都是甲狀腺癌，有何區(qū)別？

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 劉紹嚴(yán)

目前，甲狀腺的外科治療實(shí)際上有很多科室都參與，例如綜合醫(yī)院，主要是普外科、基礎(chǔ)外科，而有的醫(yī)院則把甲狀腺獨(dú)立出來(lái)成立甲狀腺外科，也有的把甲狀腺和乳腺合在一起，叫甲乳外科。當(dāng)然還有一部分治療集中在綜合醫(yī)院的耳鼻咽喉頭頸外科，另外一大類，就是省級(jí)腫瘤醫(yī)院的頭頸外科。

甲狀腺長(zhǎng)在我們的脖子上，在氣管的前面，很多文獻(xiàn)將它描繪成一個(gè)漂亮的蝴蝶，因?yàn)樗謨蓚€(gè)葉，還有一個(gè)狹部，再加上錐體葉。甲狀腺是一個(gè)內(nèi)分泌器官，主要分泌甲狀腺激素，激素與人體正常的生理活動(dòng)、生長(zhǎng)代謝等密切相關(guān)，在人體中尤其重要。

正常的甲狀腺一般在3～5厘米大小，每個(gè)人個(gè)體之間還有差異，跟身高、體重，都會(huì)有一定的關(guān)系，另外還與是不是存在疾病有關(guān)。

甲狀腺疾病有很多，第一類是我們常說(shuō)的炎癥性的，但這不是真正的炎癥，如急性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等。第二類是功能性的，與甲狀腺的分泌量相關(guān)，比如說(shuō)不夠了，就是平常說(shuō)的甲低，內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)建議補(bǔ)充一些甲狀腺的激素治療。另一類就是甲亢，病人脾氣很大，飯量很大，容易出汗，心率加快，有一部分患者還會(huì)出現(xiàn)眼睛的外突，甲亢需要到內(nèi)科進(jìn)行治療。

還有一類就是甲狀腺長(zhǎng)了包塊。包塊里面最常見(jiàn)的是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，常常是多發(fā)的，如果所有人都去做個(gè)彩超，估計(jì)會(huì)有三分之一，甚至更多的人，都會(huì)發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)。第二類包塊，就是甲狀腺良性腫瘤，包括甲狀腺的腺瘤等。第三類包塊，只占一小部分，就是大家比較擔(dān)心的甲狀腺癌，這一部分病人是需要我們密切關(guān)注并積極地去處理的。

關(guān)于甲狀腺炎，它是一個(gè)免疫性的改變，較為常見(jiàn)，但到底什么原因引起來(lái)的，目前還不很明確。建議到內(nèi)科做一些檢查，看看甲狀腺的功能各個(gè)方面，再判斷需不需要治療。如果患者的甲狀腺功能是完全正常的，沒(méi)有任何癥狀表現(xiàn)，那就不需要過(guò)多地關(guān)注和處理，只要密切觀察、隨診就可以了。如果功能已經(jīng)發(fā)生改變了，甲狀腺炎合并有甲低或甲亢，則需要去內(nèi)分泌科積極地治療。

甲狀腺激素分泌多了也不行，分泌少了也不行，那怎么知道甲狀腺激素分泌正常不正常呢？

去綜合醫(yī)院做一個(gè)抽血的檢查，就能查出甲狀腺激素分泌的水平正常不正常。普通的甲低或甲亢，一般不建議到腫瘤?？漆t(yī)院，去綜合醫(yī)院的內(nèi)分泌科即可對(duì)癥診治。

甲狀腺功能異常在各個(gè)年齡段都可能發(fā)生，年輕人也可能出現(xiàn)，特別是在合并有甲狀腺炎的時(shí)候。當(dāng)出現(xiàn)一些相關(guān)的表現(xiàn)，如很多人會(huì)出現(xiàn)心臟的問(wèn)題，覺(jué)得心跳快，懷疑心臟有疾病，那么去心內(nèi)科檢查的時(shí)候，應(yīng)先排除一下甲狀腺有沒(méi)有問(wèn)題，再考慮其他原因。

本篇我們重點(diǎn)要說(shuō)的是甲狀腺結(jié)節(jié)，說(shuō)到結(jié)節(jié)，有時(shí)候體檢，或者是報(bào)告中，可能會(huì)出現(xiàn)這樣的字眼，這就會(huì)使大家感到害怕，那么這個(gè)結(jié)節(jié)該如何辨識(shí)呢？

正如上文所講，甲狀腺結(jié)節(jié)是很常見(jiàn)的，很多人都會(huì)有。一般查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺有結(jié)節(jié)的時(shí)候，我們會(huì)建議病人到醫(yī)院去做一個(gè)全面的檢查，明確它的性質(zhì)，如果超聲、穿刺，都明確它是良性的，特別是結(jié)節(jié)比較小的情況下，在2厘米以下，就不必太關(guān)注它。定期到醫(yī)院做查體，做超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)有沒(méi)有變化，以及各方面的情況就可以了。由于甲狀腺與氣管、喉、食管，包括喉返神經(jīng)關(guān)系都比較密切，所以如果結(jié)節(jié)比較大就可能會(huì)對(duì)周?chē)钠鞴僭斐捎绊?，壓迫喉、氣管、食管，就?huì)出現(xiàn)發(fā)聲、吃飯吞咽、喘氣不痛快等癥狀，那就需要干預(yù)和治療了。

甲狀腺緊緊貼著氣管的兩側(cè)，一邊一葉，氣管前面有一個(gè)比較小的部分，叫甲狀腺狹部。如果氣管前面狹部出現(xiàn)結(jié)節(jié)，是比較容易發(fā)現(xiàn)的。如果這個(gè)結(jié)節(jié)長(zhǎng)在兩個(gè)側(cè)葉，腺葉里面，或者是靠下的時(shí)候，那我們從外表是看不見(jiàn)的，只有通過(guò)B超，甚至CT才能發(fā)現(xiàn)，尤其是胸骨厚的患者，盡管那個(gè)結(jié)節(jié)很大，有5～6厘米，有時(shí)候從外表也是看不見(jiàn)的。

有的時(shí)候受檢者到醫(yī)院進(jìn)行體檢，頭頸科醫(yī)生會(huì)在其脖子上摁一下，這就是觸診。一般醫(yī)生都是站在后面，雙手摸著受檢者的甲狀腺的位置，讓其做一個(gè)吞咽的動(dòng)作。因?yàn)橥萄实臅r(shí)候，食管和氣管會(huì)上下移動(dòng)，甲狀腺也會(huì)跟著一起動(dòng)。正常的甲狀腺，里面是松松軟軟的，當(dāng)有甲狀腺炎或者是其他問(wèn)題的時(shí)候，甲狀腺的質(zhì)地會(huì)發(fā)硬，所以摸上去質(zhì)地是不一樣的。如果有結(jié)節(jié)的話，吞咽的過(guò)程中間結(jié)節(jié)會(huì)刮你的手，一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，0.8～1厘米以上的結(jié)節(jié)是可以通過(guò)手觸診發(fā)現(xiàn)的。如果是太小的結(jié)節(jié)，特別是在腺體中間的，有時(shí)候查體是很難發(fā)現(xiàn)的，特別是靠近下面的，位置比較低的，體檢的時(shí)候很容易漏診。

體檢的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地、硬度，表面是不是光滑的，或是不平的，對(duì)它的性質(zhì)會(huì)作一個(gè)初步的判斷。

我們經(jīng)常會(huì)看到一些檢查報(bào)告，寫(xiě)著表面光滑，或者不光滑，或者有血流之類的，那么，這種對(duì)結(jié)節(jié)的表述，是光滑的好還是不光滑的好，是有血流好還是沒(méi)有血流好呢？

如果去做甲狀腺彩超的話，判斷它是不是惡性的，我們常常會(huì)關(guān)注最主要的四點(diǎn)：一個(gè)是它的大小；一個(gè)是它的包膜完整不完整，里面均勻不均勻，會(huì)不會(huì)有小的沙粒樣的鈣化；另外一點(diǎn)就是里面有沒(méi)有血流；還有一個(gè)是縱橫比。這幾條對(duì)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性是很有作用的。超聲檢查甲狀腺，又便宜、損害又小，還很方便，它的準(zhǔn)確性也是很高的。在很多中心，超聲醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良性和惡性的判斷準(zhǔn)確度能到80%，甚至90%，像中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，水平高的超聲科大夫的準(zhǔn)確度能達(dá)到90%～95%。

目前最常用的就是超聲檢查，因?yàn)槌私?jīng)濟(jì)實(shí)惠，最主要是對(duì)病人沒(méi)有創(chuàng)傷，包括兒童和孕婦。它不像其他的檢查，有時(shí)候做得太多、太頻的話，可能會(huì)對(duì)病人的身體造成一定的影響。

那么對(duì)于甲狀腺超聲，什么人適合做，或者間隔多長(zhǎng)時(shí)間做呢？比如沒(méi)有這樣的疾病，吞咽也不困難，可以不可以不做，還是說(shuō)35歲、45歲，男性、女性，一定要做甲狀腺的檢查呢？

目前國(guó)內(nèi)更多的情況是，年齡在35歲以上的體檢才去檢查甲狀腺。當(dāng)然甲狀腺腫瘤的發(fā)病，實(shí)際上跟年齡的關(guān)系不是很大，很多兒童也會(huì)有甲狀腺的腫瘤，而且兒童一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，惡性的可能性比成年人更高一些。另外一個(gè)就是甲狀腺的結(jié)節(jié)，它的發(fā)病太常見(jiàn)了，如果要是發(fā)現(xiàn)甲狀腺有結(jié)節(jié)的話，必須到有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)一步明確診斷，如果明確它是良性的，半年或一年做一次超聲檢查就可以了。

上文說(shuō)到甲狀腺結(jié)節(jié)很常見(jiàn)，近年來(lái)很多人可能聽(tīng)到身邊患有甲狀腺結(jié)節(jié)的，甚至進(jìn)一步確診為甲狀腺癌的人越來(lái)越多，這里面因?yàn)槌曮w檢普及是很重要的一個(gè)方面。一個(gè)是生活水平高了，人們更加關(guān)注自己的健康，比較重視體檢。第二點(diǎn)是超聲的儀器改進(jìn)了，醫(yī)生的水平也更高了。在五年前或十年前，超聲不能對(duì)0.8～1厘米的結(jié)節(jié)做出診斷，最近幾年隨著超聲的分辨率提高，2～3毫米的惡性腫瘤也都能被檢查出來(lái)。當(dāng)然，像2～3毫米的腺體內(nèi)結(jié)節(jié)，并沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，對(duì)這部分病人是可以密切觀察的，即使是癌也可以暫時(shí)不做治療。第三個(gè)方面，確實(shí)甲狀腺癌的發(fā)病率這幾年明顯增高了，從我們科治療的情況也可以看出來(lái)，十年前甲狀腺癌每年的手術(shù)量只有200～300例，從2000年以后，每年的手術(shù)量呈直線的上升，到目前變成每年5000多例，而且從各個(gè)醫(yī)院收治的病人情況看也大都如此，由此可以看出，甲狀腺癌的發(fā)病率確實(shí)是增高了。