不同運動貼扎治療偏癱痙攣期肩痛對比研究

孫文琳 ，易 瓊 ，陸 敏 ，韓 雨 ，劉 洋 ，申曉文 ，許光旭

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安223300；2南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京210029* 通信作者：許光旭，E-mail：xuguangxu1@126.com

腦卒中后偏癱痙攣期患者肩痛是卒中后常見并發(fā)癥，臨床約有70%患者可出現(xiàn)該癥狀，嚴(yán)重影響其上肢功能及日常生活能力恢復(fù)［1］。肩痛發(fā)生機制以及臨床治療多樣化，臨床干預(yù)結(jié)果也報道不一。運動貼扎（kinesio-taping，KT）自 1979 年由 KENZO KASE開發(fā)以來，已被廣泛應(yīng)用于康復(fù)。因其使用簡單、方便、無創(chuàng)、有效而被廣泛應(yīng)用于偏癱痙攣期肩痛患者中［1-2］。

常規(guī)的三角肌配合前鋸肌貼扎在處理肩部肌筋膜疼痛方面有顯著效果。KALICHMAN等［3］指出，該方法在處理軟組織源性疼痛方面具有有效性。而腦損傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛原因更為復(fù)雜，如異常姿勢、高肌張力、低肌力、肌筋膜紊亂、神經(jīng)卡壓等。HARPUT等［4］在2017年提出肩胛骨貼扎配合岡上肌貼扎，可改善肩胛骨異常模式，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，減輕神經(jīng)卡壓癥狀。目前國內(nèi)采用肩胛骨配合岡上肌貼扎的相關(guān)研究缺乏，本研究旨在分析不同貼扎康復(fù)干預(yù)，探討肩胛骨與岡上肌運動貼扎治療偏癱痙攣期肩痛的臨床康復(fù)效果。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，偏癱分期為痙攣期；②具有肩痛癥狀；③年齡18～75歲；④ 患者及家屬能積極配合治療［2］。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 影像學(xué)檢查或／和臨床檢查提示肩關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶斷裂、關(guān)節(jié)囊撕裂等軟組織損傷；②患有神經(jīng)根型頸椎??；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）≥24 分；④ 簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE） ≤16 分［2］。

1.2 一般資料

于2017年6月—2018年7月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者中選取120例痙攣期肩痛患者，經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院臨床研究倫理委員會審查批準(zhǔn)（YL-P-2017-019），按照隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組和空白組各40例。3組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組基本資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups （±s）

表1 3組基本資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups （±s）

組別對照組空白組治療組n 性別男女4 0 4 0 4 0 2 1 2 0 2 0 1 9 2 0 2 0年齡／歲6 1.0±1.6 6 0.8±1.6 6 0.3±1.7病程／月2.3±0.3 2.3±0.5 2.2±0.4

2 方 法

2.1 治療方法

所有患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、作業(yè)治療等，康復(fù)訓(xùn)練以Brunnstrom訓(xùn)練方法為主，積極矯正上肢異常運動模式，促進(jìn)分離運動的出現(xiàn)。本研究使用寬5 cm的膚色運動貼布（蘇寧械備20150063號，生產(chǎn)批號SBW17062809）。貼布兩端固定于肢體沒有張力，中間部分均施加輕微（15%～25%）張力［2，4］。

2.1.1 對照組 ①三角肌貼扎：將Y型貼布的基部固定于肱骨三角肌粗隆下方3 cm處，中間沿三角肌前束和后束的外邊界施加張力，前束和后束尾部分別固定于鎖骨外側(cè)及肩胛岡［3］。② 三角肌固定貼扎：I型貼布，上臂內(nèi)旋位屈肘90°，基部固定于肱骨大結(jié)節(jié)下方，分別沿著水平線前、后包繞上臂施加張力，固定于三角肌前束和后束。③ 前鋸肌貼扎：I形貼布，基部固定于患側(cè)胸廓側(cè)壁的第5、6、7、8肋骨處，尾部沿著前鋸肌下部肌束延展施加張力，固定于肩胛骨下角內(nèi)側(cè)緣處，呈部分疊加狀。

2.1.2 治療組 ① 肩胛骨貼扎：3根I形貼布，一根基部固定于脊柱中央頸6位置，沿菱形肌纖維施加張力，固定于患側(cè)岡上?。?］；另一根基部固定于脊柱中央胸4位置，沿菱形肌纖維施加張力，固定于岡下肌；第3根基部固定于鎖骨中點前面，向背側(cè)延伸施加張力，固定于平胸5-6水平處，使貼布大約垂直于上斜方肌的肌纖維走向。②岡上肌貼扎（增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面優(yōu)于三角肌貼扎）：I形貼布，基部固定于肱骨大結(jié)節(jié)下方3 cm處，沒有張力，然后將患者肩部外展，頸部向?qū)?cè)側(cè)屈，貼布沿岡上肌向上延展施加張力，固定于肩胛骨上角［5-7］。

治療組和對照組均采用肩關(guān)節(jié)矯正貼扎［3］，I形貼布，坐位，患側(cè)肩外展45°，屈肘90°，基部固定患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)上角，從肩胛內(nèi)側(cè)上角沿著肩峰上方，向前貼繞肩鎖關(guān)節(jié)，并以螺旋狀向前向下向后向外環(huán)繞，施加張力，固定于外側(cè)肘橫紋上3 cm處。2組粘貼時均嚴(yán)格按照順序貼扎，2 d 1次，7次為1個療程，療程期間休息1 d，共治療1個月，注意觀察患者是否有水泡等不良反應(yīng)。空白組未做貼扎處理。

2.2 評估指標(biāo)

3組治療前、治療1個月后分別采用以下4個指標(biāo)進(jìn)行評估并記錄。評估皆由固定人員完成。

2.2.1 疼痛評分 以視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）為判定標(biāo)準(zhǔn)［7］，使用視覺模擬評分表或標(biāo)尺，進(jìn)行評分記錄和統(tǒng)計，分值為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，分值越高疼痛感越強，反之疼痛感越輕。

2.2.2 無痛被動關(guān)節(jié)活動度（passive range of motion，PROM）測量 測量工具為關(guān)節(jié)角度尺，按照肩關(guān)節(jié)活動范圍檢查方法，測量肩被動前屈、外展、內(nèi)旋、外旋角度并記錄［2，4］。 肩關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鸀榍扒?0°～180°，外展 0°～180°，外旋 0°～90°，內(nèi)旋0°～90°，角度越大，活動越好。

2.2.3 上肢運動功能評定（Fugle-Meyer Assessment，F(xiàn)MA） 由瑞典學(xué)者Fugle-Meyer針對腦卒中后肢體功能，在Brunnstrom分期的基礎(chǔ)上于1975年設(shè)計的，其中上肢部分33個小項，每個小項分為3級，分別記為0分（不能做）、1分（部分完成或完成不充分）和2分（能充分完成），最高66分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好［2，3，8］。

2.2.4 改良肌張力評定（改良Ashworth） 該法有6級，級別越高張力越高［2，3，9］。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。所得計量資料采用（±s）表示，多組間采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 3組治療前后VAS評分比較

見表2。

表2 3組治療前后VAS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of VAS scores before and after treatment in three groups （±s）Scores

表2 3組治療前后VAS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of VAS scores before and after treatment in three groups （±s）Scores

注：與空白組比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.01。Note:Compared with the blank group,1)P＜0.01;Compared with the control group,2)P＜0.01.

改善幅度3.4±0.2 1）2.5±0.5 4.9±0.3 1）2）組別對照組空白組治療組n 4 0 4 0 4 0治療前7.3±0.6 7.3±0.7 7.1±0.7治療后2.9±0.4 4.8±0.6 2.2±0.3

3.2 3組治療前后無痛PROM比較

見表3。

表3 3組治療前后無痛PROM比較（±s）Table 3 Comparison of painless PROM before and after treatment in three groups （±s） °

表3 3組治療前后無痛PROM比較（±s）Table 3 Comparison of painless PROM before and after treatment in three groups （±s） °

注：與空白組比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.01。Note:Compared with the blank group,1)P＜0.01;Compared with the control group,2)P＜0.01.

n 改善幅度2 3±0.8 1）8±1.0 4 2±1.4 1）2）組別對照組空白組治療組4 0 4 0 4 0治療前6 1±2.3 6 2±5.4 5 9±3.8治療后8 3±3.1 7 0±3.8 1 0 1±3.5

3.3 3組治療前后上肢FMA評分比較

3組治療后上肢FMA評分改善幅度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 3組治療前后上肢FMA評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of FMA scores of upper limbs before and after treatment in three groups （±s）Scores

表4 3組治療前后上肢FMA評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of FMA scores of upper limbs before and after treatment in three groups （±s）Scores

組別對照組空白組治療組n 4 0 4 0 4 0治療前1 6.4 9±0.8 2 1 6.8 2±0.9 2 1 6.3 3±0.6 1治療后1 7.8 2±1.3 8 1 8.0 8±2.5 2 1 7.9 8±2.4 1改善幅度1.3 3±1.5 7 1.2 6±2.0 1 1.6 5±2.2 4

3.4 3組治療前后改良Ashworth評分比較

3組治療后改良Ashworth評分改善幅度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 3組治療前后改良Ashworth評分比較（±s） 分Table 5 Comparison of modified Ashworth scores before and aftertreatment in three groups （±s）Scores

表5 3組治療前后改良Ashworth評分比較（±s） 分Table 5 Comparison of modified Ashworth scores before and aftertreatment in three groups （±s）Scores

組別對照組空白組治療組n 4 0 4 0 4 0治療前1.8 5±0.2 8 1.9 1±0.3 2 1.9 2±0.3 5治療后1.2 8±0.2 5 1.2 4±0.3 0 1.3 1±0.2 6改善幅度0.5 7±0.1 2 0.6 7±0.2 2 0.6 1±0.1 0

4 討 論

腦卒中后偏癱痙攣期患者在康復(fù)階段肩痛發(fā)生風(fēng)險較高，發(fā)病因素相對較多，肌痙攣、肩袖撕裂、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)誤用綜合征、周圍神經(jīng)損傷及肌松弛等因素均會誘發(fā)肩痛。而疼痛又是限制關(guān)節(jié)被動活動的主要因素。目前臨床針對腦卒中偏癱痙攣期肩痛癥狀多直接使用黏性柔韌材料——運動貼布。GOKSU等［10］提出，貼布是治療疼痛的較好的非創(chuàng)傷治療方法。貼布也被證實在多種疾病中治療疼痛的同時能夠改善關(guān)節(jié)活動度［11-12］。不同于傳統(tǒng)的膠帶，具有透氣、防水、生理兼容性強及伸縮性良好、使用方便等特點。

本研究中使用的運動貼扎有這4種效果：使肌肉功能正?；?，增加淋巴和血管流動，減輕疼痛，有助于矯正［5］。貼布的主要作用歸因于貼布的張力，其引起拉伸載荷，壓力剪切力的變化，觸發(fā)皮下軟組織和筋膜中的機械感受器［8］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合了感覺輸入并調(diào)節(jié)伽瑪運動反射，從而導(dǎo)致肌張力的增加。而且，對稱的矯正、穩(wěn)定的提高能夠改變運動的生物功能以及促進(jìn)感覺運動功能，以微弱的感覺輸入抑制可能是貼布效應(yīng)的原因［5-7］。

本研究中對照組貼扎方法，通過三角肌貼扎提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，降低肩關(guān)節(jié)的負(fù)荷，并通過改善肩胛骨旋轉(zhuǎn)障礙來改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而達(dá)到改善肩部疼痛及提高患者預(yù)后的效果。

本研究中治療組貼扎方法特別關(guān)注肩胛骨的“X”，一個“X”是菱形肌-前鋸肌，另一個“X”是胸小肌-斜方肌。斜方肌貼扎目的是在肩關(guān)節(jié)活動時，減少上斜方肌活動增加下斜方肌活動，從而增加下斜方肌肌力，減少胸小肌的痙攣，改善臂叢神經(jīng)營養(yǎng)狀況，從而減輕疼痛［4］。治療組的菱形肌貼扎是加強安靜狀態(tài)下肩胛骨的上回旋，從而減輕胸廓特別是胸大肌、胸小肌的短縮痙攣［3］。有研究提示，該種治療方法對降低肩關(guān)節(jié)疼痛增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定有較好的療效［3，5］。這可能是治療組優(yōu)于對照組的原理之一。本研究中對照組的三角肌運動貼扎并不能減少疲勞引起的肩關(guān)節(jié)位置感覺障礙，治療組的岡上肌貼扎優(yōu)于三角肌貼扎，能增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少肩關(guān)節(jié)疼痛及減少關(guān)節(jié)半脫位［3，5］。這可能是治療組優(yōu)于對照組的原理之二。

本研究中患者無痛PROM改善的原理可能為：隨著疼痛減輕，肩胛骨、肩袖?。▽霞。┓€(wěn)定性提高，關(guān)節(jié)不對稱的矯正，肌肉緊張度下降，患者的姿勢得到矯正，患者無痛PROM逐漸增加［13-14］。另一個因素是貼布應(yīng)用可能有助于增加肌肉的強度／活化，貼布可以將肩胛骨相對于正常位置向后定位。因此，肩胛骨的正確定位增加了肩部穩(wěn)定性肌肉的激活，從而增加了肩部PROM。RAVICHANDRAN等［2］證實了類似的發(fā)現(xiàn)。

肩關(guān)節(jié)運動損傷后普遍采用貼扎處理，對肌肉活動和運動表現(xiàn)都有積極影響，從而改善疼痛及運動功能。但FRASSANITO等［15］指出運動貼扎僅能在短期內(nèi)減輕疼痛，但可增加長期生物力學(xué)效應(yīng)。HOCHSPRUNG等［16］指出，運動貼扎在早期治療疼痛方面不優(yōu)于常規(guī)物理治療方法，但未否認(rèn)其治療效果。LIM等［17］提出在肌肉骨骼疾病中，運動貼扎的長期效果不如運動效果。KOCAK等［18］在研究運動貼扎治療關(guān)節(jié)炎癥的疾病中也提出其短期治療效應(yīng)，慢性疼痛疾病中不建議使用。由此可見，貼布的短期、快速治療效果明顯，但長期治療效應(yīng)一般，慢性疾病不建議使用。腦卒中恢復(fù)慢，病程長，后期肩關(guān)節(jié)疼痛處理更應(yīng)依賴肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。本研究存在治療時間不足，未做長期隨訪，長效未知，僅供臨床參考。

肩關(guān)節(jié)是不穩(wěn)定的游離關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性依賴神經(jīng)有效調(diào)配下的周圍軟組織支持。貼扎治療對單純軟組織支持短暫不持久，穩(wěn)定性欠缺，疼痛和被動活動度改善雖較明顯，但可能遠(yuǎn)期效果不佳。而痙攣期肢體肌張力持續(xù)增高，肌力增長緩慢，故而短時間內(nèi)采用貼扎與訓(xùn)練對上肢運動功能和肌張力改善較少。

綜上所述，在腦卒中后偏癱痙攣期肩痛患者中采用新型運動貼扎法，患者肩部疼痛、無痛被動關(guān)節(jié)活動度改善更明顯。