無(wú)創(chuàng)輔助通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用進(jìn)展

李柳青　黃翰武　張敏　石豐浪

[摘要] 在新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）的治療中，有創(chuàng)輔助通氣的不良后果，使得對(duì)無(wú)創(chuàng)輔助通氣（non-invasive ventilation，NIV）模式的研究更加深入。NIV能顯著改善早產(chǎn)兒RDS死亡率和減少使用有創(chuàng)輔助通氣的不良后果。在不同的NIV模式中，經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）較經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）有顯著的優(yōu)勢(shì)。與NCPAP相比，加熱加濕高流量鼻導(dǎo)管（heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC）同樣具有優(yōu)勢(shì)。此外，RDS應(yīng)用插管后給予表面活性物質(zhì)后拔管，續(xù)貫予NIV，能有更高的搶救成功率。故該文對(duì)目前NIV的各種模式進(jìn)行綜述分析。

[關(guān)鍵詞] 新生兒;呼吸窘迫綜合征;無(wú)創(chuàng)通氣;經(jīng)鼻間歇正壓通氣;持續(xù)氣道正壓通氣

[中圖分類號(hào)] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（c）-0193-04

Application Progress of Non-invasive Assisted Ventilation in the Treatment of Neonatal Respiratory Distress Syndrome

LI Liu-qing， HUANG Han-wu， ZHANG Min， SHI Feng-lang

Department of Pediatrics， People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning，Guangxi，530021 China

[Abstract] In the treatment of neonatal respiratory distress syndrome （RDS）， the adverse consequences of invasive assisted ventilation have made the research on non-invasive ventilation （NIV） mode more in-depth. NIV can significantly improve RDS mortality and reduce the adverse consequences of using invasive assisted ventilation in preterm infants. In different NIV modes， nasal intermittent positive pressure ventilation （NIPPV） has significant advantages over nasal continuous positive airway pressure （NCPAP）. Compared with NCPAP， heated humidified high-flow nasal cannula （HHHFNC） also has advantages. In addition， after RDS application， after intubation， the surfactant was given after extubation， and NIV was continuously applied， which could have a higher rescue success rate. Therefore， this article reviews and analyzes the current NIV models.

[Key words] Neonate;Respiratory distress syndrome;Noninvasive ventilation;Intermittent positive nasal pressure ventilation;Continuous positive airway pressure

有創(chuàng)輔助通氣有利于早產(chǎn)兒的存活，但其在治療新生兒呼吸窘迫綜合征可能導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)病率增加，近幾年來(lái)，NIV模式在新生兒RDS治療中的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到關(guān)注。NIV模式具有無(wú)創(chuàng)性，是新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的首選通氣療法，備受臨床青睞。但臨床鮮有報(bào)道其通氣模式、各通氣模式的對(duì)比效果，且未普及新型通氣模式的優(yōu)勢(shì)和作用。因此，臨床對(duì)于NIV治療新生兒疾病的可行性還有待商議，普遍認(rèn)為其研究?jī)r(jià)值顯著，實(shí)用價(jià)值需接受臨床實(shí)踐考驗(yàn)。該文將對(duì)目前NIV的各種模式及其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述分析。

1 ?常用無(wú)創(chuàng)輔助通氣模式

1.1 ?經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）

NCPAP是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中應(yīng)用最廣泛的無(wú)創(chuàng)通氣模式[1]。其作用是保持氣道通暢并維持功能殘氣量。

1.2 ?經(jīng)鼻腔間歇正壓通氣（NIPPV）

NIPPV的應(yīng)用結(jié)合了NCPAP和基線以上的吸氣末正壓支持。周期性呼吸增加潮氣量，使二氧化碳排出增加，同時(shí)在呼吸暫停期間可維持肺泡的持續(xù)通氣，增加FRC[2]。在RDS中早期聯(lián)合使用表面活性劑可提高NIPPV的療效。

1.3 ?經(jīng)鼻雙水平CPAP（N-BiPAP）

BiPAP的機(jī)制與NIPPV相似。它在預(yù)設(shè)的時(shí)間間隔內(nèi)交替提供高水平和低水平的氣道正壓，與嬰兒的呼吸模式不同步[3]。BiPAP傳遞的壓力低于NIPPV，同時(shí)在設(shè)置時(shí)，其氣道正壓水平的高低值相差不應(yīng)超過(guò)3～4 cmH2O。此外，使用BiPAP時(shí)，在參數(shù)的設(shè)置上，Ti應(yīng)更長(zhǎng)，呼吸頻率更低[4]。

1.4 ?經(jīng)鼻高流量通氣（HFNC）

NICU中NIV系列的最新通氣模式是HHHFNC，它通過(guò)HFNC系統(tǒng)來(lái)輸送加熱和加濕的氣體。HFNC系統(tǒng)由比鼻孔內(nèi)徑更小尺寸雙鼻塞組成，氧氣或氧氣和空氣的混合物通過(guò)該鼻塞以>1 L/min的流速輸送。HFNC的作用機(jī)制目前認(rèn)為主要有：①降低氣道阻力和減少呼吸功。②通過(guò)沖刷上呼吸道鼻咽通氣死腔區(qū)提高氣體交換效率[5]。③給肺部提供正壓的肺復(fù)張壓力。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，約三分之二的NICU中，HHHFNC的使用日益增多，主要原因是其易于應(yīng)用和維護(hù)，不需要對(duì)鼻腔進(jìn)行密封也減少了嬰兒的痛苦，但這種NIV模式的主要缺點(diǎn)是無(wú)法監(jiān)測(cè)其所提供的壓力。

2 ?無(wú)創(chuàng)輔助通氣模式對(duì)比

2.1 ?NCPAP與NIPPV

Paula Cowan等的系統(tǒng)分析[6]，為571名呼吸窘迫早產(chǎn)兒進(jìn)行呼吸支持，NIPPV在預(yù)防呼吸衰竭和減少插管需要方面比NCPAP更有效。早產(chǎn)兒早期使用NIPPV代替NCPAP，在72 h和7 d時(shí)對(duì)機(jī)械通氣的需求較低。相關(guān)學(xué)者[6]還發(fā)現(xiàn)NIPPV可以降低插管率及BPD發(fā)生率，拔管成功率有所提高。另一項(xiàng)RCT比較了在INSURE技術(shù)后使用NIPPV和NCPAP治療，胎齡<34周、患有呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒在兩種NIV治療的療效和并發(fā)癥方面的差異：NIPPV組再次插管率明顯降低，住院時(shí)間縮短，BPD發(fā)生率降低 。

2.2 ?NCPAP與HFNC

一項(xiàng)關(guān)于早產(chǎn)兒的大數(shù)據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是作為初始呼吸支持還是拔管后支持，HFNC與NCPAP相比，在療效和安全性方面沒(méi)有差異[8]。因此，作者認(rèn)為HFNC與NCPAP相比并無(wú)優(yōu)劣，但NCPAP組鼻外傷發(fā)生率明顯高于HFNC對(duì)照組。此外，無(wú)論高流量治療是作為早產(chǎn)兒初始的還是拔管后的呼吸支持方式，在其失敗的情況下，應(yīng)提供搶救性NCPAP，以避免插管。同時(shí)，RDS早產(chǎn)兒隨機(jī)接受HFNC或NCPAP作為INSURE技術(shù)后支持模式，觀察到HFNC組與NCPAP組相比再插管率增加，然而，作者強(qiáng)調(diào)采用更高的流量>4 L/min可以解決這個(gè)問(wèn)題[9]。

2.3 ?NIPPV與BiPAP

在比較SNIPPV和BiPAP時(shí)，研究結(jié)論顯示兩種NIV策略對(duì)VLBW新生兒早期RDS的治療均有價(jià)值[12]。

3 ?是否同步

據(jù)報(bào)道使用同步NIMV可減少呼吸做功[11]。SNIPPV的優(yōu)勢(shì)亦包括了能改善胸腹同步性、減少插管需求和減少低血氧、心動(dòng)過(guò)緩、中樞性呼吸暫停、BPD和氣漏綜合征發(fā)生率[12]。對(duì)78例胎齡<32周的早產(chǎn)兒應(yīng)用SNIPPV作為拔管后或NCPAP失敗后的呼吸支持方式，表明約70%以上的呼吸衰竭早產(chǎn)兒的插管需求減少。SNIPPV由于減少了對(duì)機(jī)械通氣的需求，減少了表面活性劑的額外使用量，顯示出作為INSURE技術(shù)后一種良好的呼吸支持方式的潛力，它被認(rèn)為能增強(qiáng)肺表面活性物質(zhì)的分布[13]。

4 ?產(chǎn)房及新生兒監(jiān)護(hù)室無(wú)創(chuàng)通氣

目前在產(chǎn)房或生命最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)用于穩(wěn)定生命體征的唯一NIV模式是NCPAP，單獨(dú)使用或與INSURE技術(shù)聯(lián)合使用[14]。一項(xiàng)試驗(yàn)比較了極早產(chǎn)嬰兒從產(chǎn)房開(kāi)始的早期CPAP治療與早期表面活性劑和機(jī)械通氣治療比較，雖然在死亡率和BPD發(fā)生率上沒(méi)有顯著差異，但CPAP組可減低插管率、產(chǎn)后皮質(zhì)類固醇應(yīng)用和減少通氣時(shí)間[15]。研究還發(fā)現(xiàn)，在有RDS風(fēng)險(xiǎn)或有RDS的嬰兒中，早期使用表面活性劑和NCPAP治療后，BPD的發(fā)生率降低，插管的需要減少，氣漏綜合征的發(fā)生率降低[16]。盡管早期在產(chǎn)房使用NCPAP，可降低BPD的風(fēng)險(xiǎn)，但NCPAP的失敗率仍然很高，據(jù)報(bào)道，VLBW嬰兒中有50%的失敗率[17]。早產(chǎn)兒NCPAP失敗的原因常為RDS，表面活性劑的使用時(shí)間是預(yù)防BPD的關(guān)鍵因素，因?yàn)槌錾? h內(nèi)給藥（即晚期搶救性表面活性劑治療）顯示能降低BPD的發(fā)生率[18]。

5 ?新的NIV模式

經(jīng)鼻高頻振蕩通氣（NHFOV）在不與嬰兒呼吸同步的情況下，向氣道提供振蕩的壓力波形，有助于增強(qiáng)二氧化碳的清除和肺泡的復(fù)張[19]。一項(xiàng)納入足月新生兒模型的研究表明，與NCPAP和NIPPV相比，NHFOV在清除二氧化碳方面具有優(yōu)勢(shì)，其效果是NIPPV的三倍。此外，它能顯著降低二氧化碳水平，降低低氧血癥、呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)的發(fā)生率。NHFOV的常見(jiàn)不良反應(yīng)是由于分泌物增多、分泌物粘稠和腹脹引起的上呼吸道阻塞。最近的一項(xiàng)研究比較了早產(chǎn)兒（28～34周）INSURE技術(shù)后出現(xiàn)中-重度呼吸窘迫時(shí)NHFOV與NCPAP的治療效果，發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用NHFOV時(shí)，插管要求顯著降低[20]。

神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助（NAVA）可以侵入性或非侵入性地提供給自發(fā)呼吸的嬰兒。它是病人控制的，利用膈肌電活動(dòng)（EDI）通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行同步的、壓力控制的呼吸輔助通氣模式。中樞性呼吸暫停，由于缺乏EDI信號(hào)，可觸發(fā)NAVA系統(tǒng)的備用通氣模式[21]。由于這將解決因呼吸暫停發(fā)作而導(dǎo)致的NCPAP失敗的問(wèn)題，NAVA將是一種理想的NCPAP過(guò)渡替代方法。此外，使用NAVA實(shí)現(xiàn)的同步性可以實(shí)現(xiàn)早期拔管。Stefan Schumann等[22]人提出的新生兒NAVA臨床實(shí)踐指南將NIV-NAVA定義為類似于侵入性NAVA，但通氣方式是通過(guò)鼻腔或單鼻咽管或面罩。NIV-NAVA包括一個(gè)氣漏補(bǔ)償系統(tǒng)，適用于高達(dá)95%的氣漏。NAVA和NIV-NAVA的優(yōu)點(diǎn)是相似的，即更好的患者-呼吸機(jī)交互作用和同步性，提高氣體交換效率[23]。

6 ?結(jié)論

為了尋求在RDS管理和BPD預(yù)防中獲得成功的的最佳的NIV呼吸支持方法，還需要進(jìn)一步的研究。NIPPV因其顯著的效益正在迅速取代NCPAP。NAVA、NHFOV和SNIPPV是很有前途的呼吸支持模式，但與更常見(jiàn)的NIV模式相比，它們需要更大的RCT來(lái)驗(yàn)證其在不同嬰兒組中的安全性和有效性。盡管NIV-NAVA的長(zhǎng)期效果仍有待確定，但它可能是近期內(nèi)可能超過(guò)目前常用呼吸支持策略的NIV模式之一。

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（收稿日期：2020-01-04）