項針結合吞咽訓練對帕金森患者吞咽障礙的影響

王琳晶 ，王 雪，張繼瑤 ，李佳帥 ，侯鑫磊 ，朱路文

1黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001；2黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱150040* 通信作者：朱路文，E-mail：zhuluwen1983@126.com

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性病變，主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常的運動性癥狀以及其他非運動性癥狀［1］。吞咽障礙是PD患者常見的非運動性癥狀之一，其發(fā)病率高達35%～82%，隱性吞咽障礙患者所占比例較高［2］。吞咽障礙可發(fā)生在PD的任何時期，主要表現(xiàn)為進食困難，繼而出現(xiàn)不同程度的脫水、營養(yǎng)不良及抵抗力下降的情況，嚴重時甚至會發(fā)生吸入性肺炎和噎塞窒息［3］。項針是針刺頸項部腧穴來治療頭項部疾病的一種特殊針法，治療延髓麻痹療效顯著［4］。我們采用項針結合吞咽訓練治療PD伴吞咽障礙的患者60例，觀察治療前后患者吞咽功能變化，以期為該病臨床康復治療提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參照國際通用的CAPIT（Core Assessment Program for Intracerebral Transplantation）帕金森病的診斷標準［5］。 根據(jù)洼田飲水試驗［6］判定吞咽障礙的程度為Ⅱ～Ⅳ級，評估時囑患者取坐位，給予30 mL溫水口服。① Ⅰ級：可順利地1次將水飲咽下；② Ⅱ級：分次飲盡無嗆咳；③ Ⅲ級：1次飲盡但有嗆咳；④ Ⅳ級：2次以上飲盡且有嗆咳。具體可表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽費力、聲音嘶啞等癥狀。

1.1.2 納入標準 ① 符合上述診斷標準；② 年齡30～70歲；③ 患者病情穩(wěn)定，神志清楚；④ 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化道疾病、全身性疾病等導致的吞咽障礙者；②精神或意識障礙，不能配合治療者；③ 合并心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴重功能不全者。

1.2 一般資料

本研究共納入2017年8月—2019年8月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸科五病房住院治療的PD伴有吞咽障礙患者120例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各60例。治療組中男37例，女23例；平均年齡（54.0±9.2）歲；病程1～2年。對照組中男31例，女29例；平均年齡（52.0±11.3）歲；病程 1～2年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準（中醫(yī)大二院倫［2017］57號），患者均知情同意。

2 方 法

2.1 治療方法

2組患者均接受PD常規(guī)治療，為盡量減少偏倚，本研究對評估者和統(tǒng)計人員設盲。

2.1.1 對照組 予以吞咽訓練治療，分為間接方式和直接方式。間接吞咽訓練方案包括①舌體運動訓練：治療師可輔助患者用力向前或兩側伸舌，然后再用力后縮；②冰刺激：用冰凍棉棒刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁的同時囑患者練習吞咽動作；③ 咳嗽訓練：選用咳嗽、憋氣、深吸氣的方式進行訓練，以增強氣道異物清除能力［7-8］。直接吞咽訓練方案主要為攝食訓練，包括① 進食時患者取直立坐位，頭保持正中位，頸部和頭部微向前傾，禁忌躺臥進食。進食結束后保持坐位至少30～60 min；② 選擇柔軟、黏性適當、不易松散及滯留黏膜的食物；③初始吞咽量為每口3～5 mL，為避免嗆咳，必須咽完一口才可進行下次攝食［9］。根據(jù)患者恢復情況逐漸增加吞咽量。整體治療時間為30 min，每天1次，每周6 d，治療4周。

2.1.2 治療組 在對照組基礎上加項針治療［10］。主穴取雙側風池、翳明、供血（風池穴直下1.5寸）、治嗆（喉結與舌骨之間的凹陷之間）、吞咽（舌骨與喉結之間，正中線旁開0.5寸凹陷中）；配穴取廉泉、外玉液、外金津。患者坐位，常規(guī)消毒，選用0.40 mm×50 mm毫針（華佗牌一次性針灸針），針尖稍向內(nèi)下方分別刺入風池、翳明、供血穴，各捻轉行針15 s后留針30 min，留針深度為1.2～1.5寸，共行針3次后出針；囑患者仰臥位，取頸部雙側廉泉、外玉液、外金津穴，向舌根方向刺入，入針深度約1.5～2.0 cm，各捻轉15 s后出針；最后用0.25 mm×25 mm毫針，直刺治嗆、吞咽穴0.3寸，快速捻轉15 s后出針，不留針。每次30 min，每天1次，每周6 d，共治療4周。

2.2 觀察指標

治療前后分別采用標準吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）、電視透視吞咽功能檢査（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)及吞咽障礙特異性生活質量量表（Swallowingrelated Quality of Life，SWAL-QOL）評定患者吞咽功能。

2.2.1 SSA 包括一般臨床檢查（意識水平、頭部及軀干部控制、唇部控制、呼吸方式、異常發(fā)音、咽反射、自主咳嗽等）、患者重復吞咽5 mL水的情況及飲1杯60 mL水的情況（口角流水、吞咽時喉部運動、咳嗽、哽咽、聲音質量等）。最低分為18分，最高分為46分，評分越高表明吞咽功能越差［11］。

2.2.2 VFSS 采用X線透視攝影系統(tǒng)（BSX-150B）對PD患者吞咽過程中口腔期和咽喉期的吞咽狀態(tài)進行評分，總分為10分，評分結果可分為4個等級，包括重度異常（＜2分）、中度異常（2～6分）、輕度異常（7～9分）、正常（10分），這是評價吞咽障礙的金標準［12］。

2.2.3 SWAL-QOL 共包含44項條目，從11個維度評定吞咽患者的生活質量。評分越高，吞咽功能越好，生活質量越高［13］。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1 2組治療前后SSA評分比較見表1。

表1 2組治療前后SSA評分比較（±s） 分Table 1 Comparison of SSA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表1 2組治療前后SSA評分比較（±s） 分Table 1 Comparison of SSA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組治療組n 6 0 6 0治療前3 5.3 5±5.9 4 3 5.7 1±5.6 6治療后2 5.1 6±3.8 2 1）2 1.6 7±3.3 4 1）2）

3.2 2組治療前后VFSS評分比較見表2。

表2 2組治療前后VFSS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of VFSS scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表2 2組治療前后VFSS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of VFSS scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組治療組n 6 0 6 0治療前4.1 0±1.3 1 3.8 3±1.5 6治療后5.9 4±1.7 2 1）7.6 8±1.0 3 1）2）

3.3 2組治療前后SWAL-QOL評分比較

見表3。

表3 2組治療前后SWAL-QOL評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表3 2組治療前后SWAL-QOL評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組治療組n 6 0 6 0治療前1 1 3.9 5±9.8 4 1 1 2.5 8±1 0.5 4治療后1 2 1.9 8±9.3 2 1）1 3 7.2 4±1 2.9 7 1）2）

4 討 論

中醫(yī)學認為PD的基本病機是本虛標實，虛為肝腎虧虛、氣血虧虛，實為風、火、痰、瘀［14］。 本病有風寒入絡、陰陽俱虛2種證型。初期表現(xiàn)為震顫的癥狀，主要是實邪克于肌表、風性主動、寒主收引的階段；隨風寒之邪逐漸深入，肌僵直的癥狀逐漸加重，造成咽竅不利，口咽部及食管內(nèi)部分肌肉出現(xiàn)運動控制減少甚至肌肉萎縮的現(xiàn)象，繼而導致不同程度的吞咽障礙、言語不清、呼吸困難等，達到陰陽俱虛的階段［15-16］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為PD患者吞咽障礙的發(fā)生可能是黑質多巴胺能神經(jīng)元減少造成的［16］。多巴胺能機制在吞咽障礙中具有重要作用，而LEE等［17］發(fā)現(xiàn)伴有吞咽障礙的PD患者中樞膽堿能活性降低。表現(xiàn)為流涎，進食時舌不隨意運動，環(huán)咽功能紊亂，口腔內(nèi)食物殘留，食團形成減少，口腔及咽部進食速度減慢等一系列吞咽障礙癥狀［18］。常規(guī)康復訓練改善吞咽障礙的作用機制是根據(jù)神經(jīng)促通技術和神經(jīng)元再塑原理，改善吞咽及構音器官肌肉的靈活性和協(xié)調性［19］。因此，對PD所致吞咽障礙患者實施常規(guī)康復訓練的同時施以針灸治療，可以在PD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復的過程中進行反復多元化的刺激，臨床療效顯著優(yōu)于單純康復訓練。

項針是一種針對頸項部特定腧穴的針刺療法，可治療包括腦源性疾病、頸椎相關疾病及延髓麻痹所致吞咽障礙等，明顯改善假性延髓麻痹患者的吞咽及言語功能，降低吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率［20-22］。本研究所選的穴位供血、吞咽、治嗆為高維濱教授首創(chuàng)［23］。風池、供血下有枕動脈、椎動脈；翳明下有耳后動脈、頸內(nèi)動脈和迷走神經(jīng)；吞咽穴深部為上咽縮肌和莖突咽?。恢螁芟掠袝捾浌呛颓o突咽?。涣獌?nèi)有舌靜脈、舌下神經(jīng)；外玉液、外金津下有舌下神經(jīng)和舌神經(jīng)［24］。針刺以上腧穴可改善椎基底動脈的血供，刺激舌咽、迷走神經(jīng)發(fā)生突觸重塑，誘導皮質神經(jīng)元功能重組，從而恢復PD患者受損的吞咽功能。索慶芳等［25］證實通過刺激患者項部的風池、供血等穴位，可促進遲緩肌群的運動，促使分離運動的出現(xiàn)，抑制及控制肌肉痙攣，改善面部運動與言語能力，提示項針結合頭針治療可在一定程度上改善PD患者的吞咽障礙。同時吞咽功能訓練可有效提升吞咽相關肌肉的協(xié)調性，增強吞咽反射靈敏性，改善吞咽障礙患者吞咽功能［26］。

臨床常用吞咽障礙評估方法有篩查、臨床功能評估及設備檢查等［27］。常見的洼田飲水試驗多用于初步篩查是否有吞咽障礙；VFSS則為評價吞咽功能障礙的“金標準”［13］；SSA 同樣具有良好的敏感度和特異度，有較高的誤吸預測性；SWAL-QOL針對性較強，評估時不易被患者其他疾病癥狀干擾，可得到更客觀的結果［28］。近年來，表面肌電圖、超聲檢查作為新興的吞咽障礙輔助評價方法應用在吞咽評估和治療中［29］。本研究中治療組患者SSA評分較治療前明顯降低，降低幅度優(yōu)于對照組，提示項針結合吞咽訓練能明顯改善PD患者的吞咽障礙以及重復飲水的功能；治療組患者 VFSS、SWAL-QOL評分均較治療前明顯改善，且與對照組相比，治療組提高更為明顯。說明項針結合吞咽訓練治療PD患者吞咽障礙比單純吞咽訓練效果更顯著，可提高患者的生活質量，為PD患者吞咽障礙的康復治療提供一種有效的康復方案。其機制可能與重塑神經(jīng)反射、促使吞咽肌群恢復正常功能有關。

關于項針治療PD患者吞咽障礙的針對性治療方案仍缺少足夠的樣本量，我們后續(xù)將進一步開展多中心、大樣本的臨床對照研究，以期在本病的治療中達到最好的效果，為臨床非藥物治療PD患者吞咽障礙提供更多新的思路。