運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療腦癱患兒足外翻療效觀察

鄭淞尹 ，王 艷，項(xiàng)棟良 ，烏云塔娜 ，楊海鳳 ，李 爽 ，王 琰 ，陳慧杰

1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001* 通信作者：陳慧杰，E-mail：chenhuijie2010@163.com

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致［1］。腦性癱瘓的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問題［1］。足外翻是腦癱瘓患兒常見的表現(xiàn)之一，其病因復(fù)雜，目前認(rèn)為足外側(cè)肌群攣縮、控制能力失調(diào)或拮抗肌肌力不足是主要原因之一［2］。 其患病率可高達(dá)76%［3］，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕則為扁平足，嚴(yán)重則為足外翻，且會(huì)造成異常步態(tài)、人體力線改變等嚴(yán)重問題，影響患兒的運(yùn)動(dòng)功能，甚至可以導(dǎo)致終身殘疾。而針對(duì)這一問題主要的治療手段是手術(shù)治療、物理治療、注射肉毒素或是穿戴矯形器，但其制作較為復(fù)雜，成本較高。

目前，運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布作為一種新興的治療技術(shù)，不僅廣泛應(yīng)用在骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等方面，而且其治療領(lǐng)域也逐漸擴(kuò)大。運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布作為一種非侵入性治療技術(shù)手段，將自身所帶有的彈性膠布貼于體表夠達(dá)到保護(hù)肌肉骨骼系統(tǒng)、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的目的［4］。 UNGER 等［5-6］研究發(fā)現(xiàn)采用貼布技術(shù)可以改善小兒腦癱的運(yùn)動(dòng)功能；還有研究證實(shí)在傳統(tǒng)推拿的基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布，改善患兒足踝部的高肌張力及本體感覺，能在一定程度上糾正異常的姿勢(shì)［4］。如今運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布對(duì)治療腦癱患兒足外翻的相關(guān)報(bào)道甚少，因此我們選擇采用運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦癱患兒足外翻的療效進(jìn)行臨床觀察，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第一部分》制定的腦癱標(biāo)準(zhǔn)：① 中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在；② 運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常；③ 反射發(fā)育異常；④ 肌張力及肌力異常；⑤MRI輔助診斷［1］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患兒年齡2～6歲；②患兒?jiǎn)巫慊螂p足伴有足外翻；③ 患兒生命體征平穩(wěn)；④ 患兒能夠有扶站或行走能力；⑤無嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，患兒能夠配合治療并取得監(jiān)護(hù)人的同意［3－4，7］。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦性癱瘓引起的足外翻畸形；②患有嚴(yán)重遺傳代謝疾病；③患有嚴(yán)重的小兒疾病或嚴(yán)重智力障礙和視聽障礙；④患有嚴(yán)重皮膚性疾病或皮膚破損者；⑤ 對(duì)運(yùn)動(dòng)貼布有過敏者［2，7－8］。

1.2 一般資料

經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批復(fù)并同意開展本項(xiàng)研究，于2018年1月—2019年4月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心治療的腦癱患兒，選定符合條件的60例2～6歲患兒參與此次研究，患兒家屬均簽署知情同意書。將60例患兒按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與治療組，每組30例。對(duì)照組中男 10例，女 20例；年齡（3.65±0.26）歲。治療組中男12例，女18例；年齡（3.82±0.25）歲。2組患兒年齡采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組性別比較采用 χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

根據(jù)2組患兒的不同情況分別制定個(gè)體化的康復(fù)治療計(jì)劃。

2.1.1 常規(guī)治療

2.1.1.1 運(yùn)動(dòng)療法 ①患兒采取仰臥位，將下肢放置于懸吊帶上，并囑咐患兒做抬臀、伸膝、足背伸等動(dòng)作，加強(qiáng)患兒的核心與下肢肌群的力量。每日1次，每次 10 min［7］。 ② 根據(jù) Bobath法和 Vojta法讓患兒進(jìn)行四點(diǎn)跪位、蹲起、單足站立、步行等粗大運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。每日1次，每次10 min。③對(duì)患兒的足外側(cè)肌群使用牽伸、KMI技術(shù)等放松手法，以輕柔緩和的手法，可以小力度的摩擦、按壓和松解外側(cè)緊張的肌群及筋膜等，若出現(xiàn)攣縮的軟組織情況要給予適當(dāng)?shù)臓可欤鸺?jí)加力，力度要由小到大，緩慢施行，切不可以暴力牽伸以免造成損傷。對(duì)于相對(duì)較弱的足內(nèi)側(cè)肌群可進(jìn)行大劑量刺激、力量訓(xùn)練和足的主動(dòng)內(nèi)翻及背伸動(dòng)作，激活足內(nèi)側(cè)肌群的興奮性，使其提高肌肉張力和肌力，維持下肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，來抑制足外翻［4，9］。 每日 1 次，每次 10 min。

2.1.1.2 針灸 ①頭穴叢刺：采用0.25 mm×25 mm毫針在頂區(qū)、頂前區(qū)及額區(qū)橫刺，進(jìn)針深度約23 mm。進(jìn)針后每分鐘捻轉(zhuǎn)10次，每根針捻轉(zhuǎn)1 min，長(zhǎng)留針6 h，每日 1次［10］。 ② 體針：采用 0.25 mm×30 mm毫針，直刺照海、太溪、昆侖、商丘等穴，每針均要求得氣，每日 1 次，每次留針 30～60 min［11］。

2.1.1.3 推拿 選取足少陰腎經(jīng)的復(fù)溜、照海、三陰交等要穴，按揉時(shí)以酸、麻、脹為適宜，同時(shí)被動(dòng)做踝關(guān)節(jié)背伸，足內(nèi)翻動(dòng)作［11］。 每次 30 min，每日 1次。

以上所有訓(xùn)練每周6次，共進(jìn)行12周。

2.1.2 貼扎治療 采用KT牌貼布進(jìn)行貼扎治療，根據(jù)患病足大小裁剪貼布。方法：患兒采取仰臥位，充分暴露患病的下肢，髖關(guān)節(jié)中立位，膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)背屈，采用I形貼，A條將錨點(diǎn)固定于第一跖趾關(guān)節(jié)處貼于足內(nèi)側(cè)至足外踝下方，呈U形包繞，兩端無拉力，中間給予30%～40%拉力。B條采用I形貼布，固定在足內(nèi)側(cè)楔骨沿脛前肌走向止于脛骨外側(cè)髁，兩端無拉力，中間給予30%～40%拉力。貼扎24 h后取下，間隔24 h再貼，療程12周，若有任何過敏癥狀，立即取下。見圖1和圖2。

圖1 貼扎治療正面圖Figure 1 Front view of kinesiology taping

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 足印圖三線法 首先讓患兒赤足踩在浸有印油的印臺(tái)上，然后讓其站在事先準(zhǔn)備好的白紙上，留下其靜態(tài)足印圖［12］。根據(jù)采集到的患兒足印圖，找到足印內(nèi)緣最突出的部位并在此部位畫一切線作為第1線；將足跟后緣中點(diǎn)和第3趾中心點(diǎn)兩點(diǎn)相連作為第2線，第1線和第2線之間夾角的角分線為第3線；若足內(nèi)緣落在第2、3線之間者為輕度足外翻；若落在第3、1線之間者為中度足外翻；越過第 1線者為重度足外翻［11］。

圖2 貼扎治療側(cè)面圖Figure 2 Side view of kinesiology taping

2.2.2 立姿跟骨休息位（relaxed calcaneal stance position，RCSP）測(cè)量 患兒取站立位，站立于治療床上，治療師在兒童內(nèi)踝做一水平線與跟腱中線交叉，并標(biāo)記上下A點(diǎn)和B點(diǎn)2個(gè)點(diǎn)；在小腿下1／3處再做一條水平線與跟腱中線交叉處標(biāo)記一點(diǎn)，設(shè)為C點(diǎn)；將C點(diǎn)與A點(diǎn)連成一條直線，而B點(diǎn)與跟骨中點(diǎn)D連成一條直線，兩條連線交叉所形成的角度即RCSP角度，用量角器在每次治療前后進(jìn)行測(cè)量并做好記錄［13-14］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，2組組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 2組治療前后足印圖三線法比較

治療前2組患兒足外翻程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組療效較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組前后比較足印圖三線法治療Table 1 Comparison of foot print and three-wire method before and after treatment between two groups

3.2 2組治療前后RCSP比較

見表2。

表2 2組治療前后RCSP比較（±s）Table 2 Comparison of RCSP before and after treatment between two groups （±s） °

表2 2組治療前后RCSP比較（±s）Table 2 Comparison of RCSP before and after treatment between two groups （±s） °

注：1）本組治療前后比較；2）2 組治療前比較；3）2 組治療后比較。Note:1)Comparison before and after treatment in each group;2)Comparison between two groups before treatment;3)Comparison between two groups after treatment.

組別對(duì)照組治療組t值P值n t值P值3 0 3 0治療前-7.6 6±0.9 6-7.5 1±0.1 0-0.8 6 0 2）0.3 9 7 2）治療后-5.4 8±1.0 4-4.8 3±0.3 2-3.2 9 4 3）0.0 0 2 3）-1 8.2 8 8 1）-4 3.2 9 8 1）＜0.0 0 1 1）＜0.0 0 1 1）

4 討 論

足外翻是指足部的外側(cè)緣升高、內(nèi)側(cè)緣降低、足底朝外的一種異常狀態(tài)［2］。在臨床中發(fā)現(xiàn)腦癱伴有足外翻的患兒在站立、行走的過程中其重心始終落在足內(nèi)側(cè)緣，長(zhǎng)期受力不當(dāng)將導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷、舟骨突出，以及足部運(yùn)動(dòng)功能受限等問題［15］。有些腦癱患兒早期的足外翻的情況較輕但經(jīng)常被家長(zhǎng)忽視導(dǎo)致錯(cuò)過最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)，造成外翻加重，最終形成扁平足、脊柱側(cè)彎等嚴(yán)重后果，影響患兒的運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活活動(dòng)。因此早期的康復(fù)治療可以及時(shí)改善患兒的足外翻程度，降低畸形發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1973年KENSO KASE博士創(chuàng)用了運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布，源于運(yùn)動(dòng)機(jī)能學(xué)因此而命名［16］。它簡(jiǎn)單、方便攜帶、易操作，治療效果顯著，因而被越來越多的治療師及患者所認(rèn)可。陽蕓等［17］研究表明，運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布不僅適用于成年腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練，還適用于小兒腦癱的康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)中［18］。其作用原理是其具有改善肌肉收縮的能力和調(diào)節(jié)肌肉張力，調(diào)整治療部位的肌筋膜［19］，刺激本體感覺的輸入，固定受損關(guān)節(jié)等功能，從而幫助降低肌肉痙攣程度，促進(jìn)肌肉恢復(fù)和關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)［20-22］。根據(jù)解剖學(xué)、患兒肢體擺位及其性格特點(diǎn)等因素，選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布使用方法，使治療效果達(dá)到最大理想化［18］。因此我們?cè)谶M(jìn)行針對(duì)性貼扎過程中，A條將錨點(diǎn)固定于第一跖趾關(guān)節(jié)處貼于足內(nèi)側(cè)至足外踝下方，呈U形包繞，兩端無拉力；將B條采用I形貼布，固定在足內(nèi)側(cè)楔骨沿脛前肌走向止于脛骨外側(cè)髁，兩端無拉力。首先，兩條貼布共同作用能夠調(diào)整肌肉狀態(tài)，激活趾長(zhǎng)屈肌、脛骨前肌、脛骨后肌等足內(nèi)翻肌群收縮，同時(shí)可以降低肌腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌與第三腓骨肌等的足外翻肌群張力，使足部?jī)?nèi)外側(cè)的張力能夠達(dá)到平衡［21］。其次，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布能在治療部位的皮膚表面產(chǎn)生一定的張力與切力，改善筋膜狀態(tài)，幫助穩(wěn)定支撐關(guān)節(jié)，從而加快治療部位關(guān)節(jié)的固定，矯正畸形關(guān)節(jié)［23］。兩條貼布共同作用使原本突出的舟骨重新調(diào)整到正確的位置，拉高原本塌陷的足弓并維持足弓形狀，不斷提高足內(nèi)側(cè)縱弓的穩(wěn)定性，同時(shí)防止足內(nèi)側(cè)肌群過度牽伸，達(dá)到降低肌肉疲勞的效果。最后，對(duì)于足外翻患兒來說因運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布材料的特殊，長(zhǎng)時(shí)間貼扎在踝關(guān)節(jié)周圍，會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍的皮膚及足底部形成觸覺感覺輸入，并會(huì)持續(xù)給予其周圍的軟組織誘發(fā)動(dòng)作的信號(hào)［24］，形成足部正確模式的輸入，無論是站立還是行走，都會(huì)不斷給予患兒對(duì)地面的正確感覺輸入［5］，加強(qiáng)患兒足部的運(yùn)動(dòng)控制能力，調(diào)整下肢的生物力線，促進(jìn)足外翻的恢復(fù)，改善異常步態(tài)，降低足外翻對(duì)患兒生活、學(xué)習(xí)等方面所產(chǎn)生影響。

本研究采用肌內(nèi)效布貼結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)腦癱患兒足外翻的情況進(jìn)行分析。使用RCSP測(cè)量和足印圖法觀察，經(jīng)過3個(gè)月的康復(fù)治療，2組均對(duì)足外翻的情況有所改善，但治療組足外翻角度改善更顯著，進(jìn)一步證實(shí)了通過運(yùn)動(dòng)貼布結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可以有效改善腦癱患兒足外翻狀況。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布操作方便，實(shí)用性更高，更能減輕腦癱足外翻患兒的痛苦，提高治愈率，還能及時(shí)矯正患兒的異常步態(tài)，可以在臨床中推廣。