搶抓改革窗口期推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革思考與建議

摘 要 當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足、民營醫(yī)院發(fā)展緩慢、分級診療體系運(yùn)行不夠順暢、醫(yī)務(wù)工作者薪酬偏低等問題在全國范圍內(nèi)廣泛存在，在全社會(huì)因新冠疫情而感恩醫(yī)生護(hù)士，尊醫(yī)、愛醫(yī)氛圍高漲，醫(yī)患關(guān)系處于最溫情的窗口期，應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

關(guān)鍵詞 新冠疫情 窗口期 醫(yī)療衛(wèi)生 改革

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨改革窗口期

自今年1月新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，黨中央高度重視，迅速作出部署，全面加強(qiáng)對疫情防控的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。廣大人民群眾響應(yīng)號召，普遍宅居家中，出行則佩戴口罩?；鶎右痪€的街道、社區(qū)、衛(wèi)生、公安等工作人員堅(jiān)守崗位、入戶走訪、日夜值守。工商從業(yè)者，尤其是中小微企業(yè)暫停經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，付出商業(yè)上的巨大代價(jià)。特別是醫(yī)護(hù)工作者，義無反顧地奮戰(zhàn)在抗擊疫情的最前線，他們不顧自己的安危拯救他人的生命，是疫情中最美的“天使”。

但也要看到，在全國上下眾志成城抗擊疫情的同時(shí)，依然發(fā)生了內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院傷醫(yī)案、湖北省市場監(jiān)管局干部辱罵武漢市第七醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員案、廣東省泗安醫(yī)院院長陳君輝恐嚇毆打女醫(yī)生案以及湖北省婦幼保健院給兩個(gè)月大嬰兒開具精神科檢查單這樣的事件。

當(dāng)下，因?yàn)橐咔?，因?yàn)楦鞯匾痪€醫(yī)護(hù)的忘我努力，全社會(huì)都在感恩醫(yī)生護(hù)士，尊醫(yī)、愛醫(yī)氛圍高漲，醫(yī)患關(guān)系處于最溫情的窗口期。但是，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的矛盾一直存在，目前只是暫時(shí)被掩蓋。如果不解決，以后還會(huì)暴露出來;甚至，會(huì)加倍反彈。因此，應(yīng)搶抓改革窗口期，積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問題

第一，總體投入仍顯不足，且在現(xiàn)有投入中不平衡問題依然突出。根據(jù)財(cái)政部數(shù)據(jù)顯示，2017年全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出為7.1%，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出占比為28.8%。根據(jù)省統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2017年陜西財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生支出417.77億元，占財(cái)政支出的8.6%，略高于全國。從數(shù)字上看與發(fā)達(dá)國家差距并不很大，但進(jìn)一步分析可知，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出統(tǒng)計(jì)包含計(jì)劃生育支出、衛(wèi)生行政部門運(yùn)行經(jīng)費(fèi)以及醫(yī)療設(shè)施基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)等，實(shí)際用于患者就醫(yī)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助方面長期偏低。且支出中的不平衡現(xiàn)象突出：一是城鄉(xiāng)差距較大，大部分醫(yī)療衛(wèi)生投入集中在城市，西安市以31所三甲醫(yī)院占全省三甲醫(yī)院總數(shù)的近六成，而位于非市轄區(qū)的三甲醫(yī)院僅有榆林市第一醫(yī)院綏德醫(yī)院一所;二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政支持力度顯著低于醫(yī)院特別是公立三級醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以占全省衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)的總數(shù)95%、全省總診療人次的48.93%，僅能獲得政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出的30%;三是醫(yī)療衛(wèi)生投入中很大一部分轉(zhuǎn)化成了患者的藥品及儀器檢查費(fèi)用支出，只有很小一部分能夠轉(zhuǎn)化為門診、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)費(fèi)用支出。

第二，制約民營醫(yī)院發(fā)展的壁壘依然存在，社會(huì)辦醫(yī)質(zhì)量不彰。自2015年以來，我國民營醫(yī)院數(shù)量已超過了公立醫(yī)院。國家統(tǒng)計(jì)局最新公布數(shù)據(jù)顯示，2019年全國共有醫(yī)院3.4萬個(gè)，其中公立醫(yī)院1.2萬個(gè)，而民營醫(yī)院2.2萬個(gè)。盡管民營醫(yī)院在數(shù)量上已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越公立醫(yī)院，但如果從床位數(shù)和醫(yī)生數(shù)來看，公立醫(yī)院占比接近80%，而從業(yè)務(wù)數(shù)來看，公立醫(yī)院更是接近90%。截至2019年，陜西共有醫(yī)院1175所，其中社會(huì)辦醫(yī)院259所，占比22.04%;社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)共開設(shè)床位32992張，占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)的13%;社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)104萬人次，占全省的13.11%。當(dāng)前，受制于醫(yī)保、新農(nóng)合乃至稅收政策的不平等，職稱評審、論文發(fā)表等導(dǎo)致的高水平醫(yī)療人才的缺乏，盡管民營醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、就醫(yī)環(huán)境等方面的條件不亞于甚至優(yōu)于公立醫(yī)院，但是老百姓在選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)時(shí)還是首選公立醫(yī)院。民營醫(yī)院為了爭奪“病源”，只能依賴從過去的電線桿到現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行廣告招徠，并努力提高患者看病的單價(jià)，就此陷入惡性循環(huán)。

第三，分級診療體系運(yùn)行不夠順暢，區(qū)域超級醫(yī)院仍舊人滿為患。2014年12月16日，習(xí)近平總書記在鎮(zhèn)江考察時(shí)就明確提出要求，“要解決好一些大醫(yī)院人滿為患問題”，建立分級診療制度。但回顧此次疫情流行初期，武漢等地仍舊出現(xiàn)大量普通患者聚集到大醫(yī)院的嚴(yán)重“擠兌”現(xiàn)象，導(dǎo)致疫情交叉?zhèn)鞑?。出現(xiàn)這樣的問題，根源是分級診療制度并未起到應(yīng)有的作用。2011年到2017年，陜西醫(yī)院診療人次占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次比從35.96%上升到44.72%，同期社區(qū)服務(wù)中心/站總診療人次占比從4.33%緩慢上升至7.87%，分級診療運(yùn)行情況遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。究其原因，主要是公立醫(yī)院改革滯后，區(qū)域超級醫(yī)院仍在逐利性軌道上運(yùn)行，導(dǎo)致越來越多優(yōu)質(zhì)資源集中到三級大醫(yī)院。這種支離破碎的狀況還導(dǎo)致醫(yī)院之間的協(xié)作配合不夠，影響建立統(tǒng)一的信息收集、患者有序轉(zhuǎn)移的體制。

第四，醫(yī)務(wù)工作者薪酬始終在低位徘徊，同時(shí)醫(yī)藥價(jià)格特別是目錄外自費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)用始終在高位運(yùn)行。從全世界來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中花銷最大的一般是護(hù)理、手術(shù)、住院、醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)，但在我國由于種種原因，門診掛號、護(hù)理、手術(shù)等費(fèi)用價(jià)格始終較低，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。而我國花銷最大的卻是藥品、儀器檢查費(fèi)用和醫(yī)療耗材等。自上世紀(jì)80年代以來，醫(yī)生收入逐漸與科室收益、醫(yī)院發(fā)展掛鉤。之所以出現(xiàn)醫(yī)院主要靠賣藥生存的狀況，一方面是在醫(yī)藥不分的體制下，賣藥是有利可圖的，醫(yī)院和醫(yī)生都有這方面的內(nèi)在沖動(dòng)和積極性;另一方面是正常的投入機(jī)制不健全，醫(yī)院缺乏充足、有效的資金來源渠道。

推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的幾點(diǎn)建議

一是加大總體投入，統(tǒng)籌推進(jìn)健康陜西建設(shè)。繼續(xù)保持并逐步提高醫(yī)療衛(wèi)生支出占省財(cái)政支出比重，確保醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算安排增幅高于同期財(cái)政支出預(yù)算增幅。更為關(guān)鍵的是合理配置資源，優(yōu)化資金使用效率。加快建立必要的公共投入評估機(jī)制，將廣大患者、醫(yī)生及社會(huì)各界人士納入對公共投入效能的評價(jià)體系。應(yīng)按照《陜西省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域省以下財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革實(shí)施方案》要求，加大對省內(nèi)困難地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度，增強(qiáng)基層基本公共服務(wù)保障能力?？煽紤]設(shè)立財(cái)政專項(xiàng)，支持公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革，確保因改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制而減少的收入，能夠得到財(cái)政相應(yīng)補(bǔ)助增加。進(jìn)一步完善基層特別是廣大鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員積極性。著力破解制約脫貧攻堅(jiān)工作的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，進(jìn)一步消除城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的非均衡性和不公平性，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。逐步探索醫(yī)保部門對自費(fèi)藥品的監(jiān)管強(qiáng)化，避免出現(xiàn)越得大病，費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越低的情況。

二是鼓勵(lì)醫(yī)生流動(dòng)起來，從根本上支持社會(huì)辦醫(yī)。在總結(jié)前期醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)運(yùn)行情況的基礎(chǔ)上，由陜西省衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、財(cái)政廳、人社廳等部門會(huì)商，加快出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的實(shí)施辦法》，進(jìn)一步細(xì)化在職醫(yī)生申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所的有關(guān)政策。深化“放管服”改革，簡化準(zhǔn)入審批服務(wù)，加快出臺(tái)省、市、縣各級優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)跨部門聯(lián)動(dòng)審批實(shí)施辦法，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置跨部門審批受理窗口首負(fù)機(jī)制，明確各審批環(huán)節(jié)時(shí)限要求。進(jìn)一步落實(shí)稅費(fèi)優(yōu)惠政策，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理，同時(shí)落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任，將社會(huì)辦醫(yī)統(tǒng)一納入醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量管理控制及評價(jià)體系，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安全水平不斷提高?？梢钥紤]將醫(yī)生的職稱晉升、科研項(xiàng)目申報(bào)及成果獎(jiǎng)勵(lì)等專業(yè)評定職能從其所屬醫(yī)院抽離出來。在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)生是自由的，是擁有醫(yī)生資格的獨(dú)立法人，對自己擁有的醫(yī)學(xué)知識(shí)，享有自由處置權(quán)。只有讓醫(yī)生不再被禁錮在大大小小的“單位”里，讓醫(yī)療資源得到充分流動(dòng)，才能從實(shí)際上消除醫(yī)療服務(wù)的壟斷，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)主體和市場的多元化。

三是加快建設(shè)全科醫(yī)生隊(duì)伍，著力提高家庭醫(yī)生簽約率，真正把病人留在基層。醫(yī)患關(guān)系都是以疾病為中心的短暫關(guān)系，是不連續(xù)、沒有責(zé)任制的關(guān)系。國際上的通行做法是全科醫(yī)生簽約，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)、合格的全科醫(yī)生作為百姓健康的守門人。截至2018年，我國每萬人全科醫(yī)師數(shù)僅為1.8，而陜西與江西、遼寧等省份每萬人全科醫(yī)生數(shù)仍低于1，處于全國平均水平以下。自《陜西省改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制實(shí)施方案》下發(fā)以來，陜西全科醫(yī)生數(shù)量有了較快增長，但與2020年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2-3名合格全科醫(yī)生的建設(shè)目標(biāo)仍有較大差距。應(yīng)繼續(xù)加快建設(shè)全科醫(yī)生隊(duì)伍，著力提高家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量，發(fā)揮集中力量辦大事的制度優(yōu)勢。依托空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院等全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和助理全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，加快推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和全科臨床見習(xí)實(shí)習(xí)。深化全科醫(yī)學(xué)教育改革，實(shí)行符合全科醫(yī)師特點(diǎn)的教學(xué)和學(xué)位制度，縮短學(xué)制、突出實(shí)際操作能力。同時(shí)按照居民實(shí)際需要，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的額定編制，并根據(jù)編制增加投入，確保全科醫(yī)生薪酬相較于非私營單位職工工資有較大競爭力。進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)制，居民社區(qū)和住宅小區(qū)應(yīng)利用公共空間無償為家庭醫(yī)生提供工作和居住空間，建立基層黨組織、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

四是扭住公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬改革這個(gè)核心，真正實(shí)現(xiàn)堵后門、開前門，讓公益的歸公益，市場的歸市場。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮價(jià)格杠桿調(diào)節(jié)作用，逐步提高臨床診療、護(hù)理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使得醫(yī)療資源供給價(jià)格能夠客觀及時(shí)反映醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和市場供求，通過拉開價(jià)格差距，促進(jìn)患者合理分流。同時(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化作為群眾醫(yī)療保障兜底機(jī)構(gòu)的公立醫(yī)院的公益屬性，全面落實(shí)黨和政府對公立醫(yī)院的財(cái)政保障以及管理監(jiān)督職責(zé)。糾正過去存在的“辦事不養(yǎng)人”原則，即只愿增加對醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購置的投入，卻讓醫(yī)務(wù)人員靠藥品加成及檢查費(fèi)用等創(chuàng)收發(fā)放工資。要堅(jiān)持“既辦事也養(yǎng)人”原則，由政府科學(xué)核定公立醫(yī)務(wù)人員的工資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工資總額并提供工資保障，與此同時(shí)對醫(yī)院收支實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)管，改變自收自支的狀態(tài)。同時(shí)，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，根據(jù)勞動(dòng)量拉開必要差距，讓醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得以充分體現(xiàn)，既維護(hù)公益性，又調(diào)動(dòng)積極性。真正實(shí)現(xiàn)堵后門、開前門，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員行為目標(biāo)，讓他們主動(dòng)維護(hù)人民健康、控制醫(yī)療費(fèi)用。

作者簡介

談潤卿 陜西省社會(huì)科學(xué)院辦公室干部