得了甲狀腺癌怎么治？

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 劉紹嚴

甲狀腺癌與所有的腫瘤一樣，明確的病因目前還是沒有完全闡明。但是比較明確的病因有兩條，一個是對于兒童來說，過多接觸放射線，如從1986年發(fā)生在烏克蘭境內(nèi)的切爾諾貝利核電站事故，到2011年的日本福島核電站事故就可以看出，在核泄漏的地區(qū)，兒童的甲狀腺癌和白血病，發(fā)病率成百倍地增高。所以，對兒童來說，我們建議，CT、X線胸片等放射線的檢查不宜過于頻繁。

另外一個原因，臨床上也常發(fā)現(xiàn)一個家里有幾個甲狀腺癌患者，父母也有，這就是平常我們說的家族性聚集。有一部分原因可能與患遺傳因素有關(guān)，因為基因突變以后，父母患有腫瘤，即使查他們的孩子當時是沒有的，但可能將來得腫瘤的概率仍會比普通人高很多。

從生活方式到遺傳，會造成甲狀腺癌有一定的家族性表現(xiàn)，那甲狀腺癌是不是傳染？或飲食與甲狀腺癌有沒有關(guān)系？比如很多人都會問，多吃海帶，攝入碘較多，會不會引起甲狀腺的不健康，或者是甲狀腺癌呢？

目前沒有明確的資料顯示，吃海產(chǎn)品會使甲狀腺疾病明顯地增高。早期為什么會有這種概念呢？是因為人們觀察到，像大連等沿海地區(qū)，或生活水平比較高的，像杭州這些城市，甲狀腺疾病的發(fā)病率比其他地區(qū)要高，所以大家都覺得是不是海產(chǎn)品吃多了，甲狀腺癌的發(fā)生率會高。但是，目前從我們的研究資料來看，海產(chǎn)品與甲狀腺腫瘤的發(fā)生究竟有多大關(guān)系，目前還不是很明確，也就是沒有明確的證據(jù)表明，甲狀腺腫瘤與海產(chǎn)品具有相關(guān)關(guān)系。

早年間，像山區(qū)、邊遠地區(qū)的飲食結(jié)構(gòu)不太好，很多地區(qū)會出現(xiàn)碘缺乏病，就是我們常說的“大脖子病”，這在20世紀50～60年代是很常見的。后來政府在食鹽里加上碘以后，“大脖子病”這種地方病基本上就解決了。那么碘會不會造成甲狀腺癌呢，實際上碘鹽里面的碘含量很少，與甲狀腺癌的發(fā)生沒有關(guān)系，但合理的碘對身體是有好處的。

甲狀腺癌會有家族性，如果有這樣遺傳家族史的人，要不要更加關(guān)注或提早地進行甲狀腺的檢查呢？甲狀腺癌一般分為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四大類。其中，最多見的是甲狀腺乳頭狀癌，各個醫(yī)院臨床收治的90%，甚至95%的病人都是乳頭狀癌，這一部分個別的有家族史，但不是很常見。而對于髓樣癌來說，它是容易有遺傳史的，所以我們會進行一些基因的檢測，判斷家系中其他的親屬會不會發(fā)生腫瘤。

甲狀腺癌是否會傳呢？有人說1間宿舍里面6個孩子，其中4個最后甲狀腺有問題，有的辦公室的同事也會有這樣的現(xiàn)象，甚至夫妻二人同時都有，那么這是傳染的原因嗎？其實，并不是甲狀腺癌會傳染，而是說甲狀腺癌的發(fā)病確實相對比較高，剛好同一個宿舍的、一對夫妻，一起去做檢查的時候可能都發(fā)生了，臨床上經(jīng)常碰到一個病房兩夫妻同時做手術(shù)的。

上文提到，甲狀腺癌的發(fā)生不太分年齡段，但是它分男女嗎？是男性還是女性患病風險更高呢，有原因嗎？

從我們治療的病人比例可以看出，明顯的是女性高于男性，比例大概是3:1到4:1，并且有很多乳腺癌同時合并甲狀腺癌的情況，所以去研究是不是與女性的激素水平有關(guān)系。但是，目前這些都是在研究探索中，具體的原因和機制還沒有完全明確。另外，城市里面甲狀腺癌的發(fā)生率比農(nóng)村要高，當然也有可能城市的生活水平更高一些，醫(yī)療保障會好一些，居民對自己的健康更關(guān)注一點，經(jīng)常去查體等，這些現(xiàn)象也都值得進一步研究。

大部分的甲狀腺癌像是個“懶癌”，發(fā)展慢、惡性度低。但請大家注意，最好治療的癌是甲狀腺癌，而治療效果最差的癌也是甲狀腺癌。像甲狀腺的未分化癌、甲狀腺的鱗狀細胞癌，它們的惡性程度比晚期的胰腺癌、肝癌、肺癌還要高，發(fā)展還要快，生存期有時是以天、以月來計算的，所以也很可怕。但是好在有一點，這部分惡性程度很高的腫瘤的發(fā)生率比較低，而在甲狀腺癌里面，大部分都是分化性甲狀腺癌，也就是我們平常說的治療效果比較好的那部分“懶癌”。

甲狀腺癌治療的前提是確診?？梢酝ㄟ^體檢觸診和輔助檢查，比如超聲。另外，如果腫瘤比較大，或者是懷疑有外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時候，還需要做一些增強的磁共振成像或CT來判斷它的病變范圍。最好是手術(shù)前、治療前做一個細針的穿刺病理活檢，它的準確性會更高。

說到細針穿刺，這也是病人、家屬最關(guān)心、最糾結(jié)的問題，他們總覺得腫瘤上被針扎了以后，會不會造成腫瘤的擴散？其實，這一點無需擔心，因為細針穿刺歷史已經(jīng)很長了，從20世紀70～80年代起，國外就已經(jīng)很普遍地開展了，而甲狀腺癌進行細針穿刺診斷的已占95%～98%以上。國內(nèi)開展細針穿刺相對來說晚一些，大部分都是在2010年左右開始的，國家癌癥中心頭頸外科則更早一些，早在20世紀70年代就有細胞學診斷，具有豐富經(jīng)驗。穿刺用的針是很細的，比靜脈輸液、肌內(nèi)注射的那個針還更細一些，穿刺過程是一個負壓抽吸狀態(tài)，而且取的組織僅是一些細胞成分。這點不像粗針活檢，粗針活檢是需要帶出來一塊組織的，因此做粗針活檢是應(yīng)該比較慎重的。細針僅抽取幾個細胞，或抽取一點液體，所以總體來說是不會造成播散的。從目前國內(nèi)外這么多年的經(jīng)驗、資料來看，沒有因為細針穿刺發(fā)生腫瘤的播散和擴散的，所以大家不用過于擔心。

細針穿刺常規(guī)都是在B超引導下，因為有的時候腫瘤不是說一個包塊全是，有的可能只是一個局灶的某一個點有問題，所以在B超引導下，精確性、準確性更高。一般甲狀腺癌檢查的順序是先做超聲，做完超聲以后，看看有沒有問題，需要不需要做穿刺，如果懷疑有不好的情況，再在B超引導下做穿刺。穿刺針很細，甲狀腺是一個供血非常豐富的器官，可能有個別的穿刺以后，甲狀腺表面有滲血，病人會覺得脖子有點脹，有點不舒服，需要看看出血量的情況等，但這都是個別情況，很少發(fā)生，大部分患者并無不適和不便。

現(xiàn)在國內(nèi)外的指南，建議在0.8厘米以上的結(jié)節(jié)去做診斷，太小的結(jié)節(jié)，尤其是腺體內(nèi)的，即使是不好的腫瘤，也可以暫時不去做診斷，只需密切觀察，看變化再決定。當然很多人一做超聲，考慮不好的就開始緊張，希望馬上有一個明確的診斷，所以臨床上我們也碰到很多3毫米以下的就明確診斷了的，但對于這些微小癌，我們并不是立即需要積極處理去做外科手術(shù)的，如果沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，又是腺體內(nèi)的，可暫時進行觀察，如果半年沒有變化，也可以不去處理，如果一年、兩年、三年都沒有變化，那么可以讓它先待著。甲狀腺癌是個“懶癌”，我們可以用懶的辦法來處理。如果要是過半年或一年，腫瘤有變化，增大了，或者是增大的速度比較快，這時候就不應(yīng)再等了，可以及時做治療，這時候做手術(shù)，與你一年前或半年前做手術(shù)，治療效果差別并不是很大。

但要注意，微小癌并不見得一定是低危的腫瘤，有的微小癌，只有2～3毫米，甚至就會出現(xiàn)側(cè)頸部、頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至更遠處的轉(zhuǎn)移。我們年前做的一個手術(shù)，他的甲狀腺病灶只有2毫米，但是雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都已出現(xiàn)，但這是極個別現(xiàn)象，大家不用擔心。大部分的人，如果明確側(cè)頸部、氣管、食管都沒有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，而且病人本身對手術(shù)顧慮比較大，那么暫時不做手術(shù)是可以的。我們說的密切觀察，并不是說完全不需要手術(shù)，只是說暫時先可以不做，當然，如果腫瘤一輩子沒有變化，那么我們希望他一輩子都不去做這個手術(shù)。

如果是超聲懷疑頸部有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，原則上建議一定要做一個頸部加肺部的CT，因為有的時候無論是X線胸片還是超聲，有些特殊的部位它的準確性并沒有那么高，容易漏診。做完CT以后，明確淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移的位置、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與周圍是什么關(guān)系，這對我們制訂一個合理的治療方案是很有好處的。