2020癌癥篩查與早診早治
——腫瘤的高危因素

國(guó)家癌癥中心早診早治辦公室 陳萬青

上篇文章講述了“腫瘤是個(gè)慢性病”，而事實(shí)上，生活中很多的危險(xiǎn)因素都與癌癥相關(guān)。

我們接觸到有些危險(xiǎn)因素時(shí)的年齡的確偏小。有兩個(gè)明顯的例子，第一點(diǎn)是我國(guó)的吸煙的情況，雖然最近幾年吸煙率沒有明顯的上升或下降，但是開始吸煙的年齡較之從前更為提前了。第二點(diǎn)是環(huán)境、飲食，我們都知道飲食的改變也是很明顯的，更早地接觸那些危險(xiǎn)因素，就使我們得病的機(jī)會(huì)提前了。

但是從目前的數(shù)據(jù)來看，實(shí)際上老年人口發(fā)病率的上升更為明顯一些，所以衡量一個(gè)人群的發(fā)病是不是年輕化，主要看以下幾個(gè)指標(biāo)，如平均年齡，實(shí)際上平均年齡仍呈現(xiàn)老齡化的趨勢(shì)，十年前大概是60歲出頭，現(xiàn)在可能接近70歲了，因此整體來看，應(yīng)該還是老齡化的趨勢(shì)。這里還存在一個(gè)問題，就是人口的老齡化，老年人口比例在增加，而癌癥又是老年性疾病，根據(jù)去年所做的研究，把人口老齡化的因素去掉，就用標(biāo)準(zhǔn)的人口計(jì)算，除去老齡化的因素影響之外，觀察有沒有老齡化和年輕化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)整體來看還是老齡化的，也就是平均年齡還是在延后的。

雖然大多數(shù)腫瘤呈老齡化的趨勢(shì)，但是有個(gè)別的腫瘤也有年輕化的趨勢(shì)，比如子宮頸癌，它的發(fā)病年齡是提前的，這可能跟病因相關(guān)。

要想完全搞清楚癌癥的病因是很難的。我們做了一項(xiàng)研究，把已知的、公認(rèn)的、被證實(shí)的是與癌癥相關(guān)的一些危險(xiǎn)因素搜集起來，大概將其分為五大類。第一類是行為因素，行為因素就是吸煙、飲酒、不注意體育鍛煉。第二類是病毒、微生物，是跟癌癥相關(guān)的感染，病毒或細(xì)菌，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人乳頭瘤病毒等。第三類是代謝類的疾病，如糖尿病、超重、肥胖等。第四類是環(huán)境因素，比如空氣污染、一些有害物質(zhì)的接觸。第五類是與職業(yè)相關(guān)的暴露，比如說經(jīng)常接觸粉塵，或者是煤煙、化學(xué)物質(zhì)等。

根據(jù)專業(yè)的計(jì)算公式分析以上這些因素與癌癥的關(guān)系，即有多大一部分癌癥的死亡是與這些因素直接相關(guān)的，結(jié)果大概是45%。意思是如果我們很好地把這些危險(xiǎn)因素都預(yù)防了，就是避免了或者是減少暴露，有將近一半的腫瘤是可以預(yù)防的。這也是一個(gè)很好的信息，比較量化地讓大家知道這些危險(xiǎn)因素與癌癥有多大的關(guān)系，我們預(yù)防的話能夠有多大的獲益。

45%是總體的相關(guān)數(shù)字，若要分開的話，有些癌癥的危險(xiǎn)因素就不太明確，如白血病、淋巴瘤，我們現(xiàn)在對(duì)這些病的病因，也就是具體與哪些物質(zhì)相關(guān)可能還不太清楚。但是有一些是比較清楚的，肝癌，尤其我國(guó)的肝癌，主要與乙肝病毒感染相關(guān)，肝癌患者差不多90%是乙肝患者，所以要避免肝炎病毒的感染，很大一部分的肝癌就不會(huì)發(fā)生。另外還有就是子宮頸癌，子宮頸癌主要是與HPV（人乳頭瘤病毒）感染相關(guān)，如果可以避免這種病毒的感染，子宮頸癌也就不會(huì)再發(fā)生了，這在預(yù)防方面是非常有效的。所以我國(guó)從2001年開始的全國(guó)計(jì)劃免疫，進(jìn)行新生兒乙肝疫苗的接種，使人群的尤其是新生兒的感染率迅速下降，等這些孩子長(zhǎng)大之后，到了發(fā)病高發(fā)年齡了，而此時(shí)肝癌的發(fā)病率是呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)的。當(dāng)然也要考慮現(xiàn)在可能時(shí)間還較短，那些人還沒有到發(fā)病年齡。子宮頸癌也是一樣，去年子宮頸癌疫苗上市，如果適齡女性都能夠接種HPV疫苗的話，將來子宮頸癌發(fā)病率也會(huì)迅速下降，它可能會(huì)成為全球唯一的一個(gè)，或者第一個(gè)能被消除的癌癥。

另外，很多的研究表明，肥胖與很多癌癥是相關(guān)的。當(dāng)然肥胖也是飲食習(xí)慣，或者個(gè)人的行為是相關(guān)的，不注意鍛煉，或者吃得太油，脂肪太多都會(huì)導(dǎo)致肥胖。當(dāng)然，從兩者的關(guān)系來看，比如說結(jié)直腸癌、乳腺癌，與肥胖都是有直接關(guān)系的，所以實(shí)際上很多慢性病的危險(xiǎn)因素都是共通的。糖尿病也是一樣，它與很多癌癥的關(guān)系也比較密切，現(xiàn)在很多的研究發(fā)現(xiàn)，它與肺癌等癌癥都有相關(guān)性，當(dāng)然也很難說這兩者之間究竟是雞生蛋、還是蛋生雞。很多癌癥病人的血糖也很高，也有糖尿病，是因?yàn)橛刑悄虿〔诺玫陌€是患癌引起的糖尿病，這都不好說，總之糖尿病是一個(gè)不好的代謝性疾病。而且目前中國(guó)人糖尿病的患病率非常高，幾乎接近10%，糖尿病也是慢性病，是影響我們健康的比較重要的一個(gè)慢性病。

從機(jī)制上來講，腫瘤是免疫力的問題。因?yàn)槟[瘤的癌變，是從正常細(xì)胞到癌細(xì)胞，中間肯定經(jīng)歷很多的基因突變的過程，而這里面免疫因素是起很大作用的，在免疫力非常低的情況下，癌癥發(fā)生的概率更高一些。比如糖尿病會(huì)影響人的免疫力，免疫力會(huì)降低，所以還是綜合來看，把所有的危險(xiǎn)因素都想到了，盡量去避免，這樣得癌的概率會(huì)低一些。

炎癥要?dú)w到危險(xiǎn)因素中的第二類，即病原微生物，包括病毒和細(xì)菌。炎癥大多數(shù)都是因?yàn)榧?xì)菌感染的結(jié)果，最明顯的一個(gè)例子就是胃癌。胃癌與幽門螺桿菌的感染相關(guān)，這也可以理解炎癥是一個(gè)什么樣的機(jī)制，炎癥發(fā)生了，機(jī)體調(diào)動(dòng)免疫細(xì)胞去殺滅它，然后有損傷有修復(fù)，所以炎性細(xì)胞會(huì)非常的活躍?！俺Ｔ诤舆呑唠y免不濕鞋”，不斷地刺激促使它修復(fù)、損傷、再修復(fù)，這個(gè)過程中犯錯(cuò)的概率就高了，所以慢性炎癥的刺激是一個(gè)非常關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素。

實(shí)際上，乙型肝炎、子宮頸的上皮內(nèi)瘤變（CIN），都是與癌癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素，前期表現(xiàn)為炎癥，后期會(huì)逐漸地惡變成癌。

另外，比如口腔的潰瘍，很多人都對(duì)口腔潰瘍并不在意，就覺得只是一個(gè)潰瘍而已，但是如果經(jīng)常地、反復(fù)地發(fā)生潰瘍，尤其是在固定的位置就很危險(xiǎn)。正常的潰瘍大約一周左右就自愈了，如果長(zhǎng)時(shí)間不愈合的話，建議趕快去醫(yī)院檢查。在癌癥防治中，很重要的一個(gè)概念是環(huán)境。

首先，指的是大環(huán)境。實(shí)際上現(xiàn)在的環(huán)境與幾十年前相比，肯定是惡化了，我國(guó)改革開放之后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很快，帶來一些社會(huì)問題，如工業(yè)化導(dǎo)致的空氣污染，還有一些生產(chǎn)過程中排放的廢料，這都有很多的危險(xiǎn)因素、有害物質(zhì)在里面。最近幾年國(guó)家很重視，對(duì)于空氣的治理投入很大，比較直觀的是北京的天氣與兩三年前相比好了很多。

另外就是小環(huán)境，比如說肺癌，特別是女性的肺癌，我國(guó)的患病率很高，大家都知道與吸煙相關(guān)，但我國(guó)的女性吸煙率非常低，為什么中國(guó)女性肺癌率發(fā)病那么高？這一點(diǎn)可能與室內(nèi)空氣污染有關(guān)系，首先被動(dòng)吸煙是其中一個(gè)因素，因?yàn)橹袊?guó)的吸煙率很高，雖然有些女性不吸煙，但是你周圍的同事或朋友、家庭成員在吸煙。另外，中國(guó)人愛做飯是中國(guó)的一種文化。這里有一個(gè)非常典型的例子，在云南的宣威，這里的一種特產(chǎn)就是火腿，而宣威女性的肺癌發(fā)病率非常高，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家家有小作坊，自己生爐子，所以室內(nèi)的空氣被污染，所以這也是女性肺癌發(fā)病的一個(gè)原因。

第三點(diǎn)是室內(nèi)裝修，具體原因也很復(fù)雜。由于各家裝修不一樣，用的材料也不一樣，很難說是因?yàn)槟膫€(gè)材料引起的，但是這里面肯定存在著與癌癥相關(guān)的一些化學(xué)物質(zhì)，如甲醛、大理石，現(xiàn)在很多人家里裝大理石，而大理石中就有放射性物質(zhì)氡。目前裝修材料的監(jiān)管實(shí)際上與健康有著很直接的關(guān)系，所以在這里提醒大家，如果你對(duì)這個(gè)裝修材料沒有十足的把握，就盡量在裝修之后控制一下時(shí)間，在足夠長(zhǎng)的時(shí)間后再入住，盡量避免材料里面有害的物質(zhì)傷到自己的健康。

第四點(diǎn)是職業(yè)暴露。這里也有一個(gè)非常典型的例子，云南個(gè)舊有個(gè)地方，男性肺癌的發(fā)病率非常高。后來專業(yè)人員去做調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)厥a(chǎn)錫礦，下井的工人發(fā)生肺癌的概率非常高。經(jīng)過一些研究發(fā)現(xiàn)，地下采礦的物質(zhì)里有一種惰性氣體叫氡，它隨著粉塵被吸到肺里、留在肺里，它是長(zhǎng)期的射線刺激的過程，所以職業(yè)暴露與癌癥發(fā)生的關(guān)系非常密切。20世紀(jì)初，國(guó)外居民家里頭都有煙囪，而清潔煙囪的工人睪丸癌的發(fā)病率很高，后來發(fā)現(xiàn)是煙囪里的油煙刺激導(dǎo)致的。還有很多與職業(yè)相關(guān)的暴露、接觸，如化學(xué)物質(zhì)、粉塵、煤煙等。所以如果你接觸這些危險(xiǎn)物質(zhì)的時(shí)候，一定要注意。第一要注意防護(hù)，比如要戴口罩、防護(hù)器具，另外一個(gè)就是注意接觸的時(shí)間不能太長(zhǎng)，像之前提到的個(gè)舊的工人，當(dāng)?shù)鼐陀幸恍┞殬I(yè)管理的措施，避免長(zhǎng)時(shí)間在礦井里面工作，可能工人干兩三年就不讓他下井了，這樣肺癌的發(fā)病率就降下來了。

癌癥防控中有一種現(xiàn)象是高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，又叫高發(fā)區(qū)，實(shí)際上對(duì)后期病因的研究是非常有效的。就是因?yàn)槟抢锩嬗写罅康牟±愿甙l(fā)區(qū)肯定有它的原因。那么究竟它與不高發(fā)的地區(qū)有什么差別？比如飲食的差別、環(huán)境的差別等。早在20世紀(jì)70年代的研究就發(fā)現(xiàn)河南林縣（現(xiàn)林州市）是食管癌高發(fā)區(qū)，有很多食管癌的病人。我們70年代初期做過一次全國(guó)的死因調(diào)查，當(dāng)時(shí)那個(gè)死因調(diào)查是覆蓋了幾乎所有的全國(guó)人口，只有個(gè)別地方?jīng)]有去調(diào)查。后來發(fā)現(xiàn)，中國(guó)因?yàn)榉鶈T遼闊，很多癌癥的分布也是有特點(diǎn)的，有的地區(qū)某一個(gè)癌癥的患病率高，所以我們從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度，高到一定程度我們就叫癌癥高發(fā)區(qū)。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)了上百個(gè)癌癥的高發(fā)區(qū)，在這些高發(fā)區(qū)里針對(duì)性地建立了一些研究基地，命名為高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，比如河南的林縣、河北的磁縣是食管癌高發(fā)區(qū)，江蘇的啟東是肝癌的高發(fā)區(qū)，云南個(gè)舊是肺癌的高發(fā)區(qū)。針對(duì)高發(fā)的癌癥，觀察與不高發(fā)的地區(qū)有哪些差別，比如上文提到的錫礦工人肺癌的病因，找差別才能找到真正的原因，然后才能有效地去防治。在當(dāng)時(shí)的高發(fā)區(qū)發(fā)現(xiàn)了分布的一些特點(diǎn)，針對(duì)這些地區(qū)開展一些相關(guān)性的研究，就能夠發(fā)現(xiàn)很多的病因。雖然后期分子病因?qū)W等實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)進(jìn)步很快，從基因的程度和分子的程度做了很多貢獻(xiàn)，但實(shí)際上我認(rèn)為更有效的還是當(dāng)初流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)論。如果一個(gè)人飲食不對(duì)就改善飲食，工人盡量避免職業(yè)接觸，這樣發(fā)病率就下來了，所以這是很有效的。

如今，林州市的食管癌發(fā)病率已有了明顯的下降，雖然還沒有回到全國(guó)的平均水平，但這種方法的確是有效的。首先是探索病因，當(dāng)?shù)赜幸恍┥盍?xí)慣是與癌癥相關(guān)的，比如喜歡吃熱的、燙的粥，高溫會(huì)刺激食管黏膜，很容易造成損傷，而反復(fù)修復(fù)損傷很容易癌變。另外，由于當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)乇容^貧困、且新鮮蔬菜也很少，就習(xí)慣吃腌制的酸菜，這是不同于我國(guó)東北、韓國(guó)的，亞硝胺含量非常高的一種酸菜，亞硝胺又是致癌性很強(qiáng)的化學(xué)物質(zhì)。經(jīng)過大量的研究，我們發(fā)現(xiàn)了很多有意義的結(jié)果，針對(duì)這些病因針對(duì)性地開展一些一級(jí)預(yù)防，發(fā)病率確實(shí)降低了。