三腔二囊管和或內(nèi)鏡下注射聚桂醇治療不宜套扎的重度食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察

吳灶璇 王桂良 邱萍

[摘要] 目的 探討三腔二囊管和（或）內(nèi)鏡下注射聚桂醇治療不宜套扎的食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal gastric variceal bleeding，EGVB）的療效。 方法 回顧性分析我院2008年1月～2018月10月不宜套扎的重度食管胃底靜脈曲張出血患者180例，分成四組：保守治療組、三腔二囊管組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組，比較四組止血率、治療后生活質(zhì)量評分、治療后1個月、3個月和6個月靜脈曲張緩解情況、副作用發(fā)生率。 結(jié)果 三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、三腔二囊管組與保守治療組比較，止血率、生活質(zhì)量評分、治療后1個月、3個月和6個月靜脈曲張緩解率均顯著性升高（P<0.05）;三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組與三腔二囊管組止血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，生活質(zhì)量評分、治療后1個月、3個月和6個月靜脈曲張緩解率顯著性升高（P<0.05）;三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組與內(nèi)鏡下注射聚桂醇組止血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，生活質(zhì)量評分、治療后1個月、3個月和6個月靜脈曲張緩解率顯著性升高（P<0.05）;內(nèi)鏡下注射聚桂醇組的副作用發(fā)生率高于三腔二囊管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 三腔二囊管和內(nèi)鏡下注射聚桂醇均能有效治療不宜套扎的重度食管胃底靜脈曲張出血，聚桂醇效果更佳，聯(lián)用后能增強療效。

[關(guān)鍵詞] 食管胃底靜脈曲張;聚桂醇;三腔二囊管;出血

[中圖分類號] R575.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0006-05

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of three-cavity two-capsule tube or/and endoscopic injection of polyglycerol in the treatment of esophageal gastric variceal bleeding（EGVB）. Methods 180 patients with severe esophageal gastric variceal bleeding from January 2008 to October 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. They were divided into 4 groups including conservative treatment group， three-cavity two-capsule tube group， endoscopic injection of polyglycerol group and three-cavity two-capsule tube+endoscopic injection of polyglycerol group. The hemostasis rate， post-treatment quality of life score， varicose remission and side-effect rate at 1 month， 3 months and 6 months after treatment were compared. Results Compared with those of the conservative treatment group， the hemostasis rate， quality of life score， varicose remission rate at 1 month， 3 months and 6 months after treatment were significantly increased in three-cavity two-capsule tube group， endoscopic injection of polyglycerol group and three-cavity two-capsule tube+endoscopic injection of polyglycerol group（P<0.05）. The hemostasis rate in three-cavity two-capsule tube+endoscopic injection of polyglycerol group or endoscopic injection of polyglycerol group was not different from that in three-cavity two-capsule tube group， while the quality of life score， varicose remission rate at 1 month， 3 months and 6 months after treatment were significantly increased（P<0.05）. There was no significant difference in the hemostasis rate between three-cavity two-capsule tube+endoscopic injection of polyglycerol group and endoscopic injection of polyglycerol group. The quality of life score， varicose remission rate at 1 month， 3 months and 6 months after treatment in the three-cavity two-capsule tube+endoscopic injection of polyglycerol group was significantly higher（P<0.05）. The side-effect rate of endoscopic injection of polyglycerol group was higher than that of the three-cavity two-capsule tube group， with significant difference（P<0.05）. Conclusion Three-cavity two-capsule tube and endoscopic injection of polyglycerol can effectively treat severe esophageal and gastric variceal bleeding which is not suitable for ligation. Polyglycerol has better effect and can enhance the effect after combination.

[Key words] Esophageal gastric varices; Polyglycerol; Three-cavity two-capsule tube; Bleeding

EGVB屬于肝硬化肝功能失代償期門脈高壓癥的主要并發(fā)癥，也是消化科常見的危重疾病之一，具有病情兇險、出血量大、治療難度大、死亡率高的特點[1]。治療胃底靜脈曲張破裂出血的關(guān)鍵措施是內(nèi)鏡下注射組織粘合劑，治療食管靜脈曲張的關(guān)鍵措施是內(nèi)鏡下套扎術(shù)或注射聚桂醇[2]，但是內(nèi)鏡下套扎術(shù)只適合于直徑<1.5 cm的食管曲張靜脈，對于直徑>1.5 cm的靜脈，不適合套扎，治療措施除應(yīng)用降門脈壓力藥物（生長抑素、奧曲肽、特利加壓素等）外，可采用三腔二囊管或內(nèi)鏡下注射聚桂醇的方法[3，4]。聚桂醇能使黏膜表層及深層的曲張靜脈閉塞，逐漸消失而起到止血作用[5]。這兩種方法各自的療效如何、聯(lián)用后是否能增強療效，值得進一步探索。本研究比較三腔二囊管和內(nèi)鏡下注射聚桂醇單用和聯(lián)合運用治療不宜套扎的重度食管胃底靜脈曲張出血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月～2018年10月我院收治的180例不宜套扎的重度食管胃底靜脈曲張患者，其中男104例，女76例，年齡48～64歲，平均（52.8±6.6）歲，其中肝炎后肝硬化92例，酒精性肝硬化46例、原發(fā)性膽汁性肝硬化27例、隱源性肝硬化15例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①經(jīng)胃鏡檢查符合不宜套扎的重度食管胃底靜脈曲張（直徑≥1.5 cm）;②既往未進行內(nèi)鏡下或手術(shù)治療靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌等惡性系統(tǒng)腫瘤;②有胃鏡檢查禁忌證;③患有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病或血液疾病;④直徑小于1.5 cm的食管胃底靜脈曲張。根據(jù)治療方案分成四組：保守治療組、三腔二囊管組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組。四組患者的肝功能狀態(tài)（Child-Pugh分級）、食管胃底靜脈曲張的程度以及出血量均無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療? 給予常規(guī)補液、擴容、質(zhì)子泵抑制劑抑酸，生長抑素降低門脈壓力，抗生素抗感染，必要時輸血，能進食后口服普萘洛爾降低門脈壓力。

1.2.2 三腔二囊管組? 在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上，插入三腔二囊管，經(jīng)口插入三腔二囊管，抽吸胃底積血，并以生理鹽水反復(fù)沖洗至清澈，向胃囊注入300 mL氣體同時向外加壓牽引，維持囊內(nèi)壓為50～70 mmHg，壓迫胃底后仍未有效止血再次注氣50～80 mL，固定后拉力約為0.3 kg，出血停止24 h后先放去食管囊內(nèi)氣體，若無繼續(xù)出血再放去胃囊內(nèi)的氣體，若24 h后無出血者可拔除三腔管。

1.2.3 內(nèi)鏡下注射聚桂醇組? 在保守治療的基礎(chǔ)上，若發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張，先給予組織膠注射，后退鏡注射聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080445）治療，每條選擇1～3點，每點注射2～5 mL，每點相距約2 cm，總量不超過40 mL，退出注射針，觀察靜脈是否變白，如注射針口處無出血，即可退出內(nèi)鏡。

1.2.4 三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組? 在保守治療的基礎(chǔ)上，先給予三腔二囊管氣囊壓迫止血，出血停止后拔管，行胃鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張，先給予組織膠注射，再行內(nèi)鏡下注射聚桂醇治療（同上）。

1.3 觀察指標(biāo)

包括[7]顯效：24 h內(nèi)出血停止，胃管抽吸液無鮮血，便血停止，血壓平穩(wěn)，血紅蛋白濃度穩(wěn)定。有效：48 h內(nèi)出血停止，胃管抽吸液無鮮血，便血停止，血壓平穩(wěn)，血紅蛋白濃度穩(wěn)定。無效：72 h內(nèi)嘔血、便血未停止，胃管抽吸液有鮮血，心率加快。

1.4 治療后生活質(zhì)量評價

生存質(zhì)量評價參考慢性疾病生命質(zhì)量評價量表（SF-36），以8個維度（總體健康、軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、社會功能、情緒角色功能和精力）衡量患者生活質(zhì)量[8]。

1.5 靜脈曲張緩解情況[9]

治療后復(fù)查胃鏡，觀察治療后1個月、3個月、6個月靜脈緩解情況。消失：看不到原曲張靜脈，食管黏膜呈現(xiàn)其本色;緩解：曲張靜脈變?yōu)橹本€或較前明顯縮小至入院時1/3以下;無效：原曲張靜脈無明顯緩解。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，正態(tài)分布且方差齊的計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，正態(tài)分布但方差不齊的資料、偏態(tài)分布的資料和等級資料的比較采用非參數(shù)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組臨床療效評價

四組的顯效率和有效率比較，三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、三腔二囊管組較保守治療組顯著性升高（P<0.05），三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組與三腔二囊管組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組與內(nèi)鏡下注射聚桂醇組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2? ?四組臨床療效評價[n（%）]

2.2 四組患者治療前后生存質(zhì)量比較

治療后四組的總體健康、軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、社會功能、情緒角色功能和精力比較，三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、三腔二囊管組較保守治療組顯著性升高（P<0.05），三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組較三腔二囊管組顯著性升高（P<0.05），三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組較內(nèi)鏡下注射聚桂醇組顯著性升高（P<0.05）（表3）。

2.3 四組靜脈曲張緩解情況比較

評估治療后1個月、3個月和6個月靜脈曲張緩解情況，三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、三腔二囊管組較保守治療組顯著性升高（P<0.05），三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組較三腔二囊管組顯著性升高（P<0.05）（表4）。

2.4 四組副反應(yīng)發(fā)生率比較

四組副反應(yīng)發(fā)生率比較，三腔二囊管組的胸骨后疼痛、吞咽困難、惡心嘔吐發(fā)生率較保守治療組顯著性升高（P<0.05）;三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組的胸骨后疼痛、吞咽困難、惡心嘔吐、發(fā)熱、潰瘍、食管狹窄發(fā)生率較保守治療組顯著性升高（P<0.05）;內(nèi)鏡下注射聚桂醇組胸骨后疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率較三腔二囊管組顯著性降低（P<0.05）;內(nèi)鏡下注射聚桂醇組吞咽困難、發(fā)熱、潰瘍、食管狹窄發(fā)生率較三腔二囊管組顯著性升高（P<0.05）;三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組吞咽困難發(fā)生率較三腔二囊管組顯著性升高（P<0.05）;三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組胸骨后疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率較內(nèi)鏡下注射聚桂醇組顯著性升高（P<0.05）（表5）。

3 討論

肝硬化是在各種病因作用下，肝細胞變性壞死、再生，同時纖維組織增生，導(dǎo)致肝纖維化和再生結(jié)節(jié)形成，同時壓迫肝竇和肝靜脈使門靜脈阻力增大[10，11]。食管和胃底靜脈是門靜脈與腔靜脈的主要交通支，其曲張破裂出血是肝硬化的主要并發(fā)癥[12，13]。臨床上治療食管胃底靜脈破裂主要方法有：藥物治療（質(zhì)子泵抑制劑、降門脈壓力藥物如生長抑素）、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下治療（套扎、注射硬化劑、組織膠），但是內(nèi)鏡下套扎術(shù)只適合于直徑小于1.5 cm的食管曲張靜脈，對于直徑大于1.5 cm的靜脈，不適合套扎，只能采用生長抑素等降門脈壓力藥物、三腔二囊管或內(nèi)鏡下注射聚桂醇的方法[14]。三腔二囊管由三腔管、胃氣囊和食管氣囊組成。胃氣囊充氣后可壓迫胃底而止血，食管氣囊充氣后可壓迫食管下段而止血，胃管可洗胃等。其弊端是：胃酸腐蝕和外力壓迫導(dǎo)致胸骨后疼痛，胃底食管黏膜缺血壞死、糜爛、潰瘍、拔管后再出血。聚桂醇治療是治療食管胃底靜脈曲張并賁門靜脈曲張的有效方法，通過內(nèi)鏡注入聚桂醇，靜脈周圍發(fā)生炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)形成血栓、結(jié)締組織增生、血管硬化而閉塞血管，并促使黏膜下層血管和新的側(cè)支循環(huán)形成，經(jīng)3～4周時間靜脈逐漸閉塞而起到止血效果，能有效消除及預(yù)防靜脈曲張[15]。

國內(nèi)外學(xué)者對三腔二囊管和內(nèi)鏡下注射聚桂醇治療EGVB做了較多研究。2016年姚飛等[16]比較三腔二囊管在輔助急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化劑注射、靜脈曲張?zhí)自委烢GVB的作用，證明三腔二囊管輔助急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化劑注射、靜脈曲張?zhí)自委烢GVB可提高治療效率，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生及經(jīng)濟負擔(dān)。2018年Choi JY等[17]證明對于難以控制的EGVB，三腔二囊管壓迫止血可以作為有效的暫時性的挽救措施。2018年郭雅麗等[18]比較三腔二囊管+內(nèi)鏡和單用內(nèi)鏡治療EGVB的療效，發(fā)現(xiàn)三腔二囊管+內(nèi)鏡組止血率高、住院時間縮短。2019年凌晶等[19]比較胃內(nèi)鏡下注射聚桂醇和魚肝油酸鈉的療效，發(fā)現(xiàn)兩組的止血率和靜脈曲張復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但內(nèi)鏡下注射聚桂醇組的副作用發(fā)生率低于魚肝油酸鈉組。但目前針對不宜套扎的EGVB的治療進行系統(tǒng)研究較少。

本研究比較保守治療、三腔二囊管、內(nèi)鏡下注射聚桂醇、三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇4種方法治療不宜套扎的重度食管胃底靜脈曲張出血的療效，發(fā)現(xiàn)三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、三腔二囊管組較保守治療組的顯效率和有效率顯著性升高，三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組與三腔二囊管組的顯效率和有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組與內(nèi)鏡下注射聚桂醇組顯效率和有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明三腔二囊管組和聚桂醇均能有效治療不宜套扎的EGVB，短期止血效果相同，但聯(lián)用后未提高止血效果。四組患者治療前后生存質(zhì)量（總體健康、軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、社會功能、情緒角色功能和精力）比較，三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、三腔二囊管組較保守治療組顯著性升高，三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組較三腔二囊管組顯著性升高，三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組較內(nèi)鏡下注射聚桂醇組顯著性升高，說明三腔二囊管組和聚桂醇均能改善患者生活質(zhì)量，而聚桂醇比三腔二囊管更能提高生活質(zhì)量，是由于三腔二囊管壓迫胃和食管、管道占據(jù)鼻腔給患者帶來不適。三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、三腔二囊管組較保守治療組治療后1個月、3個月和6個月靜脈曲張緩解率顯著性升高，三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組、內(nèi)鏡下注射聚桂醇組較三腔二囊管組治療后1個月、3個月和6個月靜脈曲張緩解率顯著性升高，說明三腔二囊管組和聚桂醇能促進曲張的靜脈得到緩解，但聚桂醇的效果更佳，聯(lián)合治療后效果進一步提高。三腔二囊管組較保守治療組的胸骨后疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率顯著性升高;三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組較保守治療組的胸骨后疼痛、吞咽困難、惡心嘔吐、發(fā)熱、潰瘍、食管狹窄發(fā)生率顯著性升高;內(nèi)鏡下注射聚桂醇組較三腔二囊管組胸骨后疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率顯著性降低，內(nèi)鏡下注射聚桂醇組較三腔二囊管組吞咽困難、發(fā)熱、潰瘍、食管狹窄發(fā)生率顯著性升高;三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組較三腔二囊管組吞咽困難發(fā)生率顯著性升高;三腔二囊管+內(nèi)鏡下注射聚桂醇組較內(nèi)鏡下注射聚桂醇組胸骨后疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率顯著性升高，說明聚桂醇的短期副作用少于三腔二囊管，長期副作用多于三腔二囊管，經(jīng)對癥處理后，兩組患者的副作用消失，未終止治療，說明兩種方法安全性均較好。

綜上所述，三腔二囊管和內(nèi)鏡下注射聚桂醇均能有效治療不宜套扎的重度食管胃底靜脈曲張出血，聚桂醇效果更佳，聯(lián)用后能增強療效。

[參考文獻]

[1] Garbuzenko DV.Current approaches to the management of patients with liver cirrhosis who have acute esophageal variceal bleeding[J].Curr Med Res Opin，2016，32（3）：467-475.

[2] Baiges A，Hernandez-Gea V，Bosch J. Pharmacologic prevention of variceal bleeding and rebleeding[J].Hepatol Int，2018，12（Suppl 1）：68-80.

[3] Ibrahim M，Mostafa I，Deviere. New developments in managing variceal bleeding[J].Gastroenterology，2018，154（7）：1964-1969.

[4] Chen J，Zeng XQ，Ma LL，et al. Randomized controlled trial comparing endoscopic ligation with or without sclerotherapy for secondary prophylaxis of variceal bleeding[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2016，28（1）：95-100.

[5] Schlichting AB，Gardner-Gray JM，Hurst G. Novel use of glidescope indirect laryngoscopy for insertion of a minnesota tube for variceal bleeding[J].J Emerg Med，2015， 49（1）：40-42.

[6] 陳杰，賈繼東.美國肝病學(xué)會2007年食管胃底靜脈曲張及出血的防治指南要點[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2007，16（6）：505-506.

[7] 程留芳，賈繼東，徐小元，等.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（4）：241-247.

[8] 劉朝杰，李俊，李寧秀，等.SF-36評價健康狀態(tài)效用[J].華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，32（3）：396-398.

[9] 冷雪芹，蘇秉忠，張占軍，等.套扎治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大出血效果分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2007， 27（4）：320-322.

[10] Karkmann K，Piecha F，Runzi AC，et al. Management of compensated liver cirrhosis 2018-Evidence based prophylactic measures[J].Zeitschrift Fur Gastroenterologie，2018，56（1）：55-69.

[11] Kezer CA，Gupta N. The role of therapeutic endoscopy in patients with cirrhosis-related causes of gastrointestinal bleeding[J].Curr Gastroenterol Rep，2018，20（7）：31.

[12] Marusic M，Klemencic A，Troskot Peric R，et al. Gastroesophageal variceal bleeding-An overview of current treatment options[J].Acta Gastroenterol Belg，2018，81（2）：305-317.

[13] Garcia-Tsao G，Bosch J. Varices and variceal hemorrhage in cirrhosis：A new view of an old problem[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2015，13（12）：2109-2117.

[14] Brunner F，Berzigtotti A，Bosch J. Prevention and treatment of variceal haemorrhage in 2017[J].Liver Int，2017， 37（Suppl 1）：104-115.

[15] Romano G，Agrusa A，Amato G，et al. Endoscopic sclerotherapy for hemostasis of acute esophageal variceal bleeding[J].G Chir，2014，35（3-4）：61-64.

[16] 姚飛，萬榮，李凱，等.三腔二囊管輔助急診內(nèi)鏡下治療EGVB的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（8）：57-60.

[17] Choi JY，Jo YW，Lee SS，et al. Outcomes of patients treated with Sengstaken-Blakemore tube for uncontrolled variceal hemorrhage[J].Korean J Intern Med，2018，33（4）：696-704.

[18] 郭雅麗，宋麗，辛莘，等.三腔二囊管在內(nèi)鏡治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血中的應(yīng)用研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2018， 40（1）：77-79.

[19] 凌晶，王娟.胃鏡下聚桂醇注射治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張患者臨床療效研究[J].實用肝臟病雜志，2019，22（3）：389-392.

（收稿日期：2019-08-05）