重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運動治療對腦卒中偏癱患者運動功能的影響

周娃妮 ，張 磊，李潤東 ，徐開全 ，吳成吉

1青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島266033；2佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯150001* 通信作者：徐開全，E-mail：517795782@qq.com

腦卒中是臨床上常見的腦神經(jīng)疾病之一，好發(fā)于中老年人群，可導(dǎo)致頭痛、頭暈、意識障礙等癥狀，中風(fēng)后的幸存者常伴有偏癱側(cè)肢體運動功能障礙，其發(fā)生率可達(dá)80%［1］。目前，腦卒中偏癱主要采取運動治療，通過對偏癱側(cè)肢體進(jìn)行運動訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者的運動功能康復(fù)，但仍有部分患者的療效欠佳，故如何有效改善患者的運動功能是人們關(guān)注的熱點［2］。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種新型的物理療法，具有非侵入性、安全、無痛的特點，已逐漸被應(yīng)用于多種腦病治療中，且具有良好的療效［3］。因此，本研究對腦卒中偏癱患者實施rTMS聯(lián)合運動治療，探討其對患者運動功能的影響，以為腦卒中偏癱的康復(fù)治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 經(jīng)臨床癥狀、病史、實驗室、影像學(xué)等檢查診斷為腦卒中后所致偏癱；② 年齡60～80歲，無精神病病史；③ 初次、單側(cè)發(fā)病但無神經(jīng)功能障礙且處于康復(fù)期；④患者知情同意并簽署同意書［4］。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有癲癇、腦腫瘤等其他腦病或其他肢體殘障；②有嚴(yán)重不可控制的糖尿病、高血壓等；③ 有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病；④ 有致癇藥物、藥物依賴史。

1.2 一般資料

選取2016年9月—2018年9月腦卒中偏癱患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為激動組和運動組，每組50例，本研究經(jīng)倫理委員會審批通過，2組性別、卒中類型、患側(cè)、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 運動治療 運動組給予運動治療，即先固定健側(cè)肢體為休息位并以吊帶限制其活動后，給予關(guān)節(jié)擠壓、抗阻力、肘關(guān)節(jié)屈曲觸頭、肩胛帶運動、肢體聯(lián)帶運動、肢體被動運動、肢體分離運動、手指伸展運動、肢體操球、滾筒、反射性抑制體位、手摸肩、肩關(guān)節(jié)半脫位、腕關(guān)節(jié)背、手指屈曲伸等患側(cè)肢體運動訓(xùn)練，并在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，盡可能依靠患側(cè)肢體完成日常生活，在上廁所、洗漱等非運動治療時間可解除吊帶固定，每次45 min，每天2～3次。

2.1.2 rTMS治療 激動組在運動組基礎(chǔ)上給予rTMS治療，即取健側(cè)臥位、采用Magstim-RAPID 2型經(jīng)顱磁治療儀（70 mm蝶形線圈，最大磁場強度2.2 T，英國Magstim公司），設(shè)置刺激部位為刺激患側(cè)大腦皮層的初級運動皮質(zhì)（M1）區(qū)、刺激頻率為1 Hz、刺激強度為70%運動閾值、40個脈沖／序列、序列間隔時間為28 s、脈沖總數(shù)為1 200個，治療時間為每次20 min，每日1次，每周治療5 d，共3周。

2.2 評價指標(biāo)

2.2.1 運動神經(jīng)電生理指標(biāo) 2組于治療前、治療3個月后采用Magstim-RAPID 2型經(jīng)顱磁治療儀在患側(cè)大腦M1區(qū)給予閾上強度磁刺激，在對側(cè)拇短展肌記錄運動誘發(fā)電位潛伏期（motor evoked potential，MEP），選重復(fù)性好、波幅較大的5條波形取平均值，再在患肢同側(cè)第7頸椎棘突旁給予閾上強度磁刺激并記錄MEP，選重復(fù)性好、波幅較大的5條波形取平均值并計算中樞運動傳導(dǎo)時間（central motor conduction time，CMCT）。

2.2.2 運動功能 2組于治療前、治療3個月后采用Fugl-Meyer運動功能評分（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）評估［5］，采用人工計分法，包括上肢（66分）、下肢（34分）FMA評分，得分越高表示運動功能越良好。

2.2.3 生活質(zhì)量 2組于治療前、治療3個月后采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評估［6］，采用人工計分法，總分 100 分，得分越高表示生活質(zhì)量越良好，Cronbach’α信度系數(shù)為0.895，效度系數(shù)為0.850。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以（%）表示采用 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后MEP和CMCT比較

見表2。

3.2 2組治療前后FMA評分比較

見表3。

3.3 2組治療前后ADL評分比較

見表4。

表2 2組治療前后MEP和CMCT比較（±s）Table 2 Comparison of MEP and CMCT before and after treatment between two groups （±s）ms

表2 2組治療前后MEP和CMCT比較（±s）Table 2 Comparison of MEP and CMCT before and after treatment between two groups （±s）ms

注：1）運動組治療前后比較；2）激動組治療前后比較；3）2組治療后比較。Note:1)Comparison in the exercise group before and after treatment;2)Comparison in the excitation group before and after treatment;3)Comparison between two groups before and after treatment.

組別運動組n 5 0激動組t值1）P 值 1）t值2）P 值 2）t值3）P 值 3）5 0時間治療前治療3個月后治療前治療3個月后M E P 2 6.3 4±2.9 7 2 3.2 4±2.5 6 2 6.5 8±3.0 1 2 0.1 5±2.2 6 5.5 9 0＜0.0 0 1 1 2.0 7 9＜0.0 0 1 6.3 9 8＜0.0 0 1 C M C T 1 2.7 5±1.5 6 1 1.6 4±1.2 4 1 2.8 0±1.5 8 1 0.0 4±1.2 6 3.9 3 9＜0.0 0 1 9.6 5 7＜0.0 0 1 6.4 0 0＜0.0 0 1

表3 2組治療前后FMA評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of FMA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表3 2組治療前后FMA評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of FMA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：1）運動組治療前后比較；2）激動組治療前后比較；3）2組治療后比較。Note:1)Comparison in the exercise group before and after treatment;2)Comparison in the excitation group before and after treatment;3)Comparison between two groups before and after treatment.

組別運動組n 5 0激動組t值1）P 值 1）t值2）P 值 2）t值3）P 值 3）5 0時間治療前治療3個月后治療前治療3個月后上肢2 2.4 6±2.7 2 3 4.5 8±3.9 5 2 2.2 4±2.6 6 4 0.2 5±4.2 3 1 7.8 7 0＜0.0 0 1 2 5.4 8 6＜0.0 0 1 6.9 2 7＜0.0 0 1下肢1 0.2 3±1.6 2 1 5.2 6±1.9 2 1 0.3 1±1.6 6 1 9.3 6±2.2 1 1 4.1 5 8＜0.0 0 1 2 3.1 5 2＜0.0 0 1 9.9 0 3＜0.0 0 1

表4 2組治療前后ADL評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of ADL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表4 2組治療前后ADL評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of ADL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

組別運動組激動組t值P值n t值5 0 5 0治療前4 0.5 6±4.6 2 4 0.9 1±4.8 2 0.3 7 1 0.7 1 1治療3個月后5 9.7 2±6.5 2 6 7.5 6±7.0 2 5.7 8 6＜0.0 0 1 1 6.9 5 4 2 2.1 3 0 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1

4 討 論

4.1 腦卒中偏癱康復(fù)治療的問題分析

偏癱是腦卒中后常見的后遺癥之一，其發(fā)病機制復(fù)雜，主要是由于腦卒中會損傷腦內(nèi)神經(jīng)組織，尤其是會使大腦兩側(cè)半球間互相維持大腦功能匹配、興奮與抑制的平衡失衡，使健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的半球間抑制加強，從而導(dǎo)致偏癱側(cè)肢體運動功能障礙［7-8］。

目前，腦卒中偏癱在康復(fù)期主要采取運動治療等康復(fù)治療，通過對患者患側(cè)進(jìn)行相應(yīng)的運動訓(xùn)練，有效刺激患側(cè)半球而促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)［9-10］；但在單純接受運動治療等康復(fù)治療的腦卒中偏癱病患中，因患者的個體差異、病情復(fù)雜多變等影響，易使部分患者未能有效恢復(fù)運動功能，導(dǎo)致其生活質(zhì)量恢復(fù)欠佳［11-12］。

4.2 rTMS聯(lián)合運動治療對腦卒中偏癱患者運動神經(jīng)電生理指標(biāo)和運動功能的作用

有研究顯示，rTMS是一種新型的神經(jīng)電生理療法，可通過變化的聚焦磁場作用于與情緒活動的腦功能區(qū)而通過促進(jìn)突觸調(diào)整影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞及基因表達(dá)水平等［13-14］。據(jù)相關(guān)研究報道，rTMS已逐漸被應(yīng)用于腦卒中的治療中，能夠有效改善患者的腦功能，從而提高患者的療效，已逐漸受到關(guān)注和重視［15-16］。

本研究結(jié)果顯示，2組治療3個月后MEP、CMCT明顯低于治療前，激動組治療3個月后MEP、CMCT明顯低于運動組，2組治療3個月后上肢、下肢FMA評分明顯高于治療前，激動組治療3個月后上肢、下肢FMA評分明顯高于運動組，表明rTMS聯(lián)合運動治療可有效改善腦卒中偏癱患者運動神經(jīng)電生理指標(biāo)，有助于促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)。這可能是由于在運動治療中，腦卒中偏癱患者能夠通過對偏癱側(cè)進(jìn)行相應(yīng)的運動訓(xùn)練而刺激增強患側(cè)大腦半球的興奮性［17-18］，表現(xiàn)為治療 3 個月后 MEP、CMCT下降，有助于在一定程度上改善健側(cè)半球和患側(cè)半球的交互性半球間抑制平衡［19-20］，從而促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)，表現(xiàn)為治療3個月后上肢、下肢FMA評分升高；但可能由于患者的個體差異、病情復(fù)雜多變等影響［21-22］，單純的運動治療未能較好地刺激增強部分患者患側(cè)大腦半球的興奮性，從而導(dǎo)致療效欠佳。而本研究聯(lián)合rTMS治療中，可能由于能夠通過變化的聚焦磁場作用于腦卒中偏癱患者偏癱側(cè)的腦半球，使磁刺激信號能夠透過顱骨并刺激大腦皮層、調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性［23-24］，調(diào)節(jié)了神經(jīng)細(xì)胞興奮性和腦組織代謝而促進(jìn)了腦神經(jīng)的可塑性發(fā)生，有助于促進(jìn)腦功能區(qū)中運動神經(jīng)組織修復(fù)和功能恢復(fù)，表現(xiàn)為治療3個月后MEP、CMCT較低，從而更有效地改善了患者健側(cè)半球和患側(cè)半球的交互性半球間抑制平衡而更有效地改善了運動功能［15-16］，表現(xiàn)為治療3個月后上肢、下肢FMA評分較高。

4.3 rTMS聯(lián)合運動治療對腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量的作用

本研究中2組治療3個月后ADL評分明顯高于治療前，激動組治療3個月后ADL評分明顯高于運動組，表明rTMS聯(lián)合運動治療能夠有效提高腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量。這可能是由于在rTMS聯(lián)合運動治療腦卒中偏癱中，二者對患者產(chǎn)生了療效疊加的作用，能夠更有效地調(diào)節(jié)了患者神經(jīng)細(xì)胞興奮性、腦組織代謝及促進(jìn)了健側(cè)半球和患側(cè)半球的交互性半球間抑制平衡的恢復(fù)，有助于更好、更有效地改善患者的運動功能，使患者能夠更好地應(yīng)對日常生活，從而提高了患者的生活質(zhì)量［25-26］。

綜上所述，腦卒中偏癱患者經(jīng)rTMS聯(lián)合運動治療3個月后，可有效改善患者的運動神經(jīng)電生理指標(biāo)和運動功能，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。