，根據(jù)專家的修改意見(jiàn)和建議，將2個(gè)條目合并為1個(gè)，修改了條目15個(gè)，增加條目7個(gè)。通過(guò)對(duì)第1輪專家函詢結(jié)果的選擇與修改，形成了第2輪需咨詢的60個(gè)條目。（2）第2輪函詢結(jié)果：刪除條目，將重要性均數(shù)小于3.5或變異系數(shù)大于0.25的條目刪除，共刪除條目6個(gè)。修改條目，根據(jù)專家的修改意見(jiàn)和建議，修改條目2個(gè)。第2輪專家函詢后，篩選出大腸癌造口患者癥狀體驗(yàn)的評(píng)估條目54個(gè)，其中消化系統(tǒng)癥狀8條、泌尿系統(tǒng)癥狀3條、放化療不良反應(yīng)14條、造口相關(guān)癥狀14條、性生活相關(guān)癥狀3條和心理癥狀12條。見(jiàn)表3。

表3 大腸癌造口患者癥狀評(píng)估量表?xiàng)l目

3 討論

3.1 量表構(gòu)建的意義 腸造口可以挽救患者的生命，但腸造口的存在及造口手術(shù)引起的生理、病理變化易導(dǎo)致腸造口患者的軀體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能等改變［8］。軀體方面，患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的排便功能、排尿功能和性功能障礙［9］；心理方面，造口術(shù)后患者承擔(dān)癌癥和造口帶來(lái)的心理上的巨大壓力，由此產(chǎn)生恐懼、憂慮、悲觀、消極、孤獨(dú)、自悲等一系列心理問(wèn)題［10］；社會(huì)功能方面，許多患者擔(dān)心自身形象受損而缺乏參加社交活動(dòng)的信心，擔(dān)心因自身異味而影響與他人的交往［11］。這些都嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。構(gòu)建有效的測(cè)評(píng)工具是進(jìn)行大腸癌造口患者癥狀研究的首要環(huán)節(jié)和研究基礎(chǔ)。本量表的制定，為大腸癌造口患者癥狀集的研究奠定了基礎(chǔ)，為提高臨床大腸癌造口患者癥狀管理水平，提高結(jié)腸造口患者的生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

3.2 量表構(gòu)建的科學(xué)性及可行性 大腸癌造口患者癥狀評(píng)估量表?xiàng)l目池建立和初篩過(guò)程按照量表研制的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程進(jìn)行。條目池的篩選是在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上進(jìn)行，并參考了目前公認(rèn)并應(yīng)用廣泛的MSAS、QLQ－C30和 QLQ－CR38，同時(shí)亦廣泛聽(tīng)取了研究小組意見(jiàn)，從而保證了該量表?xiàng)l目的有效性和全面性。量表?xiàng)l目的篩選運(yùn)用了目前構(gòu)建評(píng)價(jià)體系常用的方法——專家咨詢法。本研究所咨詢的專家均從事肛腸外科、造口護(hù)理、護(hù)理教育5年以上，說(shuō)明本研究所咨詢的專家具有良好的代表性。兩輪專家咨詢表回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.853。第2輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.369，表明專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性較好，可信度較高，結(jié)果可取。經(jīng)過(guò)初篩后的大腸癌造口患者癥狀評(píng)估量表，涵蓋了大腸癌造口患者消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、放化療不良反應(yīng)、造口相關(guān)癥狀、性生活、心理7個(gè)領(lǐng)域的癥狀，覆蓋面廣，且語(yǔ)言通俗易懂，容易回答，能滿足大腸癌造口患者的癥狀評(píng)估需要。

3.3 研究展望 本研究初步篩選了大腸癌造口患者癥狀體估量表的條目，但該工具的編制能否真實(shí)地反映調(diào)查的目的和起到應(yīng)有的評(píng)價(jià)作用，還需統(tǒng)計(jì)學(xué)方法驗(yàn)證。下一步擬通過(guò)工具的應(yīng)用，進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)，進(jìn)一步篩選條目。

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