淺談現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)重大疾病險(xiǎn)的影響

吳振東 胡穎 喻霖

中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司兩核風(fēng)險(xiǎn)管理部

現(xiàn)代中國(guó)，越來(lái)越多的人開(kāi)始認(rèn)識(shí)和信賴保險(xiǎn)。重大疾病險(xiǎn)屬于健康保險(xiǎn)范疇，是市面上目前最為熱銷的保險(xiǎn)產(chǎn)品類型。該險(xiǎn)種的誕生和發(fā)展離不開(kāi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。本文旨在探究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)重大疾病險(xiǎn)的影響面，讓讀者能夠更深入了解重大疾病險(xiǎn)的真相和進(jìn)化史。

一、重大疾病險(xiǎn)的概念

重大疾病險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱重疾險(xiǎn))是指當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)合同所約定的特定重大疾病，保險(xiǎn)公司需要給付被保險(xiǎn)人投保時(shí)即已約定的重大疾病保險(xiǎn)金的商業(yè)保險(xiǎn)行為。同時(shí)重大疾病險(xiǎn)可以理解為一種補(bǔ)償性保險(xiǎn)，能讓被保人在重疾纏身的狀態(tài)下，有相對(duì)足夠的理賠款以補(bǔ)償自己該階段的生存醫(yī)療開(kāi)銷。

二、重大疾病險(xiǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的淵源

在那些醫(yī)學(xué)并不發(fā)達(dá)的時(shí)代，得了重病，在人們的觀念里就意味著死亡。壽險(xiǎn)是最被為看重的險(xiǎn)種，壽險(xiǎn)以生命為保障對(duì)象，沒(méi)有生命，一切都是枉然。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于不少嚴(yán)重的疾病而言，已經(jīng)研究出許多延緩死亡、甚至根治重大疾病的醫(yī)學(xué)治療新技術(shù)。這樣無(wú)形之中讓許多身患重大疾病、卻還有希望得到救治的人們有了生的希望，但他們不得不急需四處籌錢(qián)來(lái)獲得那些維持生命的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域治療新技術(shù)，尤其是家庭并不富裕的人群。如何獲取高額的重疾治療費(fèi)則是人們最難以解決的事情。即便對(duì)于一個(gè)富裕家庭而言，重疾就如天降橫禍，盡管家庭環(huán)境殷實(shí)，疾病的到來(lái)也會(huì)有讓家庭財(cái)產(chǎn)縮水嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，一種特定的商業(yè)保險(xiǎn)險(xiǎn)種就在如上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下被開(kāi)發(fā)出來(lái)，那就是重大疾病險(xiǎn)。

重大疾病險(xiǎn)本身就是由一名醫(yī)生所創(chuàng)造的。重疾險(xiǎn)于1983年在南非問(wèn)世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯.巴納德最先提出[1]。他從醫(yī)超過(guò)50年，1983年開(kāi)始從事重大疾病險(xiǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，巴納德醫(yī)生發(fā)現(xiàn)很多人在實(shí)施了心臟移植手術(shù)后，有些患者家庭的財(cái)務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無(wú)法維持后續(xù)治療康復(fù)，為了緩解被保險(xiǎn)人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非一家保險(xiǎn)公司合作開(kāi)發(fā)了重大疾病險(xiǎn)。

三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與重大疾病險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)

集“病情重、治療費(fèi)用高、治愈率低”這三個(gè)特征于一身的重大疾病，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中最為棘手的病癥治療領(lǐng)域。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，很多常見(jiàn)的重大疾病都變得可以治愈。但是，重大疾病高額的治療和康復(fù)費(fèi)用，加之很多重大疾病都需要用到進(jìn)口藥等非醫(yī)保藥物，這足以讓僅處在工薪階層家庭在財(cái)務(wù)上準(zhǔn)備不足時(shí)難以得到高水平的治療，但是如果購(gòu)買(mǎi)了重大疾病保險(xiǎn)，根據(jù)合同約定，被保險(xiǎn)人只要是符合合同約定的重大疾病賠付條件，保險(xiǎn)公司是可以提供雪中送炭式的服務(wù)，將重疾保險(xiǎn)金快速、及時(shí)地賠付給被保險(xiǎn)人。

根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,人一生罹患重大疾病的概率高達(dá)72.18%[2]。在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，理賠金額在10萬(wàn)以下的重大疾病險(xiǎn)占大多數(shù)，而重疾病人要在醫(yī)院里經(jīng)治療、康復(fù)等的費(fèi)用往往動(dòng)輒幾十萬(wàn)甚至更多。一次重疾足以讓一個(gè)家庭面臨滅頂之災(zāi)，但重疾險(xiǎn)保單可提供充足的保險(xiǎn)金，用于治療，后續(xù)康復(fù)和收入補(bǔ)償?shù)确矫妗?/p>

四、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步下，重大疾病險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展現(xiàn)況

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐所獲取的科學(xué)知識(shí)給保險(xiǎn)領(lǐng)域的重大疾病險(xiǎn)的種類定義賦予了更多的增補(bǔ)和完善。

（一）重大疾病險(xiǎn)種類的多樣性

保險(xiǎn)公司的某些重疾險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)不同人群會(huì)有區(qū)別定制。

性別、年齡往往是定制重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的主要參照物。男女生理構(gòu)造的不同、個(gè)體年齡、身體素質(zhì)的差異，使得人們一旦罹患重大疾病，都會(huì)導(dǎo)致他們所面臨的的醫(yī)學(xué)治療風(fēng)險(xiǎn)也都不盡相同。

例如，女性專屬的癌癥險(xiǎn)、成人重疾險(xiǎn)、少兒重疾險(xiǎn)產(chǎn)品在保險(xiǎn)市場(chǎng)上各領(lǐng)風(fēng)騷。

1.從性別層來(lái)看，女性和男性所患的疾病不同，女性最主要的疾病是乳腺癌，子宮頸癌，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。男性因?yàn)槌闊熀染迫菀滓鸱伟?，高血壓等疾病[3]。相對(duì)于男性而言，女性罹患重疾的風(fēng)險(xiǎn)是有所區(qū)別的。

2.從年齡層來(lái)看，成人重疾險(xiǎn)和少兒重疾險(xiǎn)體現(xiàn)的是對(duì)家庭的負(fù)責(zé)和關(guān)愛(ài)。全球兒童惡性腫瘤的發(fā)病總數(shù)占癌癥總數(shù)的0.5%-4.6%，全球每年每百萬(wàn)兒童中有50-200例癌癥患者[4]。

（二）重大疾病險(xiǎn)保障范圍的延展

1.隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在一些重大疾病險(xiǎn)中，重大疾病保障范圍：由最初定位的6種擴(kuò)展到目前的100種,甚至更多。

2007年，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)合作開(kāi)展重疾定義的制定工作，對(duì)最常見(jiàn)的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，同時(shí)其保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病，分別為惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、終末期腎病[5]。

該使用規(guī)范是依照我國(guó)重大疾病發(fā)展特點(diǎn)，并借鑒國(guó)外對(duì)重大疾病險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展相結(jié)合所制定出的。

由于生態(tài)環(huán)境的不斷變化、不良的生活習(xí)慣、特定的職業(yè)性質(zhì)等因素都可能會(huì)導(dǎo)致重大疾病的發(fā)生。在我國(guó)，罹患重大疾病的人群的數(shù)量越來(lái)越龐大。因此國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司爭(zhēng)相擴(kuò)展自家重大疾病險(xiǎn)的保障范圍。

以中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司的主打產(chǎn)品平安附加平安福提前給付重大疾病保險(xiǎn)（成人版）為例：

2013年最早的該產(chǎn)品只涉及30種重大疾病;2015年該產(chǎn)品增至45種重大疾病;2016年該產(chǎn)品增至80種重大疾病;2018年該產(chǎn)品擴(kuò)大涵蓋至100種重大疾病。

2.隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在某些重大疾病險(xiǎn)中，有些疾病從最初條款設(shè)定的責(zé)免疾病變?yōu)檩p度重疾，同時(shí)輕度重疾的種類也在擴(kuò)大。

我們可以了解到以往保險(xiǎn)公司的重大疾病種類已經(jīng)無(wú)法滿足被保險(xiǎn)人在實(shí)際患病過(guò)程中實(shí)際的理賠需求了。重大疾病險(xiǎn)是否存在足夠的保障范圍已成為各家保險(xiǎn)公司爭(zhēng)相追求的賣點(diǎn)，同樣也是客戶所關(guān)心的重點(diǎn)。

以平安人壽的主打產(chǎn)品平安福重疾為例，該重疾險(xiǎn)舊條款對(duì)原位癌作除外責(zé)任，認(rèn)為它不屬于惡性腫瘤的賠付范疇，故無(wú)法賠付重疾險(xiǎn)。但從醫(yī)學(xué)上積累的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，患有原位癌的病人并不在少數(shù)，急需出臺(tái)相應(yīng)的保單政策來(lái)滿足這類患病人群的理賠訴求，后續(xù)的平安人壽發(fā)售的平安福重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中就有在重大疾病險(xiǎn)中新增“輕度重疾”這個(gè)概念，原位癌也被定位為輕度重疾，屬于重大疾病險(xiǎn)可賠付范圍之一。(通常輕度重疾險(xiǎn)賠付20%的重疾險(xiǎn)保額，即便較少的賠付，但是也能解決病人實(shí)際就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題)輕度重疾從無(wú)到有，由少變多。

以中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司的主打產(chǎn)品平安附加平安福提前給付重大疾病保險(xiǎn)（成人版）為例，2014年該產(chǎn)品的輕度重疾只包括：早期惡性病變、原位癌、皮膚癌、聽(tīng)力嚴(yán)重受損、心臟瓣膜介入手術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)手術(shù)、腦垂體瘤/腦囊腫/腦動(dòng)脈瘤/腦血管瘤、腦損傷共8種。而2019年該產(chǎn)品的輕度重疾種類增至50種。

（三）重大疾病險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)充

重大疾病險(xiǎn)中，對(duì)于某類疾病不再單純以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)判定是否達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)。

平安福重疾為例，冠心病最初的重疾險(xiǎn)理賠條件是需要行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。是否做了冠狀動(dòng)脈搭橋成為衡量冠心病是否重疾達(dá)標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)。

同樣因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療費(fèi)用的高昂等原因，使得罹患冠心病的許多患者寧愿選擇支架或者服藥觀察，而放棄搭橋方式完成治療。如果是因?yàn)獒t(yī)學(xué)進(jìn)步導(dǎo)致的治療方式的多樣或者合理改變，沒(méi)有相應(yīng)可賠險(xiǎn)種的話，重大疾病險(xiǎn)所倡導(dǎo)的給予重病患者相應(yīng)補(bǔ)助的初衷就無(wú)法被實(shí)現(xiàn)。于是保險(xiǎn)公司又重新開(kāi)始審視相關(guān)嚴(yán)重冠心病對(duì)應(yīng)的重疾條款，并且做出了調(diào)整。

（四）保險(xiǎn)公司會(huì)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)，在重疾險(xiǎn)投保和理賠環(huán)節(jié)，對(duì)被保險(xiǎn)人身體狀況進(jìn)行評(píng)估?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，保險(xiǎn)公司也在順應(yīng)不斷進(jìn)步的醫(yī)學(xué)，逐漸修訂、完善重疾險(xiǎn)審核規(guī)則。

1.在保險(xiǎn)公司投保端，對(duì)于投保一份重大疾病保險(xiǎn)，能否被順利承保，保險(xiǎn)公司會(huì)參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估被保險(xiǎn)人的身體健康狀況，看是否能滿足投保條件。投保時(shí)被保險(xiǎn)人需要有“健康告知”。健康告知項(xiàng)目是保險(xiǎn)公司根據(jù)該重大疾病保險(xiǎn)投保險(xiǎn)種特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐歸納出來(lái)的，用以確定是否可以承保、如何承保的過(guò)程。對(duì)于不是以健康體投保的投保人可能要多交保費(fèi)、責(zé)任除外或者是被拒保。“健康告知”欄一般會(huì)就過(guò)往病史、住院檢查和治療經(jīng)歷等項(xiàng)目填寫(xiě)或勾選。缺少了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，就無(wú)法合理制定健康告知內(nèi)容，也無(wú)法公平、有效評(píng)判被保險(xiǎn)人投保時(shí)告知的既往疾病是否會(huì)對(duì)重大疾病險(xiǎn)的承保造成影響?？梢哉f(shuō)進(jìn)行健康告知就是保險(xiǎn)公司用于規(guī)避既往被保人健康醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的手段之一。

對(duì)于保額較高的重疾險(xiǎn)或達(dá)到一定體檢要求的投保單而言，保險(xiǎn)公司也強(qiáng)制性要求被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢，同樣參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)定，評(píng)估目前被保人體檢出來(lái)的健康狀況，看是否能滿足投保條件，以降低和規(guī)避保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。這些投保體檢通常會(huì)被安排在指定醫(yī)院或者體檢中心進(jìn)行，相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查和檢驗(yàn)結(jié)果是重疾險(xiǎn)投保的有效指導(dǎo)依據(jù)。

2.在保險(xiǎn)公司理賠端，對(duì)于投保一份重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司會(huì)參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估被保險(xiǎn)人的出險(xiǎn)時(shí)身體健康狀況，看是否能達(dá)到重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠條件。會(huì)結(jié)合被保險(xiǎn)人的病理診斷結(jié)果、手術(shù)記錄等醫(yī)院出具的醫(yī)學(xué)資料，來(lái)綜合判定其目前病情是否符合重大疾病險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的疾病條款標(biāo)準(zhǔn)，也可以理解為保險(xiǎn)公司認(rèn)可通過(guò)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)等手段得出的能反映出病人真實(shí)病情?？傊?，理賠賠付標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。

五、結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)重大疾病險(xiǎn)的影響在險(xiǎn)種類型設(shè)定、保障范圍、重疾標(biāo)準(zhǔn)、投保理賠評(píng)估審核等一系列環(huán)節(jié)中，可以說(shuō)沒(méi)有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，重大疾病險(xiǎn)就無(wú)從依附。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，重大疾病險(xiǎn)也會(huì)不斷革新完善，以此滿足消費(fèi)者對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求。