膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療體會(huì)

葉劍鵬

[摘要] 目的 探討膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析2014年3月—2018年3月就診漳州正興醫(yī)院肝膽胰外科行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的135例膽總管結(jié)石患者，收集并統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)臨床資料。結(jié)果 所有患者中103例合并膽囊結(jié)石，10例患者合并有肝段或肝葉萎縮，其中左外葉8例（8%），肝右后葉1例（1%），左內(nèi)葉1例（1%），術(shù)中橫結(jié)腸破裂1例，術(shù)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻3例，膽漏2例，出血2例，感染1例，均無(wú)圍手術(shù)期死亡。 結(jié)論 膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查術(shù)是安全可行，聯(lián)合膽總管一期縫合在有腔鏡經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)醫(yī)院值得逐步開(kāi)展。

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管探查術(shù);一期縫合;倒刺線

[中圖分類號(hào)] R657.4+2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（c）-0060-03

Treatment of Common Bile Duct Stones with Laparoscopic Common Bile Duct Exploration

YE Jian-peng

Department of General Surgery， Zhangzhou Zhengxing Hospital， Zhangzhou， Fujian Province， 363000 China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones. Methods A retrospective analysis of 135 patients with common bile duct stones who underwent laparoscopic common bile duct exploration in the Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery of Zhangzhou Zhengxing Hospital from March 2014 to March 2018 was collected and statistically analyzed. Results Among all the patients， 103 cases had gallbladder stones， and 10 cases had hepatic segment or hepatic lobe atrophy， 8 of which were left outer lobe （8%）， 1 of right hepatic lobe （1%）， and 1 of left inner lobe （ 1%）， 1 case had transverse rupture of the colon， 3 cases had paralytic intestinal obstruction， 2 cases had bile leakage， 2 cases had bleeding， and 1 case had infection. No perioperative death occurred. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones is safe and feasible. The combined primary bile duct suture in a basic hospital with laparoscopic experience is worth gradually developing.

[Key words] Common bile duct stones; Laparoscopic common bile duct exploration; Primary suture; Barbed line

膽囊結(jié)石在普通人群中的發(fā)病率約為10%，其中10%～30%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[1-2]，而開(kāi)腹膽總管探查術(shù)是治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE）也在逐步開(kāi)展，因此為進(jìn)一步評(píng)估LCBDE的安全性及臨床價(jià)值，該文收集該院肝膽胰外科2014年3月—2018年3月間采用LCBDE治療膽總管結(jié)石患者資料，統(tǒng)計(jì)并分析術(shù)前、書中及術(shù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析該組135例患者資料，女76例，男59例;男女比例為1：1.288，年齡29～88歲，平均59.98歲。入院原因及臨床表現(xiàn)主要有體檢發(fā)現(xiàn)、單純腹痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎、膽石性胰腺炎，其中兩例急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）。其中33例有膽道手術(shù)史1～3次，9例有開(kāi)腹膽囊切除術(shù)史（1例術(shù)中探查膽囊未切除），4例有腹腔鏡膽囊切除術(shù)史（1例術(shù)后行ERCP2次，1例術(shù)后行ERCP+EST1次），10例有開(kāi)腹膽囊切除+膽總管切開(kāi)探查+T管引流術(shù)史（1例術(shù)后行ERCP+EST1次），5例開(kāi)腹肝部分切除+膽囊切除+膽總管切開(kāi)探查+T管引流術(shù)史（肝左外葉切除4例，肝左外葉+VII段部分切除1例），1例肝左外葉切除+膽囊切除+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后，1例行ERCP+EST1次，1例行ERCP1次，1例PTCD引流術(shù)后（外院），其中2例合并慢乙肝、肝硬化、食管胃底靜脈曲張，且所選病例均能通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 ?結(jié)石情況

103例合并膽囊結(jié)石，10例患者合并有肝段或肝葉萎縮，其中左外葉8例（80‰），肝右后葉1例（10‰），左內(nèi)葉1例（10‰），此10例患者均合并不同程度的肝膽管狹窄，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，合并不同程度肝萎縮。

1.3 ?手術(shù)方法

所有患者均選擇腹腔鏡聯(lián)合電子膽道鏡取石術(shù)，根據(jù)結(jié)石部位，肝內(nèi)結(jié)石分布及合并肝段萎縮，行聯(lián)合肝段切除。75例行LC+LCBDE+T管引流術(shù)，占55.5‰，24例行LCBDE+T管引流術(shù)，占17.8‰，3例行LCBDE（一期縫合），占2‰，23例行LC+LCBDE（一期縫合），占17‰，一期縫合采用倒刺線20例。4例行肝左外葉+LC+LCBDE+T管引流術(shù)，占3‰，4例行肝左外葉+LCBDE+T管引流術(shù)，占3‰，1例行肝右后葉+LC+LCBDE+T管引流術(shù)，占0.7‰，1例行肝左內(nèi)葉+LCBDE+T管引流術(shù)，占0.7‰。2例取石困難，輔助小切口取石，1例膽囊壞疽穿孔粘連嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，1例3次手術(shù)后術(shù)中粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其余所有患者均順利完成手術(shù)。常規(guī)肝下及肝斷面放置引流。

2 ?結(jié)果

2.1 ?并發(fā)癥

術(shù)中分離橫結(jié)腸破裂1例，腔鏡下修補(bǔ)，術(shù)后無(wú)腸漏。麻痹性性腸梗阻3例，均為老年患者，保守治愈。膽漏2例，1例有T管引流，保守治療1周膽漏自愈，1例膽總管一期縫合出現(xiàn)膽漏，術(shù)后第2天，腔鏡急診行膽總管T管引流，2周后膽漏自愈。2例膽道出血及肝下引流管較長(zhǎng)時(shí)間出血，均為合并慢乙肝、肝硬化、食管胃底靜脈曲張，給予輸血漿、止血藥等治愈。肝斷面及膈下感染1例。無(wú)嚴(yán)重腹腔感染，無(wú)肝功能衰竭。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。

2.2 ?隨訪

該組隨訪6個(gè)月～4年103例，隨訪率（76‰）。有T管引流術(shù)后2～4周行T管造影，無(wú)結(jié)石殘留術(shù)后4周拔管。2例出院期間T管自行脫落。該組術(shù)后由于膽汁引流有細(xì)小結(jié)石和或膽汁有絮狀物行膽道鏡沖洗檢查77例，2次5例，1次72例，2例膽道鏡檢查出血均為合并慢乙肝、肝硬化、食管胃底靜脈曲張。術(shù)后常規(guī)口服膽石利通、熊去氧膽酸鈉6個(gè)月。3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期復(fù)查彩超，97例（70‰）患者術(shù)后無(wú)急性腹痛、高熱、黃疸，術(shù)后定期復(fù)查，膽總管及一級(jí)膽管無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，僅少數(shù)患者有輕度膽管炎癥狀，該文將其視為療效優(yōu)良。2例術(shù)后膽總管小結(jié)石行ERCP取石。余32例術(shù)后失訪。

3 ?討論

膽總管結(jié)石是較為常見(jiàn)的是繼發(fā)性結(jié)石，繼發(fā)性膽總管結(jié)石常易引起急性胰腺炎、急性膽管炎，甚至是AOSC，因此需要解除膽道梗阻，通暢引流[1]。

3.1 ?LCBDE與ERCP和（或）EST的比較

LC聯(lián)合LCBDE對(duì)于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可以通過(guò)1次手術(shù)麻醉操作同時(shí)處理膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，還避免了切開(kāi)Oddi括約肌。有研究結(jié)果表明：LC聯(lián)合LCBDE與ERCP和（或）EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石取盡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均安全有效，但LC聯(lián)合LCBDE由于少1個(gè)步驟，其住院時(shí)間更短、費(fèi)用更低。由該文結(jié)果可知，所有患者中103例合并膽囊結(jié)石，10例患者合并有肝段或肝葉萎縮，術(shù)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻3例，膽漏2例，出血2例，感染1例，均無(wú)圍手術(shù)期死亡。這與李學(xué)元[8]學(xué)者在相關(guān)研究中提到，選取的患者中，100例合并膽囊結(jié)石，13例合并肝段或肝葉萎縮，術(shù)后出現(xiàn)6例麻痹性腸梗阻，3例膽漏，1例出血，2例感染，與該文所得結(jié)果相近。

LCBDE不受十二指腸乳頭變異和胃腸重建手術(shù)等干擾因素的影響，對(duì)于結(jié)石數(shù)量較多、巨大、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石等復(fù)雜性膽道結(jié)石患者，LCBDE比ERCP和（或）EST更有效，結(jié)石清除率更高。此外，ERCP和（或）EST治療膽管結(jié)石失敗時(shí)，LCBDE還能作為有效的替代方法[2]。LCBDE的技術(shù)難點(diǎn)在腹腔鏡下縫合技術(shù)和膽道鏡操作技術(shù)。所以，熟練掌握腹腔鏡下膽管縫合技術(shù)和膽道鏡取石操作，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后膽汁漏發(fā)生，降低結(jié)石殘留率[3]。

3.2 ?T管引流術(shù)或一期縫合術(shù)

3.2.1 ?LCBDE+T管引流術(shù) ?既往膽總管探查術(shù)后常規(guī)留置T管引流膽汁。留置T管引流的優(yōu)點(diǎn)為降低膽道系統(tǒng)的壓力，減輕Oddi括約肌水腫和痙攣，避免發(fā)生術(shù)后膽汁漏及膽總管狹窄等并發(fā)癥。此外，留置T管還可通過(guò)術(shù)后T管造影檢查觀察是否有結(jié)石殘留，T管竇道形成后若有結(jié)石殘留可行經(jīng)皮膽道鏡檢查和取石。因此，當(dāng)有結(jié)石殘留、膽道炎癥水腫嚴(yán)重、膽總管下端不通暢以及懷疑有膽管狹窄風(fēng)險(xiǎn)等情況時(shí)，應(yīng)留置T管引流。缺點(diǎn)在于長(zhǎng)時(shí)間留置T管會(huì)引起膽汁丟失導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、膽道逆行性感染、T管脫落等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。

3.2.2 ?LCBDE+膽總管一期縫合術(shù) ?LCBDE后膽總管一期縫合術(shù)不僅突破LTCBDE 適應(yīng)證較窄的限制，又避免因留置T管導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)機(jī)體功能影響小，更加符合微創(chuàng)理念[4]。

但膽總管一期縫合術(shù)依然無(wú)法避免術(shù)后結(jié)石殘留、膽汁漏以及遠(yuǎn)期術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須嚴(yán)格掌握好其手術(shù)適應(yīng)證，其適應(yīng)證概括為：①術(shù)前影像學(xué)檢查未見(jiàn)膽管狹窄。②術(shù)中明確肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石殘留。③術(shù)中膽道鏡探查膽管炎癥不嚴(yán)重，Oddi括約肌開(kāi)口無(wú)狹窄。④膽總管直徑>1 cm。⑤無(wú)胰腺炎、胰頭水腫。滿足以上條件，可以考慮行膽總管一期縫合術(shù)[5-7]。

3.3 ?倒刺縫線在膽總管縫合中的應(yīng)用

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，簡(jiǎn)化腹腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線的同時(shí)并提高縫合可靠性，已成為目前腹腔鏡發(fā)展的焦點(diǎn)之一。倒刺縫線是一種具有與縫合方向相反倒刺的單向或雙向縫線。近年來(lái)隨著材料科學(xué)的不斷進(jìn)步，倒刺縫線在縫線設(shè)計(jì)上取得了重大進(jìn)展，臨床中將倒刺縫線嘗試應(yīng)用于LCBDE的膽總管縫合中[8]。

4 ?結(jié)語(yǔ)

對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，LCBDE是一種創(chuàng)傷小、安全、有效的手術(shù)方式。LCBDE后一期縫合膽總管，與ERCP和（或）EST以及留置T管引流比較，對(duì)機(jī)體生理功能影響更小，同時(shí)并不增加手術(shù)并發(fā)癥，是一種更為理想的方案。倒刺縫線的應(yīng)用簡(jiǎn)化了腹腔鏡膽總管縫合。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的LCBDE 以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短和住院費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。但在臨床工作中應(yīng)該堅(jiān)持個(gè)體化的治療策略，充分考慮疾病具體特點(diǎn)，并結(jié)合醫(yī)院設(shè)備條件、自身經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平基礎(chǔ)上合理選擇治療方案。

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（收稿日期：2020-01-04）